Зрілість новонародженого

Внутрішньоутробний вік і доношеність новонародженого

Під внутрішньоутробним віком слід розуміти тривалість розвитку пло­да в тижнях чи зоряних (селенових) місяцях.

Доношеність — поняття, що стосується визначеної тривалості перебігу вагітності. Доношеною вважається дитина, внутрішньоутробний вік якої

дорівнює 10 зоряним місяцям, тобто приблизно 280 дням. Якщо дитина на­родилася раніше цього строку, то вона є недоношеною.

Важливим показником доношеності є довжина тіла ("не менш як 48-50 см), яку вимірюють при положенні на спині від найбільш випуклої частини тіменних ділянок до п'яток при зігнутих під прямим кутом ступнях.

Внутрішньоутробний вік дитини за довжиною тіла визначається по Гаазе так. Якщо довжина тіла плода менша ніж 25 см, то з цієї цифри добу­вається квадратний корінь. Якщо ж вона більша за 25 см, то її ділять на 5. Отримані числа визначають внутрішньоутробний вік плода чи новонародже­ної дитини в зоряних місяцях.

За Гоальтазаром і Дервіє внутрішньоутробний вік плода, якщо він становить понад 3 місяці, визначається шляхом множення довжини тіла в сантиметрах на коефіцієнт 5,6 і ділиться на 28.

Показниками доношеності також є: вага новонародженого — в се­редньому 3000-3200 г, окружність голівки — 34-35 см, прямий розмір (лобно-потиличний) — 10—11 см, великий косий (підборідно-потилич­ний) — 13-13,5 см, малий косий — 9,5 см; великий поперечний (між-тім'яний) — 9-9,5 см; малий поперечний — 8-8,5 см; окружність грудей — 32-34 см; ширина плечиків — 12-13 см; відстань від пупка до мечовидного відростка груднини — 7,2-7,3 см, від пупка до лонного з'єднання — 6,7-6,8 см.

Внутрішньоутробний вік може бути встановлений шляхом ділення довжини окружності голівки (в см) на 3,4: за довжиною пуповини і вагою дитини, появою ядер окостеніння (у голівці плечової кістки — не раніше 8 місяців) і т. ін.

Багато судових медиків ототожнюють поняття доношеності і зрілості, що не зовсім правильно. Ця тотожність пов'язана, напевно, з тим, що цілий ряд ознак і показників доношеності одночасно свідчать і про зрілість. Але доношеність, як уже згадувалось, є показником часу внутрішньоутробного життя, а зрілість — показником фізичного розвитку новонародженого. Як правило, доношеність і зрілість наступають одночасно (до 10 зоряних місяців внутрішньоутробного життя). Але бувають випадки, коли дитина може бути не доношеною, але зрілою.

Необхідність встановлення зрілості при судово-медичній експертизі трупа новонародженої дитини зумовлена тим, що дитина, яка досягла зрілості, при відсутності у неї несумісних із життям виродливостей, аномалій розвитку, захворювань завжди є життєздатною. Дитина ж, яка не досягла зрілості, може бути як життєздатною, так і нежиттєздатною залежно від ступеня її фізичного розвитку.

Зараз ще немає розгорнутого судово-медичного визначення поняття зрілості. Під зрілістю розуміється певний ступінь фізичного розвитку ново­народженого, який характеризується рядом ознак, визначених для доноше­них новонароджених. Але окрім цих загальних ознак, зрілість характеризу­ють і деякі інші, властиві тільки їй ознаки, а саме:

— еластичність шкіри з добре розвинутим підшкірно-жировим шаром;

- наявність пушкового волосся тільки в ділянках лопаток і плечового пояса;

- густе волосся на голові (довжиною 2-3 см);

- розширення зіниць без перепонки, прозорі рогівки;

- еластичні, пружні хрящі носа і вушних завиток;

- виступання нігтів на пальцях рук за їхні кінці і сягання їх до кінців на пальцях ніг;

- опущені в мошонку яєчка у хлопчиків і закриті у дівчаток малі со­роміцькі губи великими, зімкнення статевої щілини.

Важливою ознакою зрілості є наявність ядер окостеніння, які зберігаються навіть при різко виражених гниттєвих змінах трупа: ядро Бек-ляра діаметром 0,5-0,6 см в нижньому епіфізі стегнової кістки (з'являється на 10-му місяці життя), описане в 1819 р. французьким анатомом Бекляром; ядро окостеніння в п'ятковій (з'являється на 5 місяці), таранній (на 7 мі­сяці) кістках діаметром 1,0-1,2 см, у голівці плечової кістки діаметром понад 0,3 см, рукоятці груднини діаметром 1,0 см (ядра В. Журавльової, 1948).

4. Життєздатність новонародженого

Питання про досягнення чи недосягнення новонародженим життє­здатності для практики дуже важливе. Якщо скоєно убивство чи діто­вбивство життєздатного новонародженого, до злочинця застосовуються відповідні міри кримінального покарання, а якщо ж нежиттєздатного (він однаково повинен був загинути), ця обставина пом'якшує міру пока­рання.

Під життєздатністю новонародженого розуміють його здатність до існування поза організмом матері. Вона зумовлена визначеним ступенем його зрілості і відсутністю несумісних із життям виродливостей, аномалій розвит­ку і деяких хворобливих станів. У судово-медичній літературі немає єдиного погляду на мінімальні строки внутрішньоутробного життя дітей, які дозво­ляють відносити їх до життєздатних. Деякі автори вважають, що плід при строці вагітності менш як 28 тижнів, що має довжину тіла 35 см і менше, а вагу меншу від 1 кг, є нежиттєздатним. Із цього випливає, що новона­роджені, які мають вік, що дорівнює 7 зоряним місяцям, уже є життє­здатними. Але практика показує, що такі новонароджені вимагають особливих умов утримання і догляду, які створюються в пологових бу­динках (обігрівання, харчування і т. ін.). За відсутності таких умов, а тим більше в домашніх умовах, семимісячні недоношені і незрілі но­вонароджені, як правило, гинуть.

У зв'язку з цим деякі автори окрім життєздатності і не­життєздатності виділяють умовну життєздатність. Умовно життєздатною вважається нормально розвинена дитина, яка народилася після 7 місяців внутрішньоутробного ' життя, оскільки за сприятливих умов і при відповідному доглядові вона може вижити. Але і такі, і навіть більш зрілі новонароджені, включаючи доношених, за наявності у них не­сумісних із життям аномалій розвитку чи хворобливих процесів, також є нежиттєздатними.

Отже, життєздатними в судово-медичному аспекті є зрілі і доношені новонароджені за відсутності у них аномалій розвитку і захворювань, не­сумісних із життям.

5. Живонародженість та и встановлення

Одним із найважливіших питань експертизи трупів новонароджених є встановлення живо- чи мертвонародженості.

Якщо дитина народилася мертвою, немає підстав для притягнення ма­тері (чи іншої особи) до кримінальної відповідальності: цим висновком су­дово-медична експертиза виключає й убивство, і дітовбивство дитини.

Слід мати на увазі, що мертвою може народитися зовсім життєздатна дитина, якщо смерть її настала внутрішньоутробно. Можлива і зворотна ситуація, тобто нежиттєздатна дитина може народитися живою і навіть про­жити кілька днів.

У новонародженого, який дихав, тобто народився живим, передня грудна стінка на 1-2 см піднімається над рівнем живота, в той час як у мертвонародженого вона розміщується на одному рівні. Висота стояння ку­пола діафрагми у живонародженого — четверте міжребір'я. Легені, що не дихали, у яких не було повітря, мають невеликий об'єм, займають задньо-нижні відділи плевральних порожнин. їхня поверхня по всій площині має рівномірний бузковий чи темночервоний колір із синюшним відтінком, на дотик вони досить щільні, м'язові. Легені, які дихали і розправилися, запов­нюють плевральні порожнини повністю чи майже повністю (залежно від ступеня їхнього розправлення), частково прикриваючи собою серце. Поверх­ня їх рожева з так званим «мармуровим» малюнком. На. дотик вони повітряні, м'які. Під легеневою плеврою в альвеолах добре проглядаються, особливо за допомогою лупи, мухурці повітря у вигляді блискучих сріблястих білувато-сірого кольору ділянок (проба Бушу-Хаберди).

Але цих даних недостатньо для експертних висновків про живонарод­женість. Для її встановлення було запропоновано багато різних життєвих (функціональних) проб. Найбільше поширення і практичне застовування отримали дві з них — легенева Галена-Шрейера і шлунково-кишкова Брес-лау. Обидві вони плавальні чи гідростатичні.

Легенева проба базується на тому, що питома вага легенів, які не ди­хали, перевищує 1,0, внаслідок чого їхня тканина при зануренні у воду (питома вага 1,0) тоне. У легенів, які дихали, заповнених повітрям, питома вага менша за 1,0, тому їхня тканина набуває властивості плавати на по­верхні води.

Судово-медичний експерт повинен дати правильну оцінку як позитив­ному, так і негативному результату легеневої плавальної проби.

Позитивний результат, окрім заповнення легеневої тканини повітрям внаслідок дихання, може бути зумовлений, наприклад, процесами гниття, проведенням штучного дихання (можуть бути зовнішні і внутрішні ушкод­ження), при промерзанні трупа (тому трупи досліджують після відтавання), при вдуванні повітря через рот. Негативний результат легеневої плавальної проби може мати місце навіть у випадках несумнівних ознак життя дитини після народження, а саме, коли дихання у неї так і не з'явилось, чи воно почалось, але були перешкоди до легеневого дихання (при недорозвитку дихального центру чи дихальних м'язів, природжених вадах мозку, здав-ленні легенів грижами чи пухлинами, крововиливами в довгастий мозок під час пологів, при аспірації дихальних шляхів слизом, навколоплідною ріди-

ною, меконієм, при закритті дихальних отворів рукою, при здавленні шиї петлею, руками).

Негативна легенева проба може бути при повторному ателектазі ле­генів, який розвивається у недоношених новонароджених.

Шлунково-кишкова плавальна проба Бреслау має за основу те, що од­разу ж після пологів дитина ковтає повітря, яке проникає в шлунок, а потім — і в кишечник. Тому за відстанню заповнення повітрям шлунково-кишкового тракту можна робити висновок не тільки про живонародженість, але й про тривалість життя після пологів.

Повітря в шлунково-кишковий тракт може потрапити при оживленні (вдуванні), виражених гниттєвих процесах. Позитивний результат обох пла­вальних проб доводить живонародженість дитини і її життя поза організмом матері, а негативний — мертвонародженість. При позитивній легеневій і не­гативній шлунково-кишковій плавальній пробі слід вважати, що дитина на­родилася живою і жила недовго. Так само трактуються і зворотні результати плавальних проб, хоча з цим варіантом у практиці зустрічатися доводиться досить рідко.

Окрім проб Галена-Шрейера і Бреслау для виявлення повітря в леге­нях і шлунково-кишковому тракті може бути використана рентгенографія (проба Диллона, 1937).

Для доведення живо- чи мертвонародженості в судовій медицині засто­совується гістологічне чи гістохімічне дослідження легеневої тканини та інших органів (наднирників, вил очкової, щитовидної, підшлункової залоз), емісійний спектральний аналіз легенів, спектрографічне дослідження неор­ганічного складу печінки, крові, плаценти, дослідження білкових фракцій сироватки крові методом електрофорезу на папері, біохімічне дослідження загальних ліпідів у плаценті.

Таким чином, для вирішення одного з важливих питань експертизи трупа новонародженої дитини — про її живо- чи мертвонародженість — судові медики сьогодні мають досить солідний арсенал можливостей. Але ж при всьому цьому, досліджуючи труп у стані різко вираженого гниття, його обгорання, це питання не завжди можна вирішити.

■ 6. Встановлення тривалості життя дитини після народження

Із тривалістю життя дитини після народження пов'язане вирішення пи­тання про новонародженість, дітовбивство чи убивство.

Для визначення строку позаутробного життя дитини використовуються і морфологічні, і деякі інші ознаки, які свідчать про функції органів і сис­тем, які мали місце.

При встановленні тривалості життя дитини враховується ступінь роз­правлення легенів, розподіл повітря в шлунково-кишковому тракті (якщо воно виявляється тільки в шлунку і у верхніх відділах тонкого кишечника, то дитина прожила не більше трьох годин, якщо в шлунку і тонкому кишеч­нику по всій довжині — не менше трьох-чотирьох, а якщо і в товстому ки­шечнику — не менше шести годин), наявність чи відсутність меконія в товстому кишечнику (повне його випорожнення проходить до кінця тре­тьої доби), наявність демаркаційного кільця біля основи пуповини

(з'являється воно через 6—12 годин після пологів і закінчує формуватися до кінця першої доби життя), ознаки зворотного розвитку родової пух­лини (зменшення і зникнення її відбувається протягом перших двох-трьох днів життя).

Певний судово-медичний інтерес може інколи становити так званий гормональний криз у хлопчиків і дівчаток на третій-четвертий день після їхнього народження: відмова від груді, набрякання молочних залоз, поява в них молозива, а також кров'яні виділення з піхви у дівчаток. Якщо експерт отримав такі дані з історії розвитку новонародженого чи деякі з них сам добув у процесі експертизи трупа, це вказує на те, що дитина прожила не менше двох діб.

Судова медицина поки що не має критеріїв, які дозволили б вирішувати питання про тривалість життя дитини після її народження з аб­солютною точністю. Воно повинно знаходити своє вирішення на основі су­купності ознак.

7. Надання допомоги і догляд за новонародженим

Якщо пуповина рівно обрізана і перев'язана, тільце помите, покрите, наприклад, пелюшкою, ковдрою, це говорить про те, що дитині після на­родження була надана необхідна допомога. Саме одяг, вигляд трупа дитини в цих випадках є свідченням того, що вона була «бажаною», її появу на світ чекали і до цього певним чином своєчасно готувались, що дитина отримала необхідну допомогу і мала належний догляд. На користь останнього може свідчити і наявність молозива в шлунку новонародженого.

Іноді труп новонародженого виявляють у підвалі, на горищі, сміттєзбірнику чи іншому подібному місці загорнутим у шматок газети, брудну ганчірку чи в ящику, картонній коробці і т. ін. Тільце дитини при цьому, як правило, покрите кров'ю, сировидним мастилом, тобто воно не обмивалось. Такий новонароджений не мав необхідного догляду. Пізніше встановлюються наявність не обрізаної, а обірваної, з нерівним, клапте-подібним кінцем, як правило, неперев'язаної пуповини, відсутність молока в шлунці. Ці об'єктивні дані свідчать про відсутність необхідної допомоги, При цьому також має значення відповідність чи невідповідність характеру одягу дитини порі року і навколишній ситуації.

Дата добавления: 2014-12-29