I. Аменорея

Определение	Аменорея (А) – это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и > в возрасте 16-45 лет.
Классификация	1. В зависимости от наличия/отсутствия циклических гормональных нарушений в репродуктивной системе: - Истинная (vera): отсутствие менструации и циклических гормональных изменений в РС. Виды истинной аменореи: * Физиологическая: Во время беременности и лактации, сразу после менархе, в постменопаузе. * Патологическая: Симптом заболеваний, функциональных и органических нарушений в РС: Первичная (отсутствие менструации и вторичных половых признаков в 14 лет/отсутствие менструации в 16 лет при наличии вторичных половых признаков) и Вторичная (прекращение менструации после установления менструального цикла). - Ложная (pseudoamenorrhoea): отсутствие менструации при наличии циклических гормональных изменений в РС. Причины: Atresia hymen (препятствие естественного оттока менструальной крови), atresia vaginae, atresia canalis cervical 2. Классификация ВОЗ (1973): - Гипогонадотропная: Гипосекреция гонадотропных гормонов гипофизом и гипоэстрогения. - Нормогонадотропная (эугонадотропная): Нормоэстрогения и нормопрогестеронемия, механизм обратной связи обеспечивает нормальный уровень секреции гонадотропинов гипофизом. - Гипергонадотропная: Нарушение механизма обратной гормональной связи между яичниками и гипофизом, супрессия секреции гонадотропинов.
Этиопатогенез	1)Гипогонадотропная А: Развивается вторично и является самой тяжелой формой аменореи. - Психогенная: на фоне острого/хронического психоэмоционального стресса. - Синдром Киари-Фроммеля: при лечении производными фенотиазина (пипольфен), транквилизаторами, резерпином, ганглиоблокаторами; дисбаланс между дофамином и норадреналином в гипоталамусе. - Нервная анорексия с кахексией - Гипертиреоз: Супрессия тиреотропной и гонадотропной функции гипофиза, ускорение экскреции гонадотропинов и эстрогенов. - Синдром Каллмана: необратимые дефекты синтеза гонадотропинов; врожденная форма нарушения импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе. - Синдром Шихана: послеродовый пангипопитуитаризм; длительный ангиоспазм и ишемический некроз гипофиза в результате массивной кровопотери/септического шока с гонадотропным дефицитом и у женщин с исходно недоразвитым Sella turcica. - Ацидофильная аденома аденогипофиза: Гиперсекреция СТГ супрессирует гонадотропную функцию. - Базофильная аденома аденогипофиза: Гиперсекреция АКТГ и оксикортикостероидов, дефицит гонадотропина. - Хромофобная аденома аденогипофиза: Деструкция Sella turcica и компрессия парагипофизарных тканей. 2)Эугонадотропная А: Может быть первичной и вторичной. - Врожденные аномалии: * Аплазия матки и влагалища (Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера) в результате регрессии мюллеровых протоков; Атрезия девственной плевы и поперечной перегородки влагалища в результате дефекта в антенатальном периоде развития; Врожденная гиперплазия надпочечников: Адреногенитальный синдром – дефицит 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе кортизола, гиперсекреция АКТГ, гиперандогения - Приобретенные аномалии: * Синдром Ашермана: при полной/частичной облитерации матки внутриматочными синехиями, обусловленные травматизацией эндо-миометрия (чрезмерные выскабливания, после родов, криодеструкция, введение в полость матки раствора йода). * Туберкулезный эндометрит: рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитерации полости матки * Аденома надпочечников: гиперандрогения и гиперкортизолемия * Синдром Штейна-Левенталя (склерокистозные яичники): дефицит 19-гидроксилазных и 9-альдегидрогеназных систем(обеспечивают превращение андрогенов в эстрогены). Яичник гиперсекретирует андрогены – ановуляция-постоянная стимуляция гонадотропинами яичников – кистозная атрезия фолликулов – гиперплазия тека-клеток и стромы яичников – дистрофические процессы в клетках гранулезы 3)Гипергонадотропная А: Возникает первично. - Дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тёрнера): хромосомная аномалия; кариотип 45ХО. Самая частая причина первичного гипогонадизма. Моносомия или мозаицизм Х-хромосомы. Отрицательный половой хроматин. - Синдром резистентных яичников (Синдром Севиджа): Дефект мембранных рецепторов к гонадотропным гормонам. Кариотип 46ХХ. - Синдром тестикулярной феминизации (Синдром Морриса): Дефект цитозольных рецепторов тестостерона и резистентности тканей-мишеней к андрогенам; кариотип 46 ХY.
Клиника	1)Гипогонадотропная А: Общие симптомы – аменорея, гипоплазия молочных желез, генитальная гипоплазия, бесплодие. - Психогенная А: Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, потливость, снижение памяти, апатия, потеря массы тела. - Нервная анорексия: Снижение основного обмена, отсутствие аппетита, кахексия, гипотермия, артериальная гипотензия, гипогликемия, брадикардия, запоры, атония ЖКТ. - Синдром Шихана: Агалактия, выпдаение волос на лобке и подмышках, слабость, синкопальные состояния, гипотиреоз, потеря веса, нарушение зрения, бледность, апатия, адинамия, анорексия, диспепсия, снижение либидо, астенизация, гипотензия. - Ацидофильная аденома аденогипофиза: Гигантизм/акромегалия, маскулинизация, головные боли, снижение интеллекта и зрения, огрубение голоса и кожи, складчасть кожи на черепе, дефеминизация. - Базофильная аденома аденогипофиза (Болезнь Иценко-Кушинга): Ожирение, снижение либидо, facies lunata, артериальная гипертензия, гиперпигментация кожи, полиурия, полидипсия, стероидный диабет, гипергликемия, гирсутизм, гипергидроз, остеопороз. - Хромофобная аденома аденогипофиза: Ожирение, гловная боль, прогрессирующее снижение зрения. 2)Эугонадотропная А: - Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера: на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков аменорея в 15-16 лет, отсутствие/укорочение вагины, отсутствие/наличие матки в виде плоского тяжеа при нормальных размерах яичников - Атрезия гимен/попереченой перегородки влагалища: на фоне нормального физического и полового развития ежемесячно возникают боли внизу живота, дизурия, затруднение при мочеиспускании и дефекации из-за гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса. - Синдром Ашермана и туберкулезный эндометрит: Аменорея+Бесплодие - Вирильный синдром: при опухолях надпочечника – гирсутизм, ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз, гипоплазия молочных желез, снижение тембра голоса. - Врожденная гиперплазия надпочечников: псевдогермафродитизм, ускорение физико-полового развития по мужскому типу, ускорение костного возраста, вирилизация половых органов, гиперпигментация кожных покровов - Синдром Штейна-Левенталя: Бесплодие, гирсутизм, ожирение, себорея, акне, двустороннее увеличение яичников. склероз стромы яичников. 3)Гипергонадотропная А: - Синдром Тернера: Аномалия развития яичников в виде тяжей, гипоплазия половых органов, отсутствие молочных желез, аркообразное нёбо, короткая шея, крыловидные складки на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, дефекты развития МПС, скелета и ССС. - Синдром резистентных яичников (ранний климакс, преждевременная яичниковая недостаточность): Бесплодие в возрасте до 35 лет. - Синдром Морриса: В пубертате. Выраженные молочные железы, нет оволосения на лобке и подмышках, гипогенитализм (недоразвитие или аплазия влагалища и вульвы), яички в паховом канале или в labia majora pudenda, вместо матки и маточных труб гипоплазированные мужские проток.
Диагностика	1)Анамнез: Наследственный; перенесенные болезни, травмы, операции; акушерско-гинекологический; особенности течения пре/пубертатного периода и перинатального, патогенные факторы (стрессы, изменения массы тела, чрезмерная физическая нагрузка, изменения аппетита, прием ЛС, патологическая кровопотеря и сепсис в родах). 2)Гинекологический осмотр: Гипоэстрогения - скудное оволосение на лобке, маленькая матка, недоразвитая коническая шейка матки. Гиперандрогения (адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечника, андрогенпродуцирующие опухоли яичника): оволосение на лобке по мужскому типу, гипертрофия клитора. Склерокистозные яичники: двустороннее увеличение яичников без признаков воспаления. 3)Инструментальные методы: УЗИ (исключение пороков развития гениталиев в пубертате и беременности), КТ, ЯМРТ, гистеросальпингография (при синдроме Ашермана и туберкулезном эндометрите). 4) Гормональный анализ крови – определение концентрации гормонов: ЛГ, ФСГ, СТГ, ТТГ, Прл, дегидроэпиандростерон, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон, АКТГ. Определение уровня гормонов в моче.
Лечение	Комплексное индивидуальное этиопатогенетическое. - Маточная форма: Рассечение синехий кюреткой под контролем гистероскопии+курс эстрогентерапии. - Яичниковая форма: ЗГТ для профилактики и лечения соматической патологии (атеросклероз, остеопороз) и урогенитальных осложнений, ЭКО. При синдроме Левенталя: клиновидная резекция обоих яичников+ЗГТ. - Гипофизарная форма: Предоперационная терапия агонистами дофамина (Бромэргокриптин, Парладел, Достинекс, Каберголин)+удаление опухоли. Агонисты дофамина при идиопатической гиперпролактинемии При гипофизарной недостаточности с нормопролактинемией: Гонадотропные ЛС – ЧХГ (Профази, Прегнил) и ЧМГ (Хумегон, Пергонал. Синдром Шихана: ЗГТ. - Гипоталамическая форма: Синдром Каллмана – пульс-терапия гонадолиберином или инъекциями ЧХГ/ЧМГ. Отмена/замены ЛС. При синдроме Фроммеля – Парлодел. - Синдром поликистозных яичников: снижение массы тела; индукция овуляции – антиэстрогены (Кломифен-цитрат), препараты гонадтропина/ Гонадолиберина в пульсовом режиме (Лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ – чистый ФСГ (Пурегон). - Гиперандрогения: Чистые гестагены, Эстроген-гестагены в постоянном или контрацептивном режиме: гестагены с минимальным андрогенным потенциалом и резистентностью к супрессии ЛГ: Регулон, Марвелон, Мерсилон, Новинет, Логест, Силест. Производные прогестерона: Мегестрон, Депо-провера. Ципротерон-ацетат (Диане-35), Спиронолактон. Агонисты гонадолиберина в постоянном режиме: Золадекс, Нафарелин, Бусерелин, Гозерелин. Резекция яичника, электрокаутеризация эндоскопическим доступом при текоматозе. - Метипред, Метилпреднизолон при надпочечниковой недостаточности - L-тироксин+3-йодтиронин при гипотиреозе
Профилактика	Раннее выявление пороков развития, их коррекция