Зрительно-нервный аппарат

Состоит из периферического нейрона (начинается от ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в наружном коленчатом теле), который включает в себя: а) зрительный нерв, б) хиазму, в) зрительный тракт, и центрального нейрона (начинается в наружном коленчатом теле и заканчивается в зрительной коре головного мозга).

Сетчатка (retina)

Представляет собой периферический рецепторный отдел. Состоит из трех нейронов:

1) наружный или первый нейрон – нейроэпителий с отростками в виде палочек и колбочек, воспринимающих световое раздражение через фотохимический процесс. Функции нейроэпителия осуществляются при контакте последнего с пигментным эпителием сетчатки. Палочки, содержащие родопсин, определяют ночное видение, функционируют при низкой освещенности, высокочувствительны к слабому свету, имеют низкую пространственную и временную разрешающую способность, максимальную чувствительность к сине – зеленой части спектра и способность медленной адаптации к темноте. Колбочки, содержащие пигменты с максимумом чувствительности в красной, зеленой и синей частях спектра (соответственно этому различают три типа цветочувствительных колбочек), определяют функцию цветового зрения, контрастной чувствительности, пространственного и временного разрешения, функционируют при дневном освещении, обладают слабой чувствительностью к свету, высокой пространственной и временной разрешающей способностью, максимальной чувствительностью к желто-зеленой части спектра, быстрой фазой адаптации к темноте.

2) средний, или второй нейрон – биполярные клетки, расположены во внутреннем зернистом слое, обеспечивающие связь первого и третьего нейронов между собой. С одной биполярной клеткой контактирует от 1 до 30 колбочек или до 500 палочек, в области желтого пятна каждая биполярная клетка контактирует лишь с одной колбочкой;

3) внутренний, или третий нейрон – ганглиозные (мультиполярные) клетки. Гибель только одной ганглиозной клетки в парамакулярной области выключает из акта зрения больше 100 фоторецепторов, а на периферии эта цифра достигает, по-видимому, 1000. Эта анатомическая особенность оказывает влияние на характер дефектов полей зрения. Второй и третий нейроны служат целям трансформации и передачи импульсов в зрительно – корковые центры.

Максимальная толщина сетчатки у ДЗН – 0,4-0,5 мм, минимальная на периферии – 0,12-0,14 мм и в области желтого пятна – 0,1 мм (Emi K. et al., 1983).

Микроскопически различают 10 слоев сетчатки:

1) пигментный эпителий (от ДЗН до зубчатой линии) – обеспечивает транспорт и хранение метаболитов, абсорбцию света (оптическая защита сетчатки) – от 25 до 33% всей световой энергии, входящей в глаз, адсорбируется пигментным эпителием сетчатки и хориоидеи (Parver L.M., 1980; Bill A. et al., 1983), фагоцитоз отработанных дисков наружных сегментов фоторецепторов (Spitznas M., Hogan M. I., 1970). Генетически и физиологически пигментный эпителий принадлежит сетчатке, но анатомически связь более прочна с сосудистой оболочкой. Пигментный эпителий представлен клетками полигональной формы, расположенными в один ряд. Одна пигментная клетка своими отростками взаимодействует с наружными сегментами десятков фоторецепторных клеток – колбочек и палочек. Граничит пигментный эпителий с мембраной Бруха хориоидеи.

2) слой нейроэпителия (палочки, колбочки) – в этом слое расположены периферические отростки фоторецепторных клеток. Периферическая часть фоторецепторов состоит из наружного и внутреннего сегментов, соединенных ресничкой. Наружный сегмент имеет множество уплощенных замкнутых дисков, содержащих зрительные пигменты. Внутренний сегмент заполнен митохондриями и содержит базальное тельце.

Количество колбочек у человека приближается к 7-8 млн., палочек – к 130-170 млн. Колбочки преимущественно сконцентрированы в области желтого пятна – месте наилучшего видения, и имеют прямую связь с корой головного мозга. К периферии количество колбочек быстро уменьшается, а палочек увеличивается. Наибольшая плотность колбочек 150000-250000 на 1 мм² наблюдается в центральной зоне размером 50´50 мкм (5˚). Дальше от центра плотность колбочек уменьшается, в парафовеа (8,6˚) она составляет 9500 на 1 мм², а в перифовеа (20˚) – 1000 на 1 мм². От колбочек центральной ямки идет 1/3 всех волокон зрительного нерва. Центральная зона диаметром 250-750 мкм, что соответствует углу в 53 дуговых минут, свободна от палочек. Плотность палочек максимальна в кольце вокруг фовеа (10-18˚ от центра) – 150000-160000 на 1 мм², затем их количество уменьшается к крайней периферии, где имеется около 60000 палочек на 1 мм². Средняя плотность палочек – 80000-100000 на 1 мм². В зоне фовеолы образуется неразбиваемая матрица из семи колбочек (один в центре и шесть – по окружности). Угловой размер такой распознающей ячейки не выходит за пределы 1′, поэтому если изображение простого объекта занимает большое пространство (размещается как минимум на двух гексагональных элементах), то можно различить его детали (Шелепин Ю. Е., 1990; Campbell R. W., 1970).

3) наружная пограничная (глиальная) пластинка – имеет форму сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон фоторецепторных клеток;

4) наружный зернистый (ядерный) слой - в нем расположены ядросодержащие фрагменты фоторецепторных клеток;

5) наружный сетевидный (плексиформный) слой;

6) внутренний зернистый (ядерный) слой;

7) внутренний сетевидный (плексиформный) слой;

8) слой ганглиозных, мультиполярных клеток. Аксоны ганглиозных клеток формируют:

9) слой волокон зрительного нерва – толщина его не везде одинакова. У диска она достигает 0,3-0,4 мм, а к периферии истончается до 1-2 мкм. При этом у диска толщина тоже не одинакова: наибольшее количество волокон находится у верхнего и нижнего краев диска, несколько меньше – у носового края и меньше всего у височного. Это объясняется ходом нервных волокон от височной стороны сетчатки. Ход аксонов по поверхности глазного яблока характеризуется выраженной асимметричностью. Если во внутренней половине сетчатки ход волокон в целом имеет меридиональное направление, то в наружной части наблюдается дугообразный их ход вследствие того, что аксоны, идущие от височных меридианов, огибают сверху и снизу зону желтого пятна, встречаясь у диска с волокнами от носовой половины сетчатки. Прямолинейный ход сохраняют лишь те волокна, которые связывают макулярную область с диском зрительного нерва. Линию, идущую от желтого пятна к виску, иногда называют функциональным височным швом сетчатки (эмбриональный шов Pőnne). Волокна, идущие от ганглиозных клеток, лежащих на периферии, располагаются поверхностно в слое нервных волокон, а идущие от центральных участков – в глубоких, ближе к слою ганглиозных клеток (А. С. Новохатский, 1962).

10) внутренняя пограничная пластинка (прилегает к стекловидному телу).

Ядерные и ганглионарный слои соответствуют телам нейронов, сетчатые – их контактам. В наружной части внутреннего ядерного слоя расположены перикарионы горизонтальных клеток, отростки их входят в область синапсов между фоторецепторными и биполярными клетками. Во внутренней части внутреннего ядерного слоя в области синапсов между биполярными и ганглиозным клетками находятся перикарионы амакриновых клеток. Горизонтальные и амакриновые клетки осуществляют межнейрональную интеграцию. Поддерживающая (скелетная) ткань сетчатки представлена нейроглией, пограничными мембранами и межуточным веществом (мелкодисперсная коллоидная масса), которое играет важную роль в обменных процессах (В. Н. Архангельский, 1960). В состав межуточного вещества входят полисахариды, ДНК, РНК, аминокислоты и другие компоненты. В патологических условиях межуточная субстанция быстро теряет свою прозрачность.

Нейроглия в сетчатке представлена астроцитами, микроглией и крупными клетками, расположенными в межклеточном пространстве и ориентированными радиально, - клетки Мюллера, выполняющие опорную, буферную и трофическую функции. Их ядра расположены на уровне центральной части внутреннего ядерного слоя, наружные отростки заканчиваются микроворсинками, образующими наружную пограничную пластинку. Внутренние отростки имеют расширение – «ножку», во внутренней пограничной пластинке, контактирующей с фибриллами стекловидного тела (Sebag J., 1985). В слое ганглионарных клеток обнаруживаются преимущественно астроциты, в слое нервных волокон и во внутреннем сетчатом слое имеются пучки глиальных волокон.

Сетчатка в качестве внутренней оболочки выстилает сосудистый тракт изнутри на всем его протяжении от диска зрительного нерва до зрачкового края. Соответственно этому анатомически сетчатка разделяется на зрительную часть (pars optica retinae), продолжающуюся от диска зрительного нерва до цилиарного тела и оканчивающейся у зубчатой линии и слепую часть (pars ceca retinae), в свою очередь, делящуюся на цилиарную (pars ciliaris retinae) и радужную (pars iridica retinae) порции. Слепая часть состоит из двух слоев:

а) наружного пигментного, являющимся продолжением пигментного слоя зрительной части сетчатки;

б) внутреннего, состоящего из непигментированного цилиндрического эпителия – недифференцированного продолжения сетчатки.

Слои сетчатки в этой зоне соединены более прочно, чем в зрительной части и переходят один в другой в области зрачкового края радужной оболочки.

Место схождения нервных волокон (аксонов ганглиозных клеток) носит название диска зрительного нерва. В этом месте не имеется фоторецепторных клеток, отчего оно носит название слепого пятна.

В заднем полюсе темпоральнее от ДЗН имеется желтое пятно (macula lutea) диаметром около 6 мм с небольшим углублением (fovea centralis) в центре (2-3,5), верхняя граница центральной ямки соответствует середине ДЗН. Желтое пятно распространяется на 1 мм латерально и на 0,8 мм кверху и книзу от центральной ямки, которая располагается примерно на 0,3 мм ниже горизонтального меридиана и на 3,5-4 мм височнее от края диска зрительного нерва. Положение центральной ямки не вполне соответствует заднему геометрическому полюсу глаза. По мере приближения к центральной ямке строение сетчатки меняется: исчезает слой нервных волокон, затем слой ганглионарных клеток, внутренний сетчатый слой и, наконец, внутренний зернистый и наружный ретикулярный слои. Отсутствует здесь и глия. Центральная ямка состоит лишь из колбочконесущих клеток, толщина сетчатки здесь составляет всего лишь 0,15 мм. Центру ямки (foveola – диаметр ее 0,5-0,57 мм – 2′) соответствуют лишь наружные сегменты фоторецепторных клеток (преимущественно красного и зеленого типа). Сдвинутые к периферии центральной ямки ядерные слои образуют валикообразное утолщение на границе макулярной зоны. Ганглионарные клетки здесь располагаются в несколько рядов, причем больше слоев определяется с назальной стороны этой зоны, которая почти достигает края диска зрительного нерва.

В топографическом отношении в макулярной области (3500-5000 мкм) различают четыре концентрические зоны (Акопян В. С., 1981: Jan M. Mcdonnell, 1994):

· foveola – диаметр 350-500 мкм

· fovea centralis – 1500 мкм

· parafovea – 2500 мкм

· perifovea – вся остальная периферическая часть желтого пятна, (продолжается на 2,75 мм от центра макулярной зоны)

В физиологических условиях нормальным положением сетчатой оболочки является тесный контакт фоторецепторных клеток с пигментным эпителием, лежащим на мембране Бруха. Так как сетчатая оболочка не имеет анатомического сращения с хориоидеей, в поддержании нормального положения сетчатки в основном играют роль несколько компонентов и структур. Это энергозависимые процессы адгезии сетчатки к слою пигментного эпителия, гидростатические и осмотические силы, прижимающие сетчатку к наружно расположенным оболочкам глаза, а так же стекловидное тело (Osterlin S., 1977). Места наиболее прочной связи сетчатки с подлежащими оболочками – область диска зрительного нерва и периферия – зубчатая линия.

Расстояние от лимба до зубчатой линии составляет 7-8 мм (на височной стороне это расстояние больше), от последней до экватора около 6 мм. Экватор от желтого пятна находится на расстоянии 18‑20 мм. У миопов дистанция от зубчатой линии до лимба может увеличиваться до 9 мм, а у гиперметропов – уменьшаться на 1 мм. Приблизительное расстояние от зубчатой линии до зрительного нерва составляет 32,5 мм с височной стороны, 27 мм с носовой стороны и 31 мм сверху и снизу. У детей расстояние от лимба до плоской части ЦТ варьирует от1,0 до 3,5 мм, и расстояние от лимба до зубчатой линии – от 2,0 до 5,5 мм.

Кровоснабжение сетчатки:

Кровоснабжение сетчатки осуществляется двумя системами кровеносных сосудов:

1) Хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки, образованным из мелких ветвей задних коротких цилиарных артерий - кровоснабжают наружные слои сетчатки, область желтого пятна, хориоидею до экватора,. Ход этих артерий в склере короткий и прямой.

2) Центральной артерией сетчатки, которая отходит от глазничной артерии на расстоянии 10-15 мм от глазного яблока и проникает вместе с одноименной веной в зрительный нерв на расстоянии 7-10 мм от заднего полюса. Г. А. Зарубей (1965) установил, что центральная артерия сетчатки является первой ветвью глазничной артерии в 20,7%, второй по порядку ветвью – в 68,8%; она отделяется от одного и того же места с задней короткой цилиарной артерией как третья ветвь в 9,4%. Она входит в нерв под прямым углом и дает два вида артериальных ветвей. Одни из них, с большим диаметром, делятся на коротком расстоянии 5-7 раз и образуют густую сосудистую сеть, достигающей середины нерва. Вторые, меньшего диаметра, также дихотомически делятся и образуют сосудистую сеть, но не достигают аксиальных отделов. S. Hayreh (1963) выделяет три группы ветвей центральной артерии сетчатки: интраорбитальные, внутриоболочечные, интраневральные.

Основной ствол ЦАС не имеет прямолинейного хода, и одет на всем протяжении соединительно-тканной оболочкой, которая предохраняет волокна зрительного нерва от действия пульсовой волны центральной артерии сетчатки.

Диаметр ЦАС колеблется от 0,28 до 0,9 мм. На диске зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю ветвь, каждая из которых, в свою очередь, делится на височную и носовую веточки. Центральная артерия сетчатки является основным сосудом, обеспечивающим питание мозгового слоя сетчатки (внутренние шесть слоев). Это истинная артерия с развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. Однако после прохождения решетчатой пластинки ее гистологическая структура меняется: внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после 1-ой или 2-ой бифуркации. По этой причине все ветви ЦАС следует считать артериолами. Калибр артериол и венул первого порядка составляет 100 и 150 мкм соответственно, второго порядка – 40 и 50 мкм, третьего порядка – в пределах 20 мкм. Сосуды, имеющие калибр менее 20 мкм при офтальмоскопии не видны. ЦАС является артерией концевого типа, т.е. не имеет развитых анастомозов с другими сосудистыми системами. В некоторых случаях (49,5%) от артериального круга Цинна‑Галлера отходит цилиоретинальная артерия, выходит обычно на диск зрительного нерва вблизи его темпорального края, затем переходит на сетчатку и снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном, являющаяся веточкой одной из задних коротких цилиарных артерий (Justice J., Lehmann R. P., 1976). Ретинальные сосуды формируют четыре сосудистые зоны, обеспечивающие циркуляцию крови в 4-х квадрантах сетчатки. Основные ветви ЦАС проходят от ДЗН к периферии на уровне слоя нервных волокон. Здесь сосуды дихотомически делятся, вплоть до прекапиллярных артериол и капилляров, которые разветвляются в сетчатке до ее наружного плексиформного слоя. Ветви ЦВС, сопутствующие артериям, собирают кровь от посткапиллярных венул. Диаметр ретинальных вен составляет в среднем 135 мкм (Котова Э. С., 1962).

Из верхних и нижних темпоральных сосудов, огибающих макулярную область, и сосудов ДЗН тонкие сосудистые стволики направляются к области желтого пятна, где и заканчиваются на границе макулярной зоны. Фовеолярная область, диаметр которой составляет примерно 0,4 мм, остается аваскулярной (Amalric P., 1983). Эта область снабжается кровью из хориокапиллярного слоя хориоидеи (Ducournau D., 1980).

Аваскулярные зоны имеются и на периферии сетчатки по краю плоской части цилиарного тела, так как ретинальные капилляры заканчиваются не доходя до зубчатой линии (Zenker H. J., 1985).

В сетчатке имеется два сосудистых капиллярных сплетения:

1) поверхностное – находится в слое нервных волокон на уровне ретинальных артериол и венул, более выражено в темпоральной половине сетчатки,

2) глубокое – находится между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями. Имеет большую плотность, чем поверхностное сплетение.

Каждая капиллярная сеть состоит из истинных капилляров, без преобладания артериальной или венозной циркуляции. Сплетения связаны между собой интеркоммуникантными капиллярами. К периферии глубокая капиллярная сеть постепенно исчезает, что ухудшает условия питания сетчатки на периферии. Особенностью капиллярного кровоснабжения сетчатки является то, что капилляры образуются из крупных артериол путем дихотомического деления, что обеспечивает высокое внутрисосудистое давление во всем капиллярном русле сетчатой оболочки.

Кроме указанных капиллярных сетей, в окружности диска зрительного нерва расположен еще один слой капилляров – перипапиллярные капилляры (Ueho H., 1976). Они распространяются в радиальном направлении от диска зрительного нерва в области заднего полюса глаза.

Капилляры сетчатки представлены одним слоем эндотелия и не имеют никаких других оболочек. Они по структуре аналогичны капиллярам центральной нервной системы. Эндотелий их не фенестрирован и клетки тесно прилежат друг к другу, что, по-видимому, связано с барьерной функцией капилляров (Raviola G., Butler J. M., 1984).

Диск зрительного нерва (discus nervi optici)

Диск (сосок, головка) является частью зрительного нерва находящейся внутри глаза. Диаметр его составляет примерно 1,2-1,9 мм, в среднем 1,5-1,6 мм (Линник П. Ф. с соавт., 1994) - в два раза меньше, чем диаметр орбитальной части. Вертикальный диаметр чуть больше горизонтального, в среднем на 0,18 мм. Ввиду отсутствия миелиновых волокон ДЗН занимает на глазном дне минимально возможную площадь – 2 мм² (Линник П. Ф. с соавт., 1994). Длина ДЗН около 1 мм. Расположен он на 2,5-3 мм кнутри и на 0,5-1 мм книзу от заднего полюса глазного яблока. К особенностям его относят отсутствие мозговых оболочек и миелиновых оболочек нервных волокон. Опорные структуры и сосудистая сеть в диске развиты значительно сильнее, чем в других отделах зрительного нерва. Объем диска зрительного нерва оценивается в 0,51 мм³ (Линник П. Ф. с соавт., 1994).

Количество нервных волокон в ДЗН варьирует от 800000 до 1200000 и уменьшается с возрастом (Anderson D. R.). Нервные волокна группируются в обособленные пучки (числом около 400 и диаметром от 35 до 105 мкм), каждый из которых выходит из глаза через отдельное отверстие в решетчатой пластинке. Топография расположения нервных волокон в ДЗН отражает их ход в сетчатке. Папилломакулярный пучок занимает большую часть височной половины диска (поэтому височная сторона диска немного ниже и тоньше назальной, так как слой нервных волокон здесь тоньше). Волокна, идущие от височной половины сетчатки (дуговые волокна), оттеснены к периферии ДЗН и занимают в нем верхне – и нижневисочный сегменты. Волокна, отходящие от носовых отделов (радиальные волокна), занимают соответственно верхне – и нижненосовой сегменты. Нервные волокна, идущие от носовой половины сетчатки, занимают поверхностные участки слоя нервных волокон, а волокна, идущие от височной ее половины, занимают более глубокие участки. Волокна, идущие от периферически расположенных ганглиозных клеток сетчатки, занимают в диске поверхностное положение по отношению к волокнам, идущим от ганглиозных клеток центральных участков сетчатки.

Нейроглия в ДЗН представлена только астроцитами, которые окружают каждый пучок нервных волокон, отделяют их от кровеносных сосудов, формируют опорную структуру диска и пограничную ткань, отделяющую диск от соседних участков. Астроциты занимают 23% объема диска и только 11% в орбитальной части зрительного нерва. Объем опорной ткани в диске имеет значительные индивидуальные варианты.

ДЗН располагается в склерохориоидальном канале, форма и ход которого варьирует, чаще канал имеет коническую форму, при широком конце обращенном кзади, реже наблюдается цилиндрическая форма. Еще реже бывают каналы с расширением в центре и сужениями на концах. Возможен косой ход канала, при резко выраженном косом ходе при офтальмоскопии ДЗН кажется сдавленным в горизонтальном направлении, а его височная часть образует пологий скат от периферии к центру, что может быть расценено как плоская краевая экскавация. В канале различают хориоидальную и склеральную части. Отверстие в стекловидной оболочке хориоидеи формирует внутренне отверстие канала зрительного нерва, а отверстия решетчатой пластинки склеры – его наружное отверстие.

Из центра диска выходят сосуды, вокруг которых можно видеть углубление – физиологическая экскавация, или сосудистая воронка. Иногда сосудистая воронка выполнена соединительной тканью и глией, формирующими центральный мениск Кунта. Благодаря меньшей толщине слоя нервных волокон на височной стороне физиологическая экскавация расположена ближе к виску. С возрастом размеры диска не изменяются (Armaly, 1967), но часть опорной ткани атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то оно проявляется в большинстве случаев не расширением физиологической экскавации, а уплощением диска. Индивидуальные различия экскавации и выстояния диска определяются размером склерального канала и объемом опорной ткани. При миопии, особенно высокой степени, растяжение склеры до 1/4 ее толщины и расширение склерального канала ведут к выраженному уплощению диска. Малые размеры склерального канала и значительное развитие опорной ткани обуславливает отсутствие экскавации у гиперметропов (Трон Е. Ж., 1968).

На уровне склеры диск окружен фиброзной тканью (содержит много коллагеновых и эластических волокон с небольшим включением глиальной ткани и пигмента), связанной со склерой (пограничная ткань Эльшнига). Сильнее эта ткань развита на височной половине внутренней поверхности склеры.

Гистологически ДЗН состоит из нескольких отделов (Hayren S. S., 1976; Henkind P., 1976):

1) поверхностный (внутренний, ретинальный) – представляет собой продолжение слоя нервных волокон сетчатки, в этом отделе нервные волокна, являющиеся аксонами ганглиозных клеток, поворачивают под углом в 90° и уходят в следующую, преламинарную часть. В области диска внутренняя пограничная мембрана отсутствует. От стекловидного тела этот отдел отделен несплошной нейроглиальной мембраной Эльшнига (Elschnig). Слои сетчатки, кроме слоя нервных волокон и пигментного эпителия не доходят до края диска. Их место занято кольцом нейроглии - интермедиаторная ткань Кунта (Kuhnt), - связанным с глиальным остовом диска. Ретинальная часть мембраны Бруха также не доходит до края диска, но ее хориоидальная часть вдается в диск в виде козырька, служащего границей между ретинальным отделом диска и его преламинарной частью.

2) преламинарный (хориоидальный) отдел, располагающийся на уровне хориоидеи. Состоит из пучков нервных волокон, одетых в астроглиальный футляр, отделяющий волокна от капилляров и глиальных пластин, формирующих хориоидальную решетчатую пластинку. Слой астроглии (пограничная ткань Якоби (Jacoby) отделяет ДЗН от хориоидеи.

3) ламинарная (склеральная) часть – состоит из решетчатой пластинки склеры (lamina cribrosa), нейроглии, пучков нервных волокон, проходящих через отверстия решетчатой пластинки, сосудов.

В решетчатой пластинке различают:

а) заднюю «склеральную решетчатую пластинку» – представлена несколькими концентрическими листами плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые и эластические волокна. В каждом листке имеются перфорации, которые совпадают друг с другом, образуя канальцы, по которым проходят пучки нервных волокон из преламинарной части. Пространства между листками заполнено нейроглией. Самый задний листок более плотный и массивный и сливается с септальной системой интрабульбарной части зрительного нерва. Перекладины склеральной решетчатой пластинки обильно васкуляризированы.

б) переднюю «глиальную, или хориоидальную, решетчатую пластинку» – расположенное на уровне хориоидеи многослойное образование, которое идет без перерыва от склеры до переднего края диска и частично продолжается в сетчатку. В перекладинах глиальных решеток расположены капилляры, окруженные тонким слоем коллагеновых волокон.

В центре решетчатой пластинки проходит широкий канал, содержащий центральные сосуды сетчатки в соединительнотканном влагалище.

4) ретроламинарный отдел, располагается за решетчатой пластинкой и без резких границ переходит в интрабульбарную часть зрительного нерва. Этот отдел в 2 раза толще ДЗН (диаметр 3-4,5 мм), что обусловлено миелинизацией нервных волокон и появлением за склерой трех оболочек: мягкой, паутинной и твердой.

Факторы, обеспечивающие механическую устойчивость ДЗН к колебаниям внутриглазного давления:

1) размеры склерального канала минимальны за счет исключения миелиновых оболочек. При равной величине ВГД сила, действующая на диск, пропорциональна его площади.

2) жесткости конструкции способствует аксиальный ход нервных пучков.

3) глиальная решетчатая пластинка действует как пружина, поглощающая колебания офтальмотонуса.

4) механическую структуру ДЗН укрепляет жесткий центральный сосудистый пучок.

При некоторых состояниях, например при миопии, диск зрительного нерва более подвержен глаукоматозным изменениям, вследствие того, что по сравнению с нормой в нем меньше соединительной ткани.

Кровоснабжение диска зрительного нерва:

Ретинальная часть диска и самый внутренний слой преламинарной части питаются из системы центральной артерии сетчатки (веточки артериол, проходящих в перипапиллярной области). Темпоральный сектор этой части снабжается преимущественно веточками из перипапиллярных хориоидальных сосудов. Таким образом, эта часть получает питание из двух сосудистых систем: хориоидальной и ретинальной.

Решетчатая пластинка и преламинарная часть диска кровоснабжаются из системы задних ресничных артерий, количество которых варьирует от 1 до 5, чаще 2-3. Около глазного яблока они делятся на 10-20 веточек, которые прободают склеру вблизи зрительного нерва. Две из этих веточек являются длинными задними цилиарными артериями. Остальные – задние короткие цилиарные артерии – участвуют в питании хориоидеи и диска зрительного нерва, образуя перипапиллярные хориоидальные артериальные сосуды (эти веточки находятся в зоне действия внутриглазного давления). Центрипетальные ветви перипапиллярных хориоидальных сосудов и веточки задних коротких ресничных артерий, проникая через каналы в пограничной ткани Эльшнига, впоследствии секторально распределяются в диске по глиальным футлярам и трабекулам, отделяясь от нейроглии прослойками соединительной ткани. Таким образом кровоснабжение пре – и ламинарной части диска зрительного нерва носит сегментарный характер, поэтому при окклюзии одной из артерий питание соответствующего сегмента резко нарушается. Наиболее васкуляризирована зона, в которой проходят волокна папилло – макулярного пучка. В некоторых случаях веточки задних коротких артерий формируют вокруг ДЗН артериальное кольцо Цинна – Галлера, веточки которого принимают участие в питании решетчатой пластинки. Ряд авторов не исключает роль центральной артерии сетчатки в питании диска (Sautter H. et al., 1954; Rohen J., 1958; Hayren S. S.,1976; Francois J., Fryczkowski A., 1977, 1982), другие отрицают возможность участия центральной ретинальной артерии в питании ДЗН (Anderson D. R., Braverman S., 1976; Henkind P., 1969, 1976).

Ретроламинарный отдел зрительного нерва также получает питание от задних цилиарных артерий, часть ветвей которых имеет характер возвратных. Они идут от перипапиллярных хориоидальных сосудов и вместе с веточками артериального кольца Цинна – Галлера образуют сосудистое сплетение мягкой мозговой оболочки нерва (пиальное).

В диске зрительного нерва выделяют два капиллярных сплетения – поверхностное и глубокое (Wessing A., 1969). Поверхностное образовано радиальными сосудами, являющимися ветвями ЦАС, не участвующими, по мнению автора, в питании зрительного нерва. Глубокое сосудистое сплетение, снабжающее кровью ДЗН, образовано капиллярами, происходящими из хориоидальных сосудов. Капилляры зрительного нерва и решетчатой пластинки имеют такое же строение как и капилляры ЦНС и сетчатки. В отличие от хориокапилляров они не фенестрированы и клетки эндотелия имеют плотные соединения (Anderson D. R., Braverman S., 1976). Особенности анатомического строения сосудистой системы ДЗН и ее ультраструктура, по мнению некоторых авторов (Anderson D., 1974), дают возможность предположить, что сосудистые системы ДЗН и сетчатки функционально связаны между собой, но не связаны с сосудистым ложем хориоидеи.

Из диска зрительного нерва почти вся кровь оттекает в систему центральной вены сетчатки, и частично, через систему перипапиллярных хориоидальных вен, в вортикозные вены.

В настоящее время общепризнанно, что кровоснабжение ДЗН носит микроциркуляторный характер и происходит в основном из системы коротких задних цилиарных артерий. Эти факторы имеют значение в механизме развития глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва.

Зрительный нерв (nervus opticus)

Зрительный нерв относится к черепно-мозговым нервам (II пара) и образован из аксонов ганглионарных клеток, которые, не прерываясь, идут до наружного коленчатого тела и других первичных зрительных центров. Тотчас за решетчатой пластинкой нервные волокна приобретают миелиновую оболочку, которую они сохраняют на всем протяжении зрительного нерва.

Длина зрительного нерва составляет 35-55 мм. Зрительный нерв анатомически делится на следующие отделы (N. R. Miller, 1982):

1) интрабульбарный – чуть более 0,5 мм. Расположен в пределах глазного яблока.

2) интраорбитальный – 25-35 мм. Ограничен спереди склерой и сзади орбитальным отверстием зрительного канала.

3) внутриканальцевый – 5-8 мм. Отрезок нерва от орбитального до внутричерепного отверстия зрительного канала.

4) интракраниальный – 4-17 мм. Распространяется от места входа в череп до хиазмы.

Орбитальная часть зрительного нерва проходит внутри мышечной воронки, ближе к внутренней стенке орбиты. В орбите зрительный нерв делает S-образный или винтообразный изгиб, что увеличивает длину его интраорбитальной части и обеспечивает подвижность глазного яблока, предохраняя нерв от натяжения и травмирования. Интраканаликулярная часть зрительного нерва находится в относительно неблагоприятных условиях, так зрительный нерв достаточно плотно окружен костными стенками канала и проходит здесь вблизи решетчатой и основной пазух (иногда зрительный нерв окружен только лишь клетками решетчатого лабиринта, без образования выраженной костной стенки), патологические процессы в которых могут повреждать нерв.

Позади склеры диаметр зрительного нерва увеличивается с 3 мм до 4-5 мм за счет появления трех оболочек: твердая оболочка, паутинная и мягкая

а) твердая – сливается со склерой у заднего полюса глазного яблока, имеет максимальную толщину и состоит из толстых коллагеновых волокон с примесью эластических. Внутренние ее волокна имеют циркулярное направление, наружные – проходят продольно. Внутренняя поверхность оболочки выстлана эндотелием. Наружная ее поверхность отделена от жировой орбитальной клетчатки фасциальным листком. В пределах костного канала твердая мозговая оболочка, покрывающая зрительный нерв, переходя в надкостницу, образует достаточно плотное сращение с костными стенками канала.

б) мягкая – одевает сам ствол зрительного нерва, отделяясь от него тонкой прослойкой глиальной ткани. Направление волокон мягкой оболочки обратное по сравнению с твердой оболочкой: внутренние проходят продольно, наружные – циркулярно. Мягкая оболочка посылает внутрь зрительного нерва соединительнотканные перегородки (построены из коллагеновой ткани, эластической ткани и глии, последняя граничит с нервными волокнами), которые делят ЗН на отдельные пучки и придают ему дополнительную прочность. Система перегородок связана с соединительнотканным футляром, одевающим центральные сосуды зрительного нерва. Сосуды, питающие зрительный нерв, проходят только по его перегородкам, не заходя в пучки нервных волокон, питание которых осуществляется посредством глии. Интракраниальная часть зрительного нерва покрыта только мягкой мозговой оболочкой. На уровне перекреста зрительных нервов сливающиеся между собой полости подпаутинного пространства образуют так называемую хиазматическую цистерну (cisterna chiasmatica). Снаружи мягкая оболочка выстлана эндотелием. Пространство между оболочками (межвлагалищное) является продолжением такового головного мозга;

в) паутинная оболочка располагается между твердой и мягкой. Эта рыхлая, нежная оболочка делит межвлагалищное пространство на наружный (субдуральный) и внутренний (субарахноидальный) отделы. Через субарахноидальное пространство переброшены многочисленные балки, сформированные из коллагеновых и эластических волокон, выстланные эндотелием (ретикуло – эндотелиальный остов). Интервагинальное пространство в переднем его отделе, у склеры, заканчивается слепо на уровне решетчатой пластинки.

В ретробульбарной части зрительного нерва макулярный пучок волокон располагается латерально в виде сектора. Дорсально (вверх) и вентрально (низ) от макулярного пучка, непосредственно прилегая к нему, находятся волокна из верхнего и нижнего височных квадрантов сетчатки. Медиальная часть зрительного нерва занята волокнами, идущими от носовой половины сетчатки. По мере продвижения нервных волокон в направлении к мозгу макулярные волокна как бы вклиниваются в толщу нерва и уже на расстоянии 15-20 мм от заднего полюса (начиная от места проникновения сосудов в ствол зрительного нерва) занимают центральное положение. Около 30% нервных волокон является не аксонами ганглиозных клеток, а проекционными волокнами (энцефалоретинальные), идущими от центров среднего и межуточного мозга и оканчивающимися на уровне второго нейрона у амакриновых и горизонтальных клеток (Новохатский А. С., 1988).

Кровоснабжение зрительного нерва:

Орбитальная часть зрительного нерва получает питание из ветвей глазничной артерии, а также от ветвей мышечных и слезной артерий, которые после прохождения субдурального и субарахноидального пространств формируют в мягкой мозговой оболочке пиальную периферическую сосудистую систему (Hiramatsu K., 1981). Сосудистая сеть мягкой мозговой оболочки внутриканальцевой части беднее по сравнению с орбитальной частью. От пиальной сосудистой сети в зрительный нерв проходят центрипетальные артериальные сосуды, которые формируют сосудистую сеть по поперечнику зрительного нерва (Francois J., Fryczkowski A., 1977). В 1/4 случаев от a. ophthalmica отходит центральная артерия зрительного нерва, которая делится на переднюю и заднюю веточки, питающие аксиальные отделы зрительного нерва до решетчатой пластинки. Г. Д. Зарубей (1965) считает, что в кровоснабжении переднего отдела орбитальной части зрительного нерва участвуют ветви центральной артерии сетчатки. Сосуды мягкой мозговой оболочки, питающие интракраниальную часть являются ветвями a. cerebri anterior, a. ophthalmica и a. communicans.

Дата добавления: 2014-12-24