Судово-медична діагностика отруєнь

Встановити і довести отруєння часто буває надзвичайно важко. По-перше, клінічна картина отруєнь у більшості випадків залишається невідомою, особливо до моменту розтину трупа. По-друге, більшість отрут не спричиняє в організмі померлого яких-небудь специфічних змін. По-третє, схожість секційних ознак ряду отруєнь, які мають однакову морфо­логічну картину, також затруднює судово-медичну діагностику.

При судово-медичній експертизі отруєнь необхідно вирішувати багато питань, а саме: чи було в даному випадку отруєння, якою отрутою воно вик­ликане, яким шляхом отрута була введена в організм, в якій дозі прийнята отрута і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно застосовувати всі мож­ливі методи дослідження, усі доступні джерела доказів отруєння, яке мало місце.

Існують три джерела доказів отруєнь. Перше об'єднує всі дані періоду до настання смерті й до дослідження трупа (вивчення обставин події). Дру­гим джерелом є дослідження трупа. Третє джерело становлять лабораторні методи дослідження (судово-хімічне дослідження об'єктів, знайдених на місці події, отриманих від лікарів, вилучених з померлої людини).

З першої групи доказів велике значення мають обставини події, які інколи можуть свідчити про можливе отруєння (одночасне раптове захворю­вання чи смерть кількох чоловік після спільного вживання «алкогольного напою» чи приймання їжі, з розвитком у потерпілих однакових хворобливих симптомів, виявлення у закритому приміщенні, в якому перед цим топили грубу, мертвими кількох чоловік і т. ін.).

Прибувши на місце події, слід ретельно опитати присутніх, родичів чи інших осіб, які спостерігали пригоду і знали покійного при житті, про стан його здоров'я в останні дні та години перед смертю, про перенесені захворю­вання і використовувані лікувальні препарати. Особливу увагу слід звернути на шкідливі звички, які могли бути у потерпілого, на зловживання спиртни­ми напоями, наркотиками.

Важливо також отримати відомості про особливості особи померлого, спосіб його життя, схильності, які могли призвести до думки про самогубст­во шляхом отруєння, про професію, з якою могли бути пов'язана можливість отримання певної отрути, про залишені передсмертні записи, минулі суїцидні спроби. Слід детально проаналізувати останній день життя покійного, встановити характер ужитої їжі і випитих рідин. Необхідно з'ясувати тривалість і картину розладу здоров'я та процесу вмирання.

При огляді місця події може спостерігатися специфічний запах (при отруєнні оцтовою кислотою, формаліном, алкоголем та іншими отрутами

групи «летючих» речовин). У житловому приміщенні оглядаються пічки, газові установки, які могли бути джерелом отруєння окисом вуглецю.

В обмеженому просторі закритого гаража чи кабіни автомашини смерть може настати від отруєння окисом вуглецю, який надходить із вих­лопними газами від працюючого двигуна. Отрута та її сліди можуть бути виявлені в залишках їжі і напоїв, посуді, де містилась їжа, а також в аптеч­них склянках, паперових обгортках з-під порошків і таблеток, шприцах, спринцівках. Останні необхідно брати на дослідження не тільки тоді, коли в них зберігались сліди отрути, але і при їх відсутності, оскільки в лабораторії може бути проведений змив отрути з наступним її виявленням. Інколи по­терпілий, який прийняв отруту, ще в стані прибрати її залишки в аптечку, ящик столу, шафу чи інше місце. Тому необхідно детально їх оглянути.

Слід пам'ятати, що отруйна речовина в майже незмінному вигляді ча­стково може виділятися з блювотними масами. Тому на місці події (ви­явлення трупа) їх розшукують, оглядаючи раковини, унітази, відра, миски, а також зім'яті рушники, носові хусточки, постільну білизну, тобто все те, де вони можуть міститись. Якщо потерпілому промивали шлунок (в лі­кувальному закладі, в домашніх умовах), перші порції промивних вод по можливості необхідно зібрати, упакувати і направити на дослідження. Зна­чення блювотних мас і промивних вод як об'єктів лабораторного дослідження особливо зростає, коли життя потерпілого вдається зберегти чи смерть наступає в пізні терміни після приймання отрути, коли у внутрішніх органах трупа її можна не знайти. Така невідповідність може спостерігатися у випадках, коли смерть настає не відразу, і отрута розклалася чи була виведена з організму.

При огляді трупа у роті, на губах, підборідді, вусах, бороді можуть бути сліди дії обпікаючих речовин (кислот і лугів), які в ряді випадків ма­ють досить характерну форму у вигляді вертикальних потьоків.

Усі об'єкти, які можуть бути речовими доказами у справі (посуд із за­лишками їжі й напоїв, знайдені крупинки, блювотні маси, кал, сеча, аптечні склянки, шприци, лікарські препарати, які викликають підозру, і т. ін.), повинні.бути вилучені для судово-хімічного аналізу.

При огляді трупа можна виявити ряд ознак, які характерні для от­руєння. До них у першу чергу належить колір трупних плям. Так, окис вуглецю внаслідок утворення карбоксигемоглобіну надає трупним плямам яскраво-червоного кольору, ціаністі сполуки через вміст у крові великої кількості оксигемоглобіну — червоного, метгемоглобінутворюючі сполуки (нітрити та ін.) — сірувато-коричневого. При деяких отруєннях (бліда по­ганка, фосфор) трупне заклякання може бути відсутнім, у той час як при отруєнні судомними отрутами (стрихнін, цикутотоксин) трупне заклякання різко виражене. Серед інших особливостей, які можна відзначити при зовнішньому огляді трупа — непомірно широкі зіниці при отруєнні атропіном і його похідними, а також деякими рослинами (беладонна, беле­на, дурман) і, навпаки, вузькі — при отруєнні морфієм, опієм.

Певне значення має загальний колір шкірних покривів, наприклад, жовтий колір шкіри і склер при отруєнні гемолітичними отрутами.

Необхідно детально оглянути покриви шкіри трупа для виявлення слідів від уколів голкою шприца, які свідчать про можливе підшкірне, внутрішньом'язове чи внутрішньовенне введення отрути (наркотику).

При розтині трупа у випадку підозри на отруєння не використовують­ся вода та антисептики, щоб не змити отрути і не внести останні в труп. При дослідженні звертається увага на запах, який відчувається від органів і по­рожнин трупа. Характерний запах відзначається при отруєнні етиловим і метиловим алкоголем, оцтовою кислотою, дихлоретаном, нашатирним спир­том, ціаністими сполуками.

Внутрішнє дослідження трупа має деякі особливості порівняно зі зви­чайним розтином трупа. При підозрі на отруєння перш за все необхідно оглянути і розітнути серце, потім — шлунок і кишечник, далі — органи шиї і порожнину рота, інші черевні органи та, нарешті, черепно-мозкову порож­нину.

В одних випадках при дослідженні трупа отримують дані, які дозво­ляють лише припустити отруєння взагалі, в інших — виявляють специфічні ознаки отруєння конкретною отрутою і тоді діагностика причини смерті не викликає особливих ускладнень.

Довести смерть від отруєння без судово-хімічного дослідження не уяв­ляється можливим.

У випадках, коли характер отруйної речовини, яка викликала от­руєння, не встановлений, із трупа беруть і направляють на судово-хімічне дослідження шлунок із вмістом, близько 0,5 м тонкого кишечника із вмістом і 0,5 м товстого кишечника без вмісту, одну третину печінки із жовчним міхурем, одну нирку із сечею, частинки внутрішніх органів (одну третину головного мозку, серце з кров'ю, селезінку і одну четверту частину найбільш повнокровних ділянок легенів). Загальна вага вилучених із трупа внутрішніх органів повинна бути не менше як 2 кг. Вилучені органи кладуть у чисті скляні банки, бажано з притертою пробкою. На банки наклеюють етикетки із зазначенням номера документа розтину трупа, прізвища помер­лого, дати розтину трупа і вилучення органів з підписом експерта, який на­правляє частини трупа на дослідження. При підозрі на введення отрути че­рез пряму кишку, підшкірно, внутрішньом'язово, а також у порожнину мат­ки на дослідження направляють відповідні органи чи тканини.

Якщо навколо рота, в стравоході, шлунку чи на одязі трупа виявлені крупинки і є підозра, що це отруйна речовина, вони кладуться в пробірку чи між предметними скельцями. Частини одягу зі слідами дії обпікаючих речо­вин (рідин) направляються в лабораторію упакованими в білий папір.

При направленні об'єктів на судово-хімічний аналіз консервуючі рідини не застосовуються. Тільки в окремих випадках, коли швидка достав­ка органів із трупа в лабораторію (понад 5 діб) з якої-небудь причини не­можлива, а влітку вони можуть розкластися, їх рекомендується залити чис­тим етиловим спиртом. При цьому шар спирту над внутрішніми органами в банках повинен сягати не менше 1 см. Одночасно в лабораторію повинна бути направлена контрольна проба цього ж спирту в кількості 200 мл. Якщо аналіз буде проводитись на спирти, а також на нітрити, етиловий спирт як консервант застосовувати не можна. Можна використовувати 5-10 % розчин хіназолу натрію.

У письмовому направленні на судово-хімічне дослідження експерт по­винен повідомити хімікові відомі йому попередні дані, результати розтину трупа, паталого-анатомічний діагноз, а також зазначити, яке отруєння

підозрюється. Остання обставина має велике практичне значення, оскільки в противному разі судово-хімічна лабораторія буде перевантажена, бо прове­дення загального аналізу забирає багато часу.

Підозра на отруєння є одним із частих приводів для ексгумації і по­вторного дослідження трупа. При направленні на хімічне дослідження час­тин органів ексгумованого трупа експерт повинен перевірити, чи не могли отруйні речовини попасти в труп під час перебування його в землі. Для цьо­го слід в окремі банки взяти частини одягу, обшивку гроба, прикраси, оскільки фарба, яка в них є, може містити в собі отрути. Одночасно беруть шість проб землі по 0,5 кг кожна, яка контактувала з гробом чи трупом. Якщо сам труп повністю не розклався, то з нього беруть ті ж органи, що і звичайно. Якщо ж труп розклався, то беруть так звану середню пробу: від одного до трьох кілограмів перемішаних внутрішніх органів.

При проведенні ексгумації і взятті матеріалу на судово-хімічне дослідження експерт повинен враховувати, що різні отруйні речовини зберігаються в трупі неоднаковий час. При цьому, поряд з хімічними та іншими властивостями самої отрути, а також кількістю її, введеною в ор­ганізм, мають значення такі фактори, як час настання смерті, лікувальні заходи, які проводились з метою збереження життя, нейтралізація і виведен­ня отрути та інші дані.

Сама по собі ексгумація для встановлення отруєння алкоголем, ціаністим калієм, глюкозидами, оцтовою кислотою і деякими іншими речо­винами безпідставна, оскільки ці отрути розпадаються при житті або відразу ж після смерті. З іншого боку, багато отрут (миш'як, солі важких металів, стрихнін, карбоксигемоглобін, алкалоїди) добре зберігається і тому їх можна виявити при ексгумації через тривалий час після захоронения.

Із викладеного видно, що завданням судово-хімічного аналізу є вияв­лення в об'єкті дослідження отруйних речовин. Але експерт-хімік за отрима­ними даними не може зробити висновок про те, чи є дана речовина отрутою для організму і чи викликала вона отруєння. Тільки лікар-експерт, отри­мавши висновки судово-хімічного дослідження, зіставляє його з результата­ми розтину, обставинами події, клінічною картиною і робить кінцеві виснов­ки про отруєння на основі сукупності наявних даних.

Виявлення отрути при судово-хімічному дослідженні — ще не доказ факту отруєння, оскільки отрута могла попасти в труп після смерті при його консервації, із грязного посуду, в якому органи посилались на експертизу, а при дослідженні ексгумованого трупа — із обшивки труни, одягу і т. ін. Токсична речовина може попасти в організм як ліки, оскільки багато з них у лікувальних дозах застосовуються як медикаменти, в складі їжі і т. ін. Крім того, неможливо виключити можливість неправильного проведення судово-хімічного дослідження.

З іншого боку, негативні результати судово-хімічного дослідження не є кінцевими доказами відсутності отруєння. Результати судово-хімічного дослідження при смерті від отруєння можуть бути негативними з різних причин: внаслідок швидкого виділення отрути з організму (алкоголь, берто­летова сіль, кокаїн та ін.), через перехід її в інші сполуки, які не виявля­ються при судово-хімічному дослідженні, розкладанні після смерті (атропін, оцтова кислота і т. ін.), через неправильне вилучення і зберігання органів і

тканин до їх дослідження, застосування неадекватного для даного отруєння методу дослідження. Слід також враховувати, що деякі отрути взагалі не виявляються хімічним шляхом через відсутність специфічних реакцій (отрути рослинного і тваринного походження).

Для діагностики отруєння застосовуються й інші лабораторні методи дослідження (гістологічне, гістохімічне, ботанічне, біохімічне, фізико-хімічне, фізичне та ін.).

У висновках необхідно підкреслити, що кожний із зазначених методів дослідження, які рекомендуються для діагностики отруєнь, має вирішувати конкретні завдання. Максимальний ефект може бути отриманий: лише при раціональному поєднанні ряду методів. Встановити такий найдоцільніший для конкретного випадку комплекс методів дослідження повинен судово-медичний експерт, виходячи із особливостей події, клінічної картини от­руєння, морфологічних та інших даних, отриманих при дослідженні трупа.

3. Деякі аспекти судово-медичної діагностики гострого смер­тельного отруєння етиловим алкоголем

Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60 %) се­ред смертельних отруєнь, які досліджуються в судово-медичному порядку. Відзначається тенденція до збільшення їх кількості, що, мабуть, слід пояс­нити, з одного боку, більш інтенсивним проявом реакції організму на етило­вий алкоголь, а з іншого — частковою гіпердіагностикою отруєнь.

Основна трудність діагностики отруєння етиловим алкоголем на трупі зводиться до того, що, як правило, доводиться диференціювати між собою два положення:

1) алкоголь як отруйна речовина може викликати гостре смертельне отруєння;

2) алкоголь як один із найістотніших факторів ризику нерідко сприяє раптовій смерті від різних захворювань, перш за все від серцево-судинної патології.

І в першому і в другому випадках у трупі виявляють етиловий алко­голь, причому в самій різній кількості і не виключено, що при смерті від гострого отруєння концентрація його в крові буде незначною, а при смерті від захворювання дуже високою, яка відповідає визначенню «смертельної». Таким чином, концентрація етилового алкоголю в крові сама по собі, без урахування інших даних, які свідчать про отруєння, не має визначального діагностичного значення.

Для експертної оцінки гострого смертельного отруєння етиловим алко­голем (аналізу морфологічних даних і результатів судово-медичного дослідження) необхідно мати відомості про фармакокінематику алкоголю в організмі і його дію на центральну нервову систему, органи і тканини ор­ганізму:

Етиловий спирт (етанол, винний спирт, етиловий алкоголь) — без­колірна летка рідина з характерним запахом і пекучим смаком. Змішується у всіх відношеннях з водою. Етиловий спирт широко застосовується в про­мисловості, лабораторіях, медичній практиці і в побуті, входить до складу різноманітних спиртних напоїв. Токсичність спиртних напоїв в основному

залежить від кількості алкоголю. Сивушні масла при вмісті понад визначені межі можуть підсилювати токсичність напоїв. Алкогольні напої промислово­го виготовлення містять мінімальну кількість сивушних масел. У напоях, виготовлених кустарним способом, міститься багато шкідливих домішок (близько 1,57 %).

В організм людини алкоголь може потрапляти різними шляхами: при прийомі всередину, підшкірно, внутрішньовенно, при ректальному введенні, при вдиханні його пари. Практичне значення має найпоширеніший шлях надходження алкоголю — через шлунково-кишковий тракт. Етиловий спирт діє переважно на ЦНС. Він викликає характерне алкогольне збудження. У першу чергу під дією алкоголю порушується діяльність кори великих півкуль головного мозку, а при підвищенні його концентрації в крові ура­жаються клітини спинного і продовгуватого мозку. Спинномозкові рефлекси страждають тільки при глибокому сп'янінні. Під впливом алкоголю пони­жується реактивність і працездатність кіркових клітин, що призводить до порушення складних умовних зв'язків. Характерне для алкогольного сп'яніння збудження жодною мірою не вказує на істинну збуджуючу дію алкоголю. Він викликає пригнічення гальмівних процесів кори великих півкуль головного мозку, що призводить до звільнення підкіркових центрів, і зумовлює картину алкогольного збудження. У великих дозах алкоголь також пригнічує підкіркові центри, що може призвести до коматозного ста­ну. Під впливом алкоголю порушується координація м'язів-антагоністів, що спричиняє неточність рухів: хода стає хиткою, невпевненою. Алкоголь здат­ний проникати всередину клітин, що залежить від різниці його концентрації поза і всередині клітин.

Алкоголь — один із сильних збуджувачів секреції шлункових залоз. Він діє в основному через ЦНС. Але шлунковий сік, який при цьому виділяється, бідний ферментами, його травна здатність знижена. Місцева дія алкоголю на шлунково-кишковий тракт також дуже велика. Викликана ним тривала гіперемія і застій в кровоносних судинах призводять до дис­трофічних змін слизової оболонки, яка стає гладенькою і ерозованою.

Алкоголь досить швидко уражає судино-руховий центр продовгуватого мозку (відділів, які відають поверхневими судинами шкіри). Розширення судин шкіри і приплив крові до неї суб'єктивно відчувається як тепло, і з цієї причини говорять про «зігріваючу» дію алкоголю. Прийом великих доз алкоголю призводить до паралічу теплорегулюючих центрів, невеликі дози підвищують теплоутворення.

Тепловіддача після прийому алкоголю збільшується, що зумовлює зниження температури тіла. При високих концентраціях алкоголю в крові цей температурний дефіцит, чи від'ємний температурний баланс, прогресивно зростає. Температура тіла починає знижуватися залежно від кількості і міцності спиртного напою. Зниження температури відбувається паралельно сп'янінню. Під впливом холоду алкоголь посилено згорає.

Алкоголь посилює моторну функцію шлунка, у зв'язку з чим евакуація його вмісту прискорюється. При прийомі всередину основна кількість алко­голю всмоктується через слизову оболонку шлунка, дванадцятипалої кишки і верхньої половини тонкого кишечника. Алкоголь дифундує в стінку шлунка і тонкої кишки, велика його кількість доходить у незмінному стані безпосе-

редньо в русло крові. Інша частина алкоголю проникає через стінку шлунка і тонкої кишки й потрапляє в черевну порожнину, звідки всмоктується вели­кою поверхнею брюшини і уже потім надходить у русло крові.

У звичайних умовах близько 20 % вжитого алкоголю всмоктується у шлунку, решта 80 % — у тонкому кишечнику. Інтенсивність цього процесу визначається багатьма факторами: площею контакту алкоголю зі стінкою шлунково-кишкового тракту і її васкуляризацією, швидкістю евакуації вмісту із шлунку в кишечник з великою поверхнею всмоктування. Від цих та інших моментів (однократність чи інтервал між прийомами напою, його міцність та ін.) залежить повнота всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а також строк всмоктування (резорбції), який може ко­ливатися від 45 хв. до Згод.

Про інтенсивність всмоктування можна судити за часом досягнення максимальної концентрації алкоголю в крові. Чим більший час повного всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, тим нижчий пік його концентрації в крові. Максимум концентрації алкоголю в крові наступає через 45-90 хв., у більшості людей приблизно через одну годину після вжи­вання напою. При прийомі алкоголю натщесерце максимальна концентрація в крові може встановитися через 40-80 хв., у ряді випадків — через ЗО хв., дуже рідко — через 15 хв. Якщо шлунок перед вживанням алкоголю напов­нений їжею, то концентрація в крові стане максимальною через 90-180 хв., рідше — менше ніж через 90 хв., що в основному залежить від наповнення шлунку, особливостей їжі і звички до алкоголю.

При повторних, багаторазових прийомах алкоголю час його всмокту­вання відраховують від прийому останньої порції. Для досягнення макси­мальної концентрації в крові в таких випадках необхідно від 20 до 114 хв. Велике значення має тривалість прийому спиртних напоїв, а також та обста­вина, чи була основна кількість алкоголю випита зразу, чи він вживався рівномірно малими дозами. При повторних вживаннях алкоголю всмокту­вання його прискорюється (час досягнення дифузної рівноваги в середньому дорівнює 45 хв.).

Якість і кількість їжі також впливають на темп всмоктування алкого­лю. Всмоктуванню алкоголю із шлунка найбільше перешкоджає картопля, м'ясо, і, нарешті, жир. У осіб із гастритом і виразковою хворобою шлунку швидкість резорбції алкоголю значно вища, ніж у здорових людей, відповідно дуже різко підвищується концентрація алкоголю в крові.

Звичка до алкоголю також відбивається на швидкості його всмокту­вання. У малозвичних і незвичних до алкоголю людей резорбція протікає повільніше, ніж у осіб, які зловживають спиртними напоями. Толерантність властива особам молодого і середнього віку, інтолерантність — дуже моло­дим і людям похилого віку. При прийомі алкоголю у чоловіка, який не вжи­ває його, може розвиватись параліч перистальтики шлунку, внаслідок чого всмоктування проходить тільки в шлунку і стає уповільненим. У звичних до алкоголю людей відзначається інша картина: парезу шлунку немає, еваку­ація відбувається швидко і, таким чином, за короткий строк різко збільшується площа всмоктування алкоголю. Час резорбції у цих людей скорочується.

У випадку прийому помірної чи значної кількості їжі до вживання спиртних напоїв чи одночасно з ними спостерігається так званий дефіцит

алкоголю, який досягає інколи 33—39 %. Вважають, що частина алкоголю абсорбується їжею, а пізніше резорбується («тимчасовий дефіцит алкого­лю»), а інша частина зв'язується з білками та продуктами їх розпаду і не поступає в русло крові («безповоротний дефіцит алкоголю»). Тимчасо­вий і безповоротний дефіцит алкоголю залежить перш за все від кількості спожитої їжі.

Про вплив міцності алкогольних напоїв на швидкість їх всмоктування в науковій літературі є суперечливі дані: за даними одних авторів, швидше всмоктуються напої міцністю від 10 р,о 20 р>, на думку інших — більш міцні напої. Потрібно мати на '•увазі концентрацію алкоголю, яка створилась у шлунку, оскільки вона може зменшуватися через попередній чи одночасний прийом рідкої їжі. Природні і штучні домішки до напоїв також суттєво впливають на швидкість всмоктування алкоголю. Шипучі шампанські вина містять вуглекислоту, яка різко прискорює всмоктування.

Існує залежність між кількістю вжитого алкоголю і висотою підйому його концентрації в крові. Час встановлення максимальної концентрації в крові залежить від кількості, кратності прийому напою та інтервалів між прийомами. Вважається, що залежно від індивідуальних особливостей ор­ганізму і звички до алкоголю резорбція закінчується в різний час, але для кожної людини цей час відносно сталий.

З моменту надходження в організм алкоголю починаються активні процеси, пов'язані з його розщепленням і виведенням. Ендогенному окис­ленню підлягає 90-98 % вжитого алкоголю, а 2-10 % його виділяється ор­ганізму в незмінному вигляді з сечею, повітрям, що видихається, потом, слиною і калом. Окислення алкоголю проходить, головним чином (90 %) у печінці і частково - в нирках. При цьому кількість алкоголю, яка окис­люється за одиницю часу, пропорційна масі тіла і, напевно, масі печінки. Його вміст у повітрі, що видихається, пропорційний вмісту в крові, яка цир­кулює в легенях. Це відношення становить приблизно 1: 2100. Як правило, близько 90 % алкоголю окислюється в печінці під дією ферменту алкоголь-дегідрогенази і приблизно 10 % — каталази інших тканин (м'язів, ле­генів і т. ін.).

Фаза елімінації (виділення) алкоголю наступає після всмоктування 90-98 % прийнятого алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а при значно­му наповненні шлунка — раніше.

Період елімінації буває тривалим і перш за все залежить від кількості вжитого алкоголю. Алкоголь окислюється в організмі до ацетальдегіду, а потім — до оцтової кислоти, яка перетворюється у вуглекислоту і воду.

Відношення окисленого і виділеного в незмінному вигляді алкоголю може варіювати. Після прийому алкоголю надходження його в кров та наси­чення органів і тканин відбуваються значно швидше, ніж окислення і виділення в початковому вигляді. Внаслідок цього різко підвищується рівень алкоголю в крові, а через деякий час він досягає максимального значення. Період від прийому спиртних напоїв до моменту досягнення максимальної концентрації в крові алкоголю називають періодом резорбції.

Резорбція характеризується швидким підвищенням вмісту алкоголю в крові, а її закінчення збігається із дифузною рівновагою алкоголю в гумо­ральних рідинах, органах і тканинах організму.

Після одноразового прийому алкоголю його концентрація в крові спо­чатку повільно підвищується, а з надходженням нових порцій у тонкий ки­шечник швидко збільшується до максимуму. При досягненні піку крива де­що сплощується, і ця ділянка відповідає зниженню дифузної напруги. Пік змінюється періодом (фазою) елімінації, коли вміст алкоголю в організмі знижується за рахунок окислення і виділення деякої частини вжитого алко­голю в незмінному вигляді із сечею, повітрям, що видихається, та ін. Три­валість елімінації у багато разів більша, ніж резорбції, і в середньому коли­вається в межах доби. У деяких випадках алкоголь у крові можна виявити до кінця другої доби після прийому спиртних напоїв.

Бувають відхилення у графіках вмісту алкоголю в крові. Вони зале­жать від ряду внутрішніх і зовнішніх причин. Наприклад, у осіб, які стражда­ють алкоголізмом, на початку фази елімінації концентрація алкоголю в крові знижується більш інтенсивно. На кінцевому етапі цієї фази графік сплощений, що зумовлено уповільненням виведенням алкоголю із організму. Низька темпе­ратура навколишнього середовища також впливає на криву концентрації алко­голю в крові. При цьому всмоктування алкоголю уповільнюється на 1-2 год., дещо понижується інтенсивність його виділення із організму. Висока температу­ра навколишнього середовища значно прискорює цей процес.

Для виділення алкоголю із організму головне значення мають нирки і легені. Окислення і виділення або зниження вмісту алкоголю в одних і тих же умовах постійні, відбуваються вони із однією і тією ж швидкістю. Це стосується і одноразового, і багаторазового прийому алкоголю.

Типова крива вмісту алкоголю в крові має рівномірне зниження. Чим більше вжито алкоголю, тим вищий пік його вмісту в крові і тим триваліше зниження його концентрації. Нерівність кривої зумовлена змінами внутріш­ніх і зовнішніх умов.

Сталого відношення між кількістю вжитого алкоголю і його концен­трацією в крові не може бути. Середнє окислення алкоголю за 1 годину, за даними багатьох авторів, коливається в межах від 6,3 до 10 г (від 0,1 до 0, 16 %»), мінімальне становить понад 4 г і максимальне — 11-12г. У середнь­ому алкоголь утримується в організмі кілька днів (від 1 до 2-3 діб). Найбільша кількість алкоголю окислюється протягом першої доби.

Показник зниження алкоголю в крові за одну годину Відмарк (1932) позначив фактором р і встановив, що він дорівнює 0,13 %о. Цей показник відносно сталий для кожної людини. Він залежить від ряду причин і, част­ково, від ступеня фізичної праці, яка виконується в даний проміжок часу, температури навколишнього середовища і т. ін.

У середньому р при відносному спокої на початку фази елімінації дорівнює 0,1-0,13 %о, при середньому м'язовому навантаженні — 0,15-0,18 %о, при напруженій фізичній роботі — 0,2 %₀ і більше. При травмі черепа з втратою свідомості відзначається зниження р до 0,06-0,08 %о. Зниження фактора р спостерігається під час сну, при порушеннях кровообігу, захво­рюваннях легенів і т. ін.

Визначення фактора р має велике значення, оскільки дає можливість ус­тановити кількість алкоголю в крові особи, яка обстежується, за декілька годин до взяття крові, наприклад у момент якої-небудь події (наїзд, аварія і т. ін.).

Концентрація алкоголю в крові — найсуттєвіший показник алко­гольної інтоксикації. Кров є універсальним матеріалом для експертизи (живих осіб і трупів). Вміст алкоголю в крові приймають за одиницю, а для інших рідин (органів і тканин) використовують відповідні ко­ефіцієнти.

Середнє відношення алкоголю у мозковій тканині до його вмісту в крові визначається вище одиниці 1,15 (±0,14). Виділення алкоголю із мозко-вої тканини трохи відстає від виділення з інших органів, тканин і крові. За відсутності в крові на кінець фази елімінації алкоголь виявляється в моз­ковій тканині, що має велике практичне значення.

Розроблені коефіцієнти для перерахунку концентрації алкоголю в м'язовій тканині на його вміст у крові (0,74-0,93).

Алкоголь проникає в молочні залози. При вживанні матір'ю, яка годує груддю, 50 мл алкоголю в молоці встановлюється його концентрація 0,25 %о, відповідно у новонародженого вміст алкоголю в крові може досягнути 0,1 %₀.

Основна кількість алкоголю, яка виділяється із організму в незмін­ному вигляді, виводиться через нирки. На початку алкогольної інтоксикації (1-2 год. після прийому спиртних напоїв) концентрація алкоголю в сечі дещо нижча, ніж у крові, а потім вміст його в сечі перевищує такий у крові. Концентрація алкоголю знижується паралельно в сечі і крові. Відношення алкоголь сечі/алкоголь крові рівне через одну годину після прийому алко­голю 1:1, через дві години — 1: 1,3, через три години — 1: 1,43, через чотири години 1:1,33 (стандартний коефіцієнт співвідношення алкоголь сечі/алкоголь крові в стадії елімінації рівний 1,33).

Наведені дані про динаміку вмісту алкоголю в крові і сечі можуть бу­ти використані для визначення етапу алкогольної інтоксикації при судово-медичній експертизі.

Кількісне визначення алкоголю в організмі проводиться за формулою, де необхідно врахувати так званий фактор редукції (ч), який показує відношення вмісту алкоголю у всьому організмі до вмісту його в крові. Се­редня величина фактора редукції становить 0,7. Знаючи фактор окислення (З і час, який пройшов після прийому спиртних напоїв, можна встановити кількість алкоголю, спожитого особою (покійником). Розрахунок проводить­ся за формулою:

А = Р х ч (С +

де А — кількість алкоголю в організмі в грамах; Р — вага особи (по­кійного) — в кілограмах; ч — фактор редукції (0,7); С — концентрація алкоголю в крові, встановлена в момент дослідження; р — фактор окис­лення (0,15 %о); Т — час, який пройшов від вживання спиртних напоїв до дослідження.

Результати таких розрахунків є достовірними при експертизі трупів лише у тих випадках, коли заданий період часу (момент події) відповідає стадії елімінації алкоголю. У стадії резорбції, коли протягом 1-1,5 год. відбувається дуже інтенсивне наростання концентрації алкоголю в крові — від 0 до максимуму. Ці розрахунки можуть давати великі по­милки.

Алкоголь у трупі піддається змінам залежно від строку, який пройшов після настання смерті, температури навколишнього середовища, характеру бактеріальної флори, яка розвивається в трупі, і т. ін. По­смертний розпад алкоголю проходить під дією фермента алко-гольдегідрогенази, який зберігає свою активність протягом кількох днів після смерті.

Кількісний вміст алкоголю в трупній крові, сечі чи інших об'єктах дослідження встановлюється різними методами судово-хімічного дослідження (методи висолювання, етилнитритний метод, метод Відмарка, фотометричний метод, метод газорідкісної хроматографії і т. ін.). Кожен із цих методів має певні переваги і недоліки залежно від кількості та якості об'єктів, які досліджуються. Найбільш чутливий, специфічний і об'єктивний — метод газорідкісної хроматографії.

Для визначення стану алкогольного сп'яніння у водіїв велике значення має не тільки кількісне, але і якісне визначення алкоголю в організмі, з цією метою застосовуються кілька проб, а саме проба А. М. Рапопорта (1928), проба А. А. Мохова та І. П. Шинкаренка (1955).

Проба А. М. Рапопорта заснована на тому, що алкоголь у присут­ності сірчаної кислоти переходить в ацетальдегід, який знебарвлює роз­чин марганцевокислого калію. Практично особа продуває повітря на ви­диху через трубку, опущену в пробірку, яка містить один мілілітр концен­трованої сірчаної кислоти, до якої додають дві краплі децинормального розчину марганцевокислого калію. За наявності у повітрі, що видихається пари алкого­лю проходить знебарвлювання вмісту пробірки.

А. А. Мохов та І. П. Шинкаренко запропонували використувати індикаторні трубки, які містять сухий фільтр з висохлим розчином хро­мового ангідриду в концентрованій сірчаній кислоті. Якщо у видихува­ному повітрі міститься пара етилового алкоголю, то оранжеве забарв­лення вмісту трубки змінюється на зелене. Великою перевагою описаних проб є їх простота, наочність, часто обстежувана особа сама повідомляє про кількість випитого нею алкоголю. Недоліком цих проб є їх неспе-цифічність, оскільки при ряді захворювань (хронічний тонзиліт, озена, абсцес легенів, значний карієс зубів) може спостерігатись позитивна ре­акція, оскільки у повітрі, що видихається, наявний ацетальдегід.

Слід підкреслити, що жоден окремий вид дослідження при експертизі алкогольної інтоксикації, особливо у живих осіб, не може мати у всіх випад­ках вичерпного значення.

Хоча найбільш об'єктивним критерієм є кількісний вміст алкоголю в ор­ганізмі, і він далеко не завжди точно відповідає ступеню сп'яніння. Тому науко­во обгрунтовані висновки про ступінь алкогольної інтоксикації можуть бути дані тільки в результаті комплексного дослідження шляхом порівняння даних лабо­раторних аналізів і клінічного дослідження.

Для визначення ступеня вираженості алкогольної інтоксикації слід ко­ристуватись орієнтовною схемою, яка наведена у методичних вказівках про судово-медичну діагностику смертельних отруєнь етиловим алкоголем і мож­ливих при цьому помилках (1974), згідно з якою:

Концентрація алкоголю в крові	Ступінь інтоксикації
Менше 0,3 %о	Відсутність впливу алкоголю
Від 0,3 до 0,5 %о	Незначний вплив алкоголю
Від 0,5 до 1,5 %о	Легке сп'яніння
Від 1,5 до 2,5 %о	Сп'яніння середнього ступеня
Від 2,5 до 3 %о	Сильне сп'яніння
Від 3 до 5 %о	Тяжке отруєння алкоголем, може настати смерть
Від 5 до 6,0 %0	Смертельне отруєння

Визначення стану алкогольного сп'яніння проводиться лікарями-психіатрами і невропатологами. У випадку їх відсутності таке визначення може бути проведено лікарями інших спеціальностей. В окремих випадках установлення стану алкогольного сп'яніння проводиться судово-медичними експертами.

Обстеження з приводу алкогольного сп'яніння проводиться за подан­ням органів розслідування, судів чи закладів і тільки лікарями. У поданні на обстеження зазначається дата і час його видачі, підстава, яка викликала підозру в сп'янінні, прізвище, ім'я та по батькові особи, куди повинні бути подані висновки лікаря.

Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації досить ускладнена у зв'язку з тим, що морфологічні зміни при цьому нечисленні і досить неспецифічні. Підозра на отруєння алкоголем може виникнути, коли виявляються ознаки гострої смерті і відчувається запах алкоголю від органів і порожнин тіла (при розтині трупа). Слід підкреслити, що запах алкоголю може відчуватись і від нерозітнутого трупа. Буває, що запах алкоголю може майже не відчуватись, у той час, як у крові і сечі трупа виявляється велика кількість спирту і, навпаки, при різкому запаху часто в крові і сечі виявля­ють невелику кількість алкоголю. Це залежить від швидкості настання смерті після прийому алкоголю. Наприклад, при швидкому настанні смерті після прийому великих доз алкоголю (стадія резорбції) запах його від трупа може бути незначним.

Серед інших ознак отруєння алкоголем, які виявляються при зовнішньому огляді трупа, можна назвати різку синюшність обличчя, набряк повік, морфологічну картину гострої смерті (інтенсивні синє-фіолетові трупні плями, субкон'юнктивальні крововиливи, слід сечо­виділення і дефекації). При внутрішньому дослідженні відзначають пов-нокрів'я внутрішніх органів, набряк легенів, мозкових оболонок і мозку, наявність темної рідкої крові, дрібнокрапкові крововиливи під легеневою плеврою і епікардом. Часто спостерігається переповнення сечею сечового міхура.

Таким чином, діагностика смертельного отруєння алкоголем повинна базуватись на всебічній оцінці всіх даних, у першу чергу на результатах судово-хімічного дослідження. Звідси великого значення набуває правильне вилучення із трупа біологічних об'єктів, своєчасна доставка їх у лабораторію і кваліфіковане проведення аналізу.

Для судово-хімічного дослідження у таких випадках необхідно брати кров і сечу. Кров беруть із периферійних судин (стегнова, плечова вени) чи синусів твердої мозкової оболонки в кількості 5-10 мл. Недопустимо брати кров із серця. Це диктується тією обставиною, що алкоголь, який не всмок­тався у шлунку, дифундує посмертно в навколишні органи і тканини. При цьому вміст алкоголю в крові серця може підвищуватися більше ніж на 2 %₀, у тканині легенів — на 3 %о, в печінці — на 4 %о. Установлено, що в пери­ферійних судинах і синусах твердої мозкової оболонки концентрація алкого­лю за рахунок посмертної дифузії не підвищується. Сечу беруть із розрізаного сечового міхура піпеткою із гумовою грушею чи шприцом. Взяття крові повинно проводитись із дотриманням правил стерильності. Нестерильне взяття проб крові й сечі тягне за собою внесення в проби бактерій і грибків, які можуть викликати розклад чи новоутворення ал­коголю.

Проби крові і сечі повинні зберігатися в герметичній посудині, запов­неній рідиною до пробки, у зв'язку з тим, що етиловий спирт є леткою рідиною, він легко випаровується із недостатньо щільно закритої посудини чи частково поглинається шаром повітря, яке є в посудині між рівнем рідини і пробкою.

Додатково для дослідження на алкоголь можна брати вміст шлун­ка, спинномозкову рідину, зсідки крові з ушкоджень із крововиливами, скловидне тіло, слинні залози, яєчки, яєчники, м'язи стегна, гомілки, плеча.

Із викладеного видно, що ставити діагноз гострого смертельного отруєння етиловим алкоголем тільки за вмістом його в крові й сечі не можна. Як і при всіх інших отруєннях, повинні бути детально про­аналізовані:

попередні дані про обставини настання смерті і картина умирання;

морфологічні дані, які відзначені при секції трупа, гістологічному і гістохімічному дослідженнях;

результати судово-хімічного аналізу.

Дата добавления: 2014-12-29