Диссеминированный туберкулез

Диссеминированные туберкулезные поражения кожи возникают вследствие гематогенного рассеивания микобактерий туберкулеза из какого-либо обострившегося очага туберкулезной инфекции при наличии у больного аллергической реактивности высокой степени и относительного иммунитета.

Микобактерий туберкулеза обнаруживают в очагах поражения кожи редко и в очень незначительном количестве. Поэтому диссеминированные формы кожного туберкулеза отличаются сравнительно доброкачественным течением и склонностью к самопроизвольному разрешению.

Причины развития диссеминированных форм разнообразны. Наиболее часто это интеркуррентные, в частности инфекционные (ангина, грипп и др.), заболевания, переохлаждение, недостаточное или неполноценное питание и т. д. В патогенезе диссеминированных форм несомненную роль играет нарушение проницаемости и резистентности стенок сосудов в результате длительной туберкулезной интоксикации или вследствие других причин (гиповитаминоз, эндокринные нарушения и т. п.). Диссеминированные формы кожного туберкулеза нередко сочетаются друг с другом, а также с очаговыми формами туберкулезных поражений кожи.

Индуративный туберкулез кожи (индуративная эритема) — tuberculosis cutis indurativa (erythema induratum). Индуративная эритема наблюдается почти исключительно у женщин 16—40 лет и локализуется преимущественно на голенях, как правило, симметрично; другие локализации представляют редкое исключение. В подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы образуются плотные узлы величиной от крупной горошины до лесного ореха. Кожа над ними, вначале имеющая нормальный цвет, по мере увеличения узлов приобретает красную или синюшную окраску. Пальпация узлов мало болезненна. Просуществовав несколько недель или месяцев, узлы постепенно разрешаются, на их месте остается пигментация, а иногда легкая атрофия кожи. В некоторых случаях отдельные узлы размягчаются и изъязвляются. Образовавшиеся язвы имеют круглые очертания, слегка подрытые края и желтовато-красное дно. Характерно, что узлы распадаются не полностью, вследствие чего вокруг и в основании язвы прощупывается плотный инфильтрат. Язвенная форма отличается очень вялым течением. Заживают язвы медленно, с образованием поверхностного атрофического рубца. Количество узлов бывает различно —от 3—4 до 10 и более. Располагаются узлы обычно рассеянно, изредка шнурообразно или группами. Заболевание склонно к рецидивам, которые возникают осенью и зимой. Частое охлаждение нижних конечностей, а также работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, предрасполагают к заболеванию.

У больных индуративной эритемой нередко отмечается сочетание с туберкулезным поражением лимфатических узлов, реже с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких. Реакция Пирке в большинстве случаев положительная.

Патогистологически: индуративная эритема характеризуется образованием в подкожной клетчатке и глубоких отделах дермы плотного воспалительного инфильтрата, состоящего из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, а также из лимфоцитов и плазматических клеток, располагающихся очагами. В центре инфильтрата обнаруживается казеозный некроз. Характерно поражение стенок сосудов, особенно вен. Они резко утолщены и пронизаны инфильтратом. Разрастание интимы нередко ведет к облитерации сосудов, вотдельных из них отмечаются тромбы. В центре казеозного некроза при специальной окраске, иногда удается обнаружить остатки эластической мембраны сосуда. От основного очага инфильтрат распространяется тяжами, располагаясь вокруг сосудов и образуя сетчатый рисунок. Жировая клетчатка в окружности инфильтрата атрофирована.

Диагноз. Наиболее трудно дифференцировать индуративную эритему от хронической формы узловатой эритемы. При постановке диагноза необходимо за основу принимать главным образом данные общего обследования больного (наличие или отсутствие туберкулезной инфекции), результаты реакции Пирке, в ряде случаев — эффективность специфического лечения. Следует иметь в виду, что узловатая эритема в отличие от индуративной не склонна к распаду и изъязвлению, а также к частым рецидивам.

Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica). Высыпания при папулонекротическом туберкулезе локализуются преимущественно на коже предплечий, голеней, бедер, ягодиц; значительно реже — на коже туловища, лица и ушных мочек, всегда симметрично. Они представляют собой узелки величиной с мелкую горошину, вначале светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. Через некоторое время в центральной части узелков образуется очажок некроза желтовато-белого цвета, напоминающий пустулу, постепенно подсыхающий в буроватую, несколько западающую и с трудом снимаемую корочку. Продержавшись несколько недель, папулы медленно рассасываются, оставляя вдавленный, как бы штампованный, напоминающий оспенный рубчик, окруженный вначале пигментной каемкой. Поскольку папулы высыпают приступообразно, у больного можно одновременно обнаружить элементы в различных стадиях развития. Заболевание продолжается несколько месяцев и склонно к рецидивам, преимущественно в осеннее и зимнее время. Папулонекротический туберкулез нередко комбинируется с другими формами диссеминированного туберкулеза кожи, в частности с индуративной эритемой. Особенно часто наблюдается сочетание папулонекротического туберкулеза с туберкулезным поражением лимфатических узлов; возможно сочетание с активным туберкулезом легких. Нередко больной худеет, отмечаются анемия, субфебрилитет, быстрая утомляемость. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, окружающий центрально расположенный участок некроза. Инфильтрат состоит или из лимфоцитов, или, чаше, из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса. Характерным является поражение сосудов в форме эндартериита и эндофлебита. Иногда в сосудах отмечаются тромбы.

Милиарный туберкулез кожи (милиарная диссеминированная волчанка лица) —tuberculosis luposa miliaris cutis (lupus miliaris disseminatus faciei). Проявляется высыпанием на коже лица рассеянных, не сливающихся между собой своеобразных бугорков величиной от булавочной головки до чечевицы. Бугорки имеют буровато-розовую окраску. Они или полушаровидно возвышаются над уровнем кожи или представляются в виде небольших пятнышек. Характерна их мягкая консистенция: при надавливании тупым зондом они легко протыкаются, подобно волчаночным бугоркам. В центре отдельных элементов просвечивается белого цвета очажок некроза, напоминающий пустулу. При диаскопии на месте бугорков выявляется желтовато-коричневое пятнышко. Высыпая приступами, бугорки могут постепенно густо покрыть кожу лица, Просуществовав несколько месяцев, они разрешаются, оставляя или легкую пигментацию, или поверхностные атрофические рубчики.

Заболевают почти исключительно взрослые в возрасте 20—40 лет, чаще женщины. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительно, активные явления туберкулеза не обнаруживаются. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в дерме обнаруживается инфильтрат, состоящий из островков эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитарной зоной. Гигантские клетки Пирогова— Лангханса встречаются относительно редко. В центре отдельных бугорков отмечается казеозный некроз.

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных) — tuberculosis cutis lichenoides (lichen scrofulosorum). Выражается в высыпании, преимущественно на коже груди, спины, живота и боковых поверхностей туловища, мелких, величиной с булавочную головку узелков, то остроконечных, перифолликулярных, то уплощенных. Цвет узелков варьирует от бледно-розового, близкого к цвету нормальной кожи, до фиолетово-красного. Узелки высыпают скученно, отдельными очагами, но не сливаются между собой. На поверхности их отмечается незначительное шелушение. Количество очагов разнообразно, иногда настолько велико, что сыпь принимает почти универсальный характер. В отдельных случаях в центре папул наблюдается образование небольших пузырьков или пустул. Разрешаясь папулы оставляют пигментацию, в редких случаях — образуются мелкие точечные рубчики. Иногда разрешение начинается в центре очагов, и в таких случаях образуются кольцевидные фигуры. Высыпание не сопровождается субъективными ощущениями и в тех случаях, когда элементы бледно окрашены, легко просматриваются больным и обнаруживается случайно при осмотре туберкулезного больного врачом.

Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, однако возможны рецидивы, обычно в осеннее или весеннее время.

Лишай золотушных наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте, но может возникнуть и у взрослых. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в верхних отделах дермы перифолликулярный инфильтрат, состоящий из эпителиоидных и небольшого числа гигантских клеток Пирогова—Лангханса, окруженных зоной лимфоцитов. Иногда лимфоцитов больше, чем эпителиоидных клеток. Некроз отмечается крайне редко.

Дата добавления: 2014-12-27