Общая терапия

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

При лечении больных следует исходить из основного положения что любое поражение кожи не является только местным патологическим процессом, а всегда в большей или меньшей степени обусловлено общими изменениями в организме, а также в отдельных его органах или системах.

Поэтому при лечении большинства больных нельзя ограничиваться только местной (наружной) терапией пораженных участков кожи, а необходимо назначать также общее лечение. Последнее может быть направлено на устранение или непосредственной причины кожного поражения, или патогенетических и предрасполагающих к заболеванию факторов. Надо иметь в виду, что применяемое при заболеваниях кожи наружное медикаментозное лечение во многих случаях отнюдь не является исключительно местным, так как оно оказывает и общее действие на организм больного.

Для общего лечения кожных больных приходится пользоваться почти всем арсеналом лекарственных средств и методов, применяемых в терапии внутренних болезней. Приводим некоторые средства и методы общей терапии, наиболее широко применяемые при различных кожных болезнях.

Средства воздействия на нервную систему. Широко используются различные седативные средства, препараты брома (бромид натрия, бромкамфора), валерианы и т. д., а также нейроплегические средства, так называемые транквилизаторы (аминазин, триоксазин, мепротан и др.). Показанием к их назначению является состояние повышенной возбудимости, чаще у больных, страдающих выраженными субъективными расстройствами, зудом.

При тех же показаниях в отдельных случаях полезна терапия сном, она проводится методом нормализации и удлинения физиологического сна и состоит в назначении снотворных средств и в условнорефлекторном воздействии путем создания соответствующей обстановки (полная тишина, мигающий синий цвет и т.д.). Рекомендуется гипнотический сон, а также электросон.

Широко применяются соли кальция (хлорид, глюконат, лактат и др.), оказывающие влияние на вегетативную (симпатическую) нервную систему. Одна из особенностей препаратов кальция —действие их, нормализующее проницаемость, «уплотняющее» стенки кровеносных и лимфатических капилляров. Поэтому они показаны в качестве средств симптоматической терапии при лечении различных островоспалительных заболеваний кожи.

Препараты кальция применяются per os и в виде внутривенных инъекций (10% водный раствор хлорида кальция или глюконата). При внутривенном введении эти препараты оказывают рефлекторное стимулирующее действие на центральную нервную систему. Это действие, по-видимому, в результате раздражения ангиорецепторов и выражается, в частности, в нормализующем влиянии на измененную реактивность организма. Поэтому препараты кальция показаны при различных аллергических заболеваниях кожи (неспецифическая десенсибилирующая терапия).

По тем же показаниям применяются в форме внутривенных инъекций 30% водный раствор тиосульфата натрия, оказывающий также антитоксическое действие.

Антигистаминные средства. В патогенезе некоторых кожных заболеваний, преимущественно аллергических, играют большую роль гистамины и вещества гистаминоподобного действия. Основными проявлениями гистаминной реакции являются эритема и отек, обусловленные расширением сосудов и повышением их проницаемости, а также появление резкого зуда. Эти симптомы снимаются антигистаминными препаратами, к которым относятся димедрол, назначаемый 2—3 раза в день по 0,025— 0,05 г в таблетках или по 1 мл 1% раствора внутримышечно; дипразин (пипольфен) —по 0,025 г в таблетках (после еды) или по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин — по 0,025 г в таблетках (во время еды) или по 1 мл 2% раствора внутримышечно; диазолин —по 0,05—0,1 г в драже (после еды). При наружном применении димедрол оказывает анестезирующее действие, поэтому его назначают в качестве местного противозудного средства.

При ряде аллергических заболеваний, сопровождающихся снижением гистаминопексии, т. е. способности сыворотки крови связывать гистамин, эффективен гистаглобулин (гистаглобин). Его вводят подкожно по 1—3 мл с интервалом в 3—4 дня, на курс 4—10 инъекций.

Стимулирующая терапия. Сущность ее заключается в повышении физиологических функций органов и систем, активировании защитных механизмов организма (повышение титра иммунных тел, фагоцитарного индекса). Из разнообразных методов неспецифической стимуляции широкое применение имеет аутогемотерапия Кровь, взятую стерильным шприцом из локтевой вены больного, вводят в толщу ягодичных мышц. Инъекции повторяют с промежутками в 1—2 дня в дозах от 3—5 до 10—15 мл. В отдельных случаях применяются гемотрансфузии (по 100-250 мл.).

К методам стимулирующей терапии относится и лихорадочная (пирогенная) терапия, осуществляемая путем введения пирогенных веществ, в частности пирогенала или продигиозана (микробные липополисахариды). Пирогенал вводят внутримышечно с постепенным повышением дозы от 25 до 1000 МПД через 2-3 дня.

Методом неспецифической стимуляции является лечение биогенными стимуляторами (инъекции экстракта алоэ, экстракта плаценты), а также гамма-глобулином.

Витамины играют значительную роль в терапии больных. Они абсолютно показаны при тех кожных поражениях, которые развиваются в результате недостатка в организме соответствующих витаминов (авитаминозы и гиповитаминозы). Многие из них в силу присущих им фармакологических свойств с успехом применяются и при нормальном балансе витаминов.

Терапевтическое значение витамина С (аскорбиновая кислота) заключается в его способности повышать сопротивляемость организма инфекциям, регулировать окислительно-восстановительные процессы, оказывать детоксицирующее и десенсибилизирующее действие. Кроме, того, витамин С улучшает функцию кроветворения, повышает свертываемость крови, влияет на состояние межуточного вещества соединительной ткани, а также задерживает образование кожного пигмента меланина. Показаниями к его применению являются: инфекционные, токсические и аллергические заболевания кожи и поражения кожи, характеризующиеся геморрагическими явлениями и повышенным образованием пигмента.

Аскорбиновую кислоту назначают внутрь по 0,1—0,3 г 3 раза в день или в форме концентрата витамина С, настоя из плодов шиповника или хвойных игл и пищи, богатой этим витамином (свежие овощи, ягоды, фрукты); внутримышечно и внутривенно по 1—2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ежедневно или через день.

Витамины группы Р нормализуют проницаемость стенок кровеносных сосудов и предупреждают их ломкость. Ввиду этого препараты витамина Р применяются при лечении тех больных, у которых развитие дерматоза патогенетически связано с повышением проницаемости и ломкости сосудов (геморрагический синдром). Назначают рутин внутрь по 0,02—0,05 г 3 раза в день.

Из витаминов группы В широкое применение нашли витамины B1 и PP. Витамин B1 (тиамин) —противоневритический витамин, оказывает обезболивающее действие и уменьшает зуд. Обладает способностью снижать воспалительную реакцию кожи. Назначают внутрь по 0,01—0,02 г 2- 3 раза в день или внутримышечно по 0,5—1,0 мл 5—6% водного раствора.

Витамин РР (никотиновая кислота), помимо специфического этиотропного лечебного действия при пеллагроидных состояниях, оказывает разнообразное фармакологическое действие. В дерматологической практике наиболее важным являются сосудорасширяющий и противозудный эффекты никотиновой кислоты. В связи с этим она применяется при кожных заболеваниях, характеризующихся спастическим состоянием артериальных сосудов, и зудящих дерматозах. Назначают витамин РР внутрь по 0,05— 0,1 г 2—3 раза в день после еды (прием натощак нередко вызывает чрезмерную общую сосудистую реакцию) или внутривенно по 2—5 мл 1% раствора.

Другие витамины комплекса В, в частости витамин B2(рибофлавин), В6 (пиридоксин), B12 (цианокобаламин), B5 (пантотенат кальция), фолиевая кислота, В15 (пангамат кальция) применяются в дерматологической практике лишь по частным показаниям.

Витамин А (ретинол) оказывает нормализирующее действие на состояние эпидермиса, в частности регулирует образование клеток рогового слоя. Он показан при кожных поражениях, характеризующихся гиперкератозом. Витамин А назначают внутрь в форме концентрата из расчета 50000—100000 ME в сутки. Суточная доза делится на две разовые. Лечение проводится в течение 2—3 мес. Целесообразно также (особенно детям) назначать рыбий жир.

Антибиотики. При кожных заболеваниях инфекционной этиологии широко применяются антибиотики, в частности группы пенициллина. Вводят антибиотики внутримышечно в изотоническом растворе хлорида натрия по 50000—100000 ЕД через каждые 3 ч или в форме дюрантных препаратов — экмоновоциллина (2 раза в сутки по 150000—300000 ЕД), а также бициллина-1, 3, 5 по 1200000 ЕД 1 раз в 5—7 дней. Рекомендуется введение пенициллина с аутокровью по следующей методике: 150000—200000 ЕД бензилпенициллина растворяют в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия; раствор набирают в шприц, где смешивают с 2—3 мл крови, взятой из локтевой вены больного; вводят внутримышечно с интервалами 10—12 ч. При резистентности микрофлоры к биосинтетическим пенициллинам эффективны их полусинтетические препараты: оксациллин, метициллин, ампициллин и др., а также препараты группы цефалоспоринов. Широкое применение находят антибиотики других групп: хлортетрациклин и тетрациклин назначают внутрь по 200 000 ЕД на прием, от 600000 до 1000000 ЕД в сутки, эритромицин - по 100000-250000 ЕД на прием, до 1000000 -1500000 ЕД в сутки; олеандомицин и олететрин — по 250000 ЕД 4—6 раз в сутки. Другие антибиотики применяются реже (см. отдельные нозологические формы). При лечении заболеваний, вызванных растительными микроорганизмами (грибами) применяются нистатин (по 250000-500000 ЕД на прием, 1500000-3000000 ЕД в сутки), гризеофульвин (по 0,125 г 4—8 раз в день), леворин и др.

Гормонотерапия. Гормональными препаратами пользуются или как средством для проведения заместительной терапии, когда непосредственной причиной или предрасполагающим фактором развития кожного поражения является гипофункция той или иной железы внутренней секреции, или как средством, обладающим специфическими фармакодинамическими свойствами.

С последней целью применяются: адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников, повышает тонус симпатической нервной системы и оказывает сосудосуживающее действие; тиреоидин — гормон щитовидной железы, повышает обменные процессы (белковый, жировой, водный); паратиреоидин — гормон паращитовидных желез, регулирует кальциевый и фосфорный обмен в организме и оказывает десенсибилизирующее действие при некоторых аллергических заболеваниях; гормоны мужских и женских половых желез и др.

За последние годы в терапии некоторых особо тяжелых кожных заболеваний находят широкое применение гормоны коры надпочечников, так называемые кортикостероиды — гидрокортизон и кортизон и их синтетические аналоги: преднизолон, триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), обладающие большей активностью и оказывающие меньшее побочное действие. Эти гормональные препараты относятся к группе глюкокортикоидов. Они обладают разносторонними свойствами. Особенно важное практическое значение, на котором основано их терапевтическое применение, имеет противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие их. Используемые как симптоматические средства, эти препараты позволяют при ряде тяжелых заболеваний быстро улучшать общее состояние больного. Однако в. большинстве случаев оказываемый ими терапевтический эффект является временным, и с прекращением введения препаратов состояние больного вновь ухудшается. Поэтому добившись стабилизации болезненного процесса, приходится длительное время назначать небольшие, так называемые поддерживающие, дозы.

Глюкокортикоиды влияют на углеводный, белковый, водно-солевой и отчасти жировой обмен. Они способствуют накоплению углеводов в печени, повышают содержание сахара в крови, увеличивают выделение азота с мочой. Под их влиянием изменяется картина белой крови, развивается эозинопения, лимфопения и нейтрофилез. При длительном применении отмечается повышение свертываемости крови и протромбинового индекса. Иногда развивается эйфория.

При длительном применении препаратов в больших дозах наряду с положительным терапевтическим эффектом наблюдается отрицательное действие, выражающееся в возникновении ряда осложнений. Наиболее частыми из них являются:

1) уменьшение выделения воды и ионов натрия и хлора, что ведет к образованию отеков и увеличению выделения калия. В связи с этим рекомендуется во время лечения кортикостероидами назначать диету с низким содержанием поваренной соли и вводить соли калия (Sol. kalii chloridi 10% по столовой ложке 3 раза в день либо ацетат, оротат калия, панангин);

2) повышение содержания сахара в крови и появление его в моче (диабетогенное действие); 3) развитие синдрома Иценко —Кушинга, характеризующееся увеличением массы тела и избыточным содержанием жира на лице (лунообразное лицо), над ключицами, на верхней части спины,

4) гипертензия,

5) повышение протромбинового индекса, что может привести к тромбозу сосудов, в частности головного мозга,

6) развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение их и желудочные кровотечения;

7) остеопороз.

Следовательно, лечение кортикостероидами надо проводить с осторожностью, тщательно наблюдая за больными, проводя соответствующие исследования и назначая корригирующую терапию.

Следует также иметь в виду, что кортикостероиды, угнетая выработку антител (на этом основано их антиаллергическое действие), а также снижая фагоцитарную активность лейкоцитов и продукцию глобулинов, понижают сопротивляемость организма инфекции и при длительном применении могут вызвать активизацию латентных инфекций или возникновение новых, нередко протекающих с маловыраженной к типической симптоматикой. Особенно настороженным надо быть при назначении кортикостероидов больным с туберкулезной инфекцией.

Наконец, необходимо помнить о том, что длительное лечение кортикостероидами может привести к угнетению функции коры надпочечников. Это состояние является временным и обратимым, но восстановление функции происходит медленно. Поэтому лечение кортикостероидами не следует прекращать быстро, обрывая его на больших дозах, надо снижать их постепенно.

Средняя суточная доза преднизолона 20—30 мг, однако при некоторых тяжелых кожных заболеваниях лечение начинают с более высоких, «ударных», доз —60—80 мг. По мере затихания процесса дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей, индивидуальной для каждого больного (5—10 мг).

При назначении кортикостероидов и вычислении необходимой дозы следует учитывать следующие сравнительные показатели их фармакологической активности: одна таблетка кортизона (25 мг) по активности соответствует одной таблетке преднизолона (5 мг), одной таблетке триамцинолона (4 мг) и одной таблетке дексаметазона (0,5 мг).

Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются: гипертоническая болезнь, диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Иценко — Кушинга, нервно-психические заболевания органического и функционального характера, тромбоэмболическая болезнь.

Помимо общего действия, кортикостероиды оказывают противовоспалительное и противозудное действие и при местном их применении. Поэтому они широко (особенно фторированные производные) используются для наружного лечения ряда воспалительных заболеваний кожи в виде мазей и кремов.

Диетотерапия. Возникновение ряда заболеваний кожи может быть связано с нарушением обмена веществ, заболеваниями пищеварительных органов, пищевыми интоксикациями, а иногда и с повышенной чувствительностью к отдельным пищевым веществам. В таких случаях нередко применяется диетотерапия. Диета назначается по индивидуальным показаниям в зависимости от характера заболевания пищеварительных органов или нарушений обмена, а иногда и при отсутствии патологических изменений обмена или пищеварительных органов Так, при, аллергических заболеваниях рекомендуется диета с ограничением углеводов, оказывающая десенсибилизирующее действие. При острых воспалительных процессах, особенно экссудативных, эффективна бессолевая диета. При заболеваниях, сопровождающихся зудом, больным запрещается употребление в пищу консервов, копченостей, мясных бульонов, жареного мяса и других блюд, богатых экстрактивными веществами, а также пряностей, шоколада, крепкого кофе, чая, алкогольных напитков. Больным, склонным к полноте, для повышения обменных процессов при хронически протекающих у них воспалительных поражениях кожи назначают разгрузочные дни (1—2 раза в неделю) При подозрении на то, что кожное поражение является проявлением пищевой аллергии, применяется так называемая исключающая диета, при которой последовательно исключают из пищевого рациона отдельные продукты; это нередко позволяет установить аллерген и, устранив его, излечить больного.

Дата добавления: 2014-12-27