Без ограничений, только следующие водители (нужное подчеркнуть)

Транспортное средство (ТС)

Страхователь ______________________________________________________

ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Транспортных средств

Ответственности владельцев

Страхования гражданской

К Правилам обязательного

Особые отметки _____________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Итого

Вания

Страхо-

Условий

Ниях

Наруше-

Грубых

Мый при

Применяе-

Ля

Томоби-

Вого ав-

Легко-

Гателя

Ти дви-

Мощнос-

Вания

Страхо-

Срочного

Кратко-

ТС

Ния

Зова-

Исполь

Ного

Сезон-

Телей

Води-

Жа

И ста-

Раста

Воз-

Выплат

Ховых

Стра-

Ствия

Отсут-

Или

Чия

Нали-

Ния

Зова-

Поль-

Го ис-

Венно-

Щест-

Иму-

Пре-

Тории

Ставка терри-

Базовая Коэффициент

Страховая премия

Вещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Ных средств получил.

Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспорт-

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владель-

ТС будет использоваться только в период с ________ 200__г. по ______ 200__г.

Плат

Вых вы-

Страхо-

Наличия

Щий от

Завися-

Хования

Тельного стра-

Договора обяза-

Предыдущего

Срока действия

Чаев в течение

Страховых слу-

Стаж Количество

Удостоверение

Пол Водительское

Ния

Рожде-

Дата

Ство

Имя, отче-

Фамилия,

Любые водители (без ограничений), только следующие водители (нужное подчеркнуть)

Вом допущены только указанные страхователем водители)

Го страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средст-

3. К управлению ТС допущены:

№

п/п

(серия, номер)

Класс,

цев транспортных средств в отношении указанного ТС __________ ___________,

(серия) (номер)

страховщик ______________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой полис _____________ _____________ получил.

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка из-

Специальный знак государственного образца _____________ _____________ получил.

(серия) (номер)

Страхователь _____________________ (__________________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

«______»______________________ 20___ г.

(дата заполнения заявления)

___________________________________________________________________________

Представитель страховщика ______________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

«_____»_____________________ 20___г.

(дата заполнения заявления)

Приложение 7

Приложение № 2

________________________________________________________________

(наименование страховщика (страховщиков)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС СЕРИЯ ________ № ________

Срок страхования: с ___ ч. ___ мин. _____ 20___ г. по 24 ч. 00 мин. 20 ___ г.

(полное наименование юридического лица или предпринимателя

без образования юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Марка, модель ТС __________________________________________________________

Идентификационный номер ТС _______________________________________________

Паспорт ТС ________________ _________________

(серия) (номер)

Государственный регистрационный знак _______________________________________

3. Лица, допущенные к управлению ТС (для ТС, принадлежащих гражданам):

№ п/п Фамилия, имя, отчество Водительское удостовере-

Дата добавления: 2014-12-29