III. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

Определение	ДМК – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.
Классификация	1. В зависимости от возраста: - Ювенильные МК - ДМК репродуктивного возраста - ДМК пременопаузального периода (климактерические) 2. В зависимости от наличия/отсутствия овуляции: - Овуляторные ДМК - Ановуляторные ДМК 3. Клинические варианты ДМК: - Меноррагия (гиперменорея) – длительное (>7 дней) и обильное (>150 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами. - Метроррагия – ациклические МК с нерегулярными, короткими интервалами, длительные, различной интенсивности. - Менометроррагия – длительные МК, возникающие через нерегулярные интервалы времени. - Полименорея – МК, возникающее с регулярными короткими (<21 дней) интервалами, обильные. - Олигоменорея – редкое скудное МК с интервалами >40 дней. - Межменструальное кровотечение – возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности. - Опсоменорея – урежение периодичности менструации. - Гипоменорея – длительность менструального кровотечения < 3 дней.
Этиопатогенез	1)Ановуляторные ДМК (80%): - ЮМК: Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса с отсутствием цирхорального ритма выделения гонадотропинрилизинг-гормона, нарушение циклического синтеза и секреции ЛГ и ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляция в результате атрезии фолликулов - ДМК РВ: Ановуляция обусловлена персистенцией фолликулов - ДМК пременопаузального периода: Инволютивные нарушения РС системы, изменения циклической секреции гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, лютеиновая недостаточность. Ановуляция – нарушение стероидгенеза в яичниках – Гиперэстрогения – Прогестерондефицитное состояние – аденоматозная гиперплазия, полипоз эндометрия – Некроз слизистой, тромбоз сосудов, стирание границ между функциональным и базальным слоями эндометрия – Отторжение эндометрия с кровотечением и гиперфибринолитической активностью – Снижение PGF2альфа и PGE2 2)Овуляторные ДМК: Нарушение ритмичности функции гипоталамуса с сохранением овуляторной функции за счет укрепления фолликулиновой фазу, укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ), удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), межменструальное кровотечение.
Клиника	После задержки очередной менструации на 1,5-6 мес возникают метро/менометроррагии, анемия. При ЮМК кровотечения более длительные и менее обильные.
Диагностика	Атрезия фолликулов: КПИ-40, монофазная базальная t, симптом зрачка+++, умеренные кровотечения после 3-4 мес задежки. Персистенция фолликулов: КПИ-60, бифазная базальная t, симптом зрачка++++, обильное кровотечение после 3-4 недель задержки. Гормональный анализ крови
Дифф диагноз	ДМК следует дифференцировать со следующими патологиями: 1. Гормонально-активные опухоли яичников. 2. Опухоли вагины, шейки матки и тела матки. 3. Миома матки (интерстициальный/субмукозный узлы). 4. Трубная беременность. 5. Полипы эндометрия. 6. Аденомиоз. 7. Аденокарцинома эндометрия. 8. Ранний выкидыш. 8. Синдром поликистозных яичников (ожирение, гипертрихоз). 9. Болезни крови: идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лейкозы, тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов), гемофилии.
Лечение	Комлексное индивидуальное этиопатогенетическое. 1. Гемостаз: - Хирургический: Раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии+гистологическое исследование соскоба эндометрия. Показано при ДМК РВ и ПП, неэффективности гормональной терапии, гиповолемическом шоке и тяжелой анемии (Hb<70, Ht<20%). Криодеструкция эндометрия для нормализации цитозол-рецепторов E2 (эстрадиол). Лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablation). - Гормональный: Показан при ЮМК. Чаще применяют монофазные комби- нированные эстроген-гестагенные контрацептивы: Марвелон, Фемоден, Ригевидон, Овидон, Нон-овлон в 4 приема (первые сутки 6 таблетов = 180-250 мкг этинилэстрадиола). Суммарный прием < 21 дней. Синтетические прогестины 2. Профилактика рецидивирования кровотечений: - ЮМК: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме или гестагены во 2 фазу МЦ в течение 3-6 мес; рациональное питание, адаптогены, витамины Е и С, эндоназальная гальванизация, антианемическая терапия, фототерапия, санация инфекционных очагов. - ДМК РВ: Комбинированные препараты в контрацептивной схеме. Индукция овуляции: при ановуляции и НЛФ – Кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина. Стимуляция функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции – ЧХГ. - ДМК ПП: Чистые гестагены: ежедневно 1 мл 1% прогестерон; 12,5% 17-ОПК 2 р/нед Чистые прогестагены:, Линестренол (Оргаметрил), Дюфастон по короткой схеме (с 16 по 25 день МЦ) и по длинной схеме (с 5 по 25 день цикла). Контрацептивы с низким содержанием эстрогенов: Новинет. Даназол 400-600 мг ежедневно Гестринон 2,5 мг 2-3 р 4-6 мес