Постановка согревающего компресса

Цель:

· длительное и равномерное расширение сосудов;

· улучшение кровообращения в тканях;

· уменьшение отечности тканей;

· болеутоляющее и рассасывающее действие.

Показания:

· местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки, инфильтраты после инъекций;

· местные воспалительные процессы в суставах,

· воспаление в среднем ухе;

· ушибы, травмы (через сутки);

· гематомы.

Противопоказания:

· сильная лихорадка;

· аллергические и гнойничковые высыпания на коже;

· нарушение целостности кожных покровов;

· злокачественные новообразования.

Оснащение:

· марлевая салфетка, сложенная в 8 слоёв;

· раствор этилового спирта 45%;

· клеёнка или компрессная бумага;

· вата;

· бинт;

· ножницы;

· лоток;

· мыло жидкое;

· одноразовое полотенце для рук персонала.

Осложнения:

· ощущение озноба после наложения компресса;

· сильное жжение в области наложения компресса;

· раздражение кожи.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснования необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, получить информированное согласие пациента на манипуляцию.	Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента.
2. Надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническое мытье рук с мылом.	Обеспечение инфекционной безопасности медицинской сестры.
3. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкого проведения манипуляции.
4. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки компресса.	Убедиться, что нет противопоказаний к постановке согревающего компресса.
Выполнение манипуляции
1. Марлю сложить в 8 слоев. Размер марлевой салфетки должен быть на 2 см больше очага поражения. Смочить ее в спирте, хорошо отжать – действующий слой. Примечание: можно марлю смочить в воде комнатной температуры(22-25˚С).	Обеспечение действия раствора на кожу и подлежащие кровеносные сосуды в течение регламентированного времени.
2. Покрыть марлю куском компрессной бумаги (клеенки), которая по площади на 1,5-2 см шире марлевой салфетки – изолирующий слой.	Во избежание высыхания салфетки.
3. Положить слой ваты (размером больше предыдущего слоя на 1,5-2 см) – согревающий слой.	Обеспечение согревания. Толщина слоя ваты не менее 2 см.
4. Зафиксировать компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений – фиксирующий слой.
5. Зафиксировать время: · если марлю смачивали в спирте, то компресс оставляют на 4-6 часов, а затем при необходимости меняют; · если марлю смачивали в воде, то компресс оставляют на 8-10 часов (на ночь).	Спирт испаряется, поэтому спиртовые компрессы высыхают быстрее.
6. Через 1,5-2 часа с момента постановки компресса необходимо проверить его эффективность: подвести палец под повязку, не нарушая целостность компресса, и пощупать марлевую салфетку.	Примечание: · если компресс наложен правильно, то марлевая салфетка будет влажная и теплая; · если салфетка сухая, дальнейшее проведение процедуры не целесообразно.
Окончание манипуляции
1. Снять компресс через положенное время, кожу протереть теплой водой, просушить салфеткой; тепло укутать место постановки компресса.	Предотвращение мацерации кожных покровов; исключение раздражения кожи.
2. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.
3. Документировать выполнение манипуляции. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Особенности выполнения манипуляции:

Нельзя накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, т.к. это может привести к глубоким ожогам.

При наложении согревающего компресса на ухо, во внутреннем и среднем слое делают разрез и в него вводят ушную раковину. Слой ваты покрывает все ухо, в т.ч. ушную раковину. Время наложения компресса на ухо ребенку 2-4 часа.

Детям не рекомендуется накладывать компресс на грудную клетку, т.к. плотное прибинтовывание его ведет к ограничению дыхательных движений.

Постановка холодного компресса

Цель:

· местное охлаждение;

· сужение кровеносных сосудов;

· уменьшение боли, отека тканей.

Показания:

· первые часы после ушиба;

· при носовом кровотечении;

· во втором периоде лихорадки.

Противопоказания:

· спастические боли в животе;

· шок;

· коллапс.

Оснащение:

· ёмкость с холодной водой;

· 2 пелёнки (или 2 полотенца, или 2 марлевых салфетки, сложенных в 8 слоёв);

· мыло жидкое;

· одноразовое полотенце для рук персонала.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Подготовка к манипуляции
1. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию.	Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента.
2. Приготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкого выполнения манипуляции.
3. Надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническое мытье рук с мылом.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение манипуляции
1. Сложить пелёнки (полотенца) в несколько слоёв, опустить их в холодную воду. Отжать одну пелёнку.	Обеспечение непосредственного контакта холодного компресса с кожей: улучшается теплоотдача, обеспечивается рефлекторное воздействие через терморецепторы.
2. Расправить ткань и наложить на выбранный участок на 2-3 мин.
3. Снять пелёнку через 2-3 минуты и опустить её в холодную воду.	Предупреждение согревания салфетки, обеспечение эффективности процедуры.
4. Другую пелёнку отжать и наложить на кожу на 2-3 минуты. Таким образом, чередовать пелёнки через 2-3 минуты.	Обеспечивается непрерывность выполнения манипуляции.
Окончание манипуляции
1. Использованные пелёнки поместить в непромокаемый мешок.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
2. Осушить кожу пациента.	Обеспечение гигиенического комфорта.
3. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены.
4. Документировать выполнение манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Применение пузыря со льдом

Цель:

· сужение кровеносных сосудов кожи;

· охлаждение более глубоко расположенных органов и тканей;

· снижение чувствительности нервных рецепторов;

· уменьшение отека тканей.

Показания:

· внутреннее кровотечение;

· острые воспалительные процессы брюшной полости;

· первые часы после ушиба, при вывихах, при переломах;

· высокая лихорадка (2 период);

· ранний послеоперационный период;

· укусы насекомых;

· сотрясение мозга.

Противопоказания:

· снижение чувствительности участков тела, где будет проводиться манипуляция;

· коллапс;

· шок.

Места постановки:

· область живота;

· область грудной клетки;

· область головы (лобная часть).

Осложнения:

· отморожение;

· воспалительные процессы.

Оснащение:

· пузырь для льда;

· лёд кусочками;

· полотенце;

· емкость для дезинфекции; перчатки;

· мыло жидкое;

· одноразовое полотенце для рук персонала.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Установить доверительные отношения с пациентом.	Обеспечение осознанного участия в манипуляции.
2. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции, убедиться в понимании, получить информированное согласие пациента на манипуляцию.	Обеспечение права пациента на информацию.
3. Надеть средства индивидуальной защиты. Подготовить необходимое оснащение. Провести гигиеническое мытье рук с мылом.	Обеспечение эффективности проведения манипуляции.
Выполнение манипуляции
1. Заполнить пузырь мелкими кусочками льда на 2/3 объема.	При применении пузыря для льда, замороженного в морозильной камере, могут возникнуть осложнения.
2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность, завинтить пробку. Проверить пузырь на герметичность.	Вытеснение воздуха из пузыря.
3. Завернуть пузырь в полотенце (пеленку).	Профилактика местного отморожения.
4. Приложить к нужному участку тела: · область головы – на 5 минут (с интервалом 5 минут); · остальные области – на 10-15 минут с интервалом 20 минут.
5. Зафиксировать время. Примечание: общее время воздействия не должно превышать 2 часов с учетом интервалов.
6. Если процедуру нужно продолжить, то по мере таяния льда воду сливают и подкладывают новые кусочки льда.	Обеспечение действия холода на кожу.
Окончание манипуляции
1. Убрать пузырь, освободить его от воды и остатков льда.
2. Осмотреть кожу пациента, придать пациенту удобное положение, укрыть.	Профилактика местного отморожения.
3. Надеть перчатки.	Обеспечение безопасности медицинской сестры.
4. Обработать пузырь ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе двукратно с интервалом 15 минут.	Обеспечение инфекционной безопасности.
5. Промыть водой, высушить и хранить в специально отведенном месте.
6. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены.
7. Документировать выполнение манипуляции. Проконтролировать состояние пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Особенности выполнения манипуляции:

Детям пузырь со льдом на голову не кладут, его подвешивают над головой на расстоянии 10 см.

Оксигенотерапия

Подача кислорода через носовой катетер

Цель:

· применение кислорода с лечебной целью.

Показания:

· острые пневмонии, бронхит, эмфизема легких, приступы бронхиальной и сердечной астмы, отек легких;

· пороки сердечных клапанов;

· отравления угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами.

Противопоказания:

· определяются врачом.

Оснащение:

· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, носовой катетер (кислородная канюля), глицерин, дистиллированная вода, перчатки;

· увлажнитель (аппарат Боброва);

· источник кислорода с расходомером;

· ножницы;

· лейкопластырь;

· нестерильный лоток;

· мыло жидкое;

· одноразовое полотенце для рук персонала;

· антисептик для обработки рук.

Необходимое условие:

· вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувстве жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще 40 – 60 %);

· при отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, пропущенную через 96% этиловый спирт, который играет роль пеногасителя. Либо может быть использован антифомсилан.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Подготовка к манипуляции
1. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях.	Гипоксия может привести к тахиаритмии, брадиаритмии и смерти. Наличие мокроты в дыхательных путях снижает эффективность оксигенотерапии.
2. Объяснить пациенту (в том случае, когда это возможно) или его родным цель и ход оксигенотерапии, эффект от процедуры и получить информированное согласие на выполнение манипуляции. Подготовить необходимое оснащение.	Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода и улучшает взаимодействие между медсестрой и пациентом.
3. Надеть индивидуальные средства защиты. Провести гигиеническую обработку рук. Надеть стерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Выполнение манипуляции
1. Вскрыть упаковку, стерильным пинцетом извлечь катетер на стерильный лоток, смочить катетер стерильным глицерином над нестерильным лотком.	Предупреждается травма слизистой носа.
2. Ввести катетер в нижний носовой ход (при введении катетер держать перпендикулярно к поверхности лица) и далее в глотку на глубину, равную расстоянию от козелка уха до крыла носа. Примечание: кончик носового катетера должен быть виден при осмотре зева и находиться на 1 см ниже язычка мягкого неба. Более высокое расположение катетера ведет к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое – к аэрофагии.	Ток кислорода направляется в верхние дыхательные пути.
3. Зафиксировать наружную часть катетера лейкопластырем так, чтобы он не выпал из носа и в то же время не причинял неудобств.	Если пациент не испытывает от катетера неудобств, он будет чувствовать себя лучше.
4. Соединить катетер с источником увлажнённого кислорода (аппарат Боброва). Открыть вентиль дозиметра и отрегулировать скоростью подачи кислорода (до 4 - 5 л/мин).	Исключается высыхание слизистых носа и дыхательных путей.
5. Обеспечить достаточную свободу движений катетера и кислородных трубок прикрепив их к одежде безопасной булавкой.	Пациент может поворачивать голову, не рискуя удалить катетер, одновременно уменьшается давление на слизистую в области носового отверстия.
3. Окончание манипуляции
1. Снять использованные перчатки, продезинфицировать. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Периодически проверять состояние катетера.	Обеспечивается уверенность в проходимости катетера и возможности тока кислорода
3. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно полон.	Исключается вдыхание неувлажнённого кислорода.
4. Осматривать слизистую носа пациента для выявления возможного раздражения кожи.	Оксигенотерапия может вызвать высыхание слизистой носа. Давление катетера может вызвать раздражение кожи под носом.
5. Каждые 8 часов проверять соответствие скорости тока кислорода и его концентрации назначению врача.	Обеспечивается назначенная врачом скорость подачи кислорода. Превышение назначенной концентрации (скорости потока) кислорода может вызвать токсическое воздействие на ткани легких, ЦНС, привести к утрате зрения, остановке дыхания.
6. При длительной кислородо-терапии, для предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носового хода, каждые 30-60 минут следует менять положение катетера в другой носовой ход после предварительного отключения подачи кислорода.
7. Провести итоговую оценку состояния пациента для выявления уменьшения симптомов гипоксии.	Подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии.
8. Документировать выполнение манипуляции.	Документация оценки оксигенотерапии и реакции на неё пациента обеспечивает преемственность наблюдения и объективность оценки.

Подача кислорода через кислородную подушку

Цель:

· применение кислорода с лечебной целью.

Показания:

· острые пневмонии, бронхит, эмфизема легких, приступы бронхиальной и сердечной астмы, отек легких;

· пороки сердечных клапанов;

· отравление угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами.

Противопоказания:

· определяются врачом

Оснащение:

· баллон с кислородом, снабженный редуктором;

· кислородная подушка с резиновой трубкой (25-75 л) и зажимом;

· мундштук (воронка);

· четырехслойная марлевая салфетка 20х20 см.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, ожидаемый эффект от процедуры. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию.	Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода.
2. Приготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкого выполнения манипуляции.
3. Заполнить подушку кислородом: · открыть кран вентиля кислородной подушки; · соединить вентиль кислородной подушки с редуктором кислородного баллона; · медленно открыть редукторный вентиль; · после заполнения подушки закрыть вентиль редуктора и вентиль кислородной подушки	Необходимое условие для проведения манипуляции и соблюдение мер безопасности при работе с кислородом. Необходимо оберегать лицо и глаза от попадания струи кислорода в момент открытия вентиля.
4. После заполнения подушки кислородом надеть мундштук (воронку).
5. Обернуть мундштук (воронку) увлажненной марлевой салфеткой.	Для увлажнения кислорода и предупреждения сухости во рту.
Выполнение манипуляции
1. Поднести воронку ко рту пациента и держать ее на расстоянии 4-5 см. Постепенно открыть кран на резиновой трубке. Пациенту советуют дышать спокойно, стараясь делать вдох через рот, а выдох через нос.	Регулирование скорости подачи кислорода.
2. Скорость поступления кислорода регулируется краном на трубке и надавливанием на угол подушки. Продолжительность процедуры 4-7 мин.	Регулирование скорости подачи кислорода. Кислородная подушка вмещает от 25 до 75литров кислородно-воздушной смеси.
3. При необходимости повторить процедуру несколько раз после повторного заполнения подушки кислородом.	Продолжительность сеанса кислородотерапии индивидуальна для каждого пациента.
Окончание манипуляции
1. По окончании процедуры мундштук продезинфицировать (70% раствором этилового спирта 2 раза с интервалом 15 мин, либо 3% раствором перекиси водорода).	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.	Подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии.
3. Документировать выполнение манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Раздел 6. Технологии оказания медицинских услуг при проведении зондовых манипуляций

Помощь пациенту при рвоте

Рвота – это рефлекторный обратный выброс содержимого желудка.

Цель:

· гигиена полости рта и кожи;

· профилактика аспирации рвотными массами.

Показания:

· рвота у пациента.

Противопоказания:

· отсутствуют.

Оснащение:

· таз;

· нестерильный лоток;

· клеенка или полотенце;

· салфетки для ухода за полостью рта;

· 2% раствор натрия бикарбоната или 0,05% раствор калия перманганата;

· электроотсос или грушевидный баллончик;

· клеёнчатый фартук;

· нестерильные перчатки.

Порядок действий:

Дата добавления: 2014-12-24