II. Рак тела матки

Определение	Cancer (carcinoma) corpus uteri – это злокачественное гормональнозависимое заболевание эндометрия.
Эпидемиология	В структуре онкологической патологии рак эндометрия составляет в среднем 30%. Чащу встречается у женщин в постменопаузе (>50 лет).
Этиопатогенез	Этиология неизвестна. Факторы риска: Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, аденоматоз), феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственность. Курение, плохая экология, климакс. Концепция Бохмана на основе метаболических нарушений и морфологическом анализе: - Первый патогенетический вариант – гормонзависимый; встречается в 60 –70% случаев; сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, бесплодие, сахарный диабет); химическая гиперэстрогения высокодифференцированный тип (более благоприятный прогноз и течение); длительное течение; высокая чувствительность к прогестинами; поверхностная инвазия в миометрий. - Второй патогенетический вариант – автономный; наблюдается у ЗО-40% больных; нет эндокрино-метаболических нарушений и симптомов гиперэстрогении; сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия; низкодифференцированный тип; быстрое течение, неблагоприятный прогноз; низкая чувствительность к прогестинам.
Классификация	1. По гистологической структуре: Аденокарцинома (85-99%), плоскоклеточный, смешанный, светлоклеточный. 2. По степени дифференцировке: Высоко/умеренно/низкодифференцированный. 3. По типу роста: Экзо/эндофитный, смешанный. 4. Классификация TNM: Тis – преинвазивная карцинома То – первичная опухоль не определяется Т1 – карцинома полости тела матки Т2 – карцинома инфильтрирует шейку матки, но не за пределами матки Т3 – карцинома за пределами матки, во влагалище, но в пределах таза Т4 – карцинорма на слизистой мочевого пузыря и rectum и за пределами малого таза Tx – первичная опухоль не определяется No – регионарные метастазы не определяются N1 – определяются метастазы в регионарные лимфоузлы Nx – не оцениваются Mx – не оцениваются Мо – нет признаков отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Пути метастазирования: Основной путь – лимфогенный (при локализации верхней трети и дна матки – парааортальные лимфоузлы, при нижней трети – подвздошные лимфоузлы). Реже гематогенно – легкие, печень, скелет, головной мозг, яичники, брюшина, сальник.
Клиника	Наиболее ранние симптомы – жидкие водянистые/гноевидные бели, с примесью крови. Поздние симптомы – кровотечение при распаде опухоли (мясные помои, мажущие кровянистые выделения, чистая кровь). Схваткообразные боли, иррадиирующие в нижние конечности. Пиометра. Тупые боль ноющего характера по ночам от сдавления опухолью нервных сплетений малого таза. Дисфункция соседних органов.
Диагностика	Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования: 1. Осмотр ш/м при помощи зеркал. 2. Бимануальное и ректовагинальное исследование. 3. Вакуум-аспирация из полости матки с помощью шприца Брауна или пипеткой Пайпеля с цитологическим исследование. 4. Гистологическое исследование после гистероскопии и РДВ слизистой цервикального канал и полости матки. 5. Взятие мазков для цито с шейки матки и цервикального канала. 6. УЗИ. 7. Гистеросальпингография. 8. Рентгенография грудной клетки. 9. КТ. 10. Экскреторная урография и цистоскопия. Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза: · Физикальные методы обследования · Осмотр ш/м в зеркала · Рентгенография грудной клетки · УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства · КТ таза · Вакуум-аспирация · Раздельное диагностическое выскабливание+гистероскопия · По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.
Лечение	Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (радикальная операция+адъювантная радиотерапия)+гормонтерапия. Стадия I-IIa: Экстирпация матки с придатками+илеальная лимфаденэктомия. Постоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия при глубокой инвазии в миометрий, регионарных метастазах. При противопоказаниях к операции – лучевая кастрация или гормонтерапия Ст IIб-III: Комбинированная терапия. Предоперационная лучевая внутриполостная терапия. Ст III б: Сочетанная лучевая терапия. Рдиотерапия+гормонтерапия (синтетические прогестины – оксипрогестерон капронат, депо-провера) Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.Дистантная гамма-терапия в сочетании с гормонтерапией или химиотерапией.
Профилактика	Диспансеризация. Выявление и коррекция факторов риска. Обязательный цитологический контроль эндометрия путем аспирации из полости матки эндозамплером.