Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования

Прочее

Дорожные и специальные ТС

Такси

Скорая помощь

Инкассация

Учебная езда

Личная

КВт л.с.

Документ, удостоверяющий личность)

Принимателя без образования юридического лица либо

Транспортное средство (ТС)

Г.

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федераль-

Документ, удостоверяющий личность)

Принимателя без образования юридического лица либо

Страхователь ______________________________________________________

ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА

О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От 28.08.2006 № 525, от 21.06.2007 № 389)

Транспортных средств

Ответственности владельцев

Страхования гражданской

К Правилам обязательного

Ных в п. 7 Требований

Двух показателей, указан-

От наибольшего из

Ции

Находящимся на территории Российской Федера-

Покрытия собственных средств, не относящихся к

Суммарная стоимость активов, принимаемых для

Ции страхового дела в

Коном РФ от 27.11.1992 г.

Тала, установленного За-

№ 4015-1 «Об организа-

Российской Федерации»

Приложение 6

Приложение № 1

(в ред. Постановлений Правительства РФ

________________________________________________________________

(наименование страховщика (страховщиков)

(полное наименование юридического лица или предпринимателя

без образования юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________________________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _______ _________

(свидетельство о регистрации юридического лица или пред- (серия) (номер)

Адрес __________ ______________________________________ ________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_____________________ __________________ ______ _________ ______________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон для связи _________________________________________________________

ным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств» на срок с _________________ 200__ г. по ____________________

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или предпринимателя

без образования юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________________________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _______ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица или пред- (серия) (номер)

Адрес __________ ______________________________________ ________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_________________ _______________ _____ _________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория ТС _________________________________________________

Идентификационный номер ТС _______________________________________________

Год изготовления ___________________________________________________________

Мощность двигателя ____________ _______________

Разрешенная максимальная масса, кг __________________________________________

(для грузовых ТС)

Количество пассажирских мест _______________________________________________

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) № ______________ Кузов (прицеп) № ___________________________

Паспорт ТС ________________ _________________ ____________________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак _______________________________________

ТС сдается/не сдается в прокат, аренду _________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Цель использования ТС:

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику ТС _____

владельцев данного ТС ____________ (указывается в случае, если договором обязательно-

Дата добавления: 2014-12-29