Анамнез захворювання

Скарги хворого

ТА ОФОРМЛЕННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

ПЛАН КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПСИХІЧНО ХВОРОГО

Діагностика психічної хвороби - процес розпізнавання індивідуальних психопатологічних змін, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їхнє узагальнення у вигляді нозологічного та синдромологічного діагнозу.

Історія хвороби - обліково-оперативний документ, що складається на кожного хворого у стаціонарі лікувально-профілактичної установи, що призначається для реєстрації відомостей про діагноз, плин і результат хвороби, а також лікувально-профілактичних заходів, проведених під час перебування хворого у стаціонарі.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (паспортні дані)

Прізвище, ім'я, по батькові. Рік народження.

Місце роботи, посада. Домашня адреса. Дата надходження до клініки. Діагноз при надходженні.

Скарги збираються на момент знайомства з хворим. Необхідно детально охарактеризувати основні скарги хворого, відповісти на наступні питання:

- локалізація тих чи інших суб'єктивних симптомів;

- час появи скарг;

- інтенсивність та зміст скарг.

Варто пам'ятати, що при багатьох психічних захворюваннях у хворих можуть бути відсутні свідомість психічної мінливості та здатність критичного відношення до порушень психіки. У цих випадках вони вважають себе психічно здоровими і не пред'являють скарг на здоров'я. Можливі скарги, що носять незрозумілий характер.

Спонтанно пропоновані скарги варто доповнити встановленими при цілеспрямованому опитуванні хворого.

С у б' є к т и в н и й анамнез. Збирання суб'єктивного анамнезу невідокремлено від опитування хворого. Звертають увагу на спадкоємну обтяженість, стан здоров'я матері хворого під час вагітності та плин у неї пологів. Встановлюють особливості фізичного та психічного розвитку хворого у ранньому дитинстві та у наступні роки. Звертаючи увагу на відхилення у розвитку, фізичні та психічні травми, захворювання у дитинстві, наявність у цей час нав'язливих явищ, імпульсивних дій, нічних страхів, судомних припадків, установлюють час припинення нічного нетримання сечі, відношення хворого у дитинстві до родичів, однолітків, успіхи у школі, риси характеру, його формування.

Досліджуючи подальше життя хворого, відзначають зміни характеру у віці статевого дозрівання, початок статевого, а потім сімейного життя, його особливості; реєструють юнацькі захоплення, усі моменти, пов'язані з одержанням освіти, початок трудового життя, характер виробничої роботи, суспільної діяльності, звертають увагу на відносини з товаришами по службі, родичами та близькими, з'ясовуючи при цьому коло інтересів хворого; фіксують також усі фізичні та психічні травми, попередні психічні розлади, перенесені соматичні хвороби, інтоксикації (у тому числі алкоголізм, зловживання психоактивними речовинами).

Ретельно з'ясовують початок захворювання, передаючі безпосередньо пов'язані з ним обставини, перші ознаки хвороби, їх розвиток, подальший плин.

При збиранні суб'єктивного анамнезу не слід переконувати хворого у неправильності його висловлювань, тим більше, якщо вони носять маячний характер. Крім того, потрібно мати на увазі, що хворий може висвітлювати його під впливом патологічного стану (маячна інтерпретація минулого, конфабуляції, гіпомнезія і т.п.).

О б' є к т и в н и й анамнез. Його збирають у близьких родичів хворого, товаришів по службі, сусідів та інших осіб, що добре його знають. При збиранні об'єктивного анамнезу також ретельно з'ясовують спадковість - наявність серед найближчих та віддалених родичів психічно хворих, "дивних людей" з особливим складом характеру, самогубців. Докладно встановлюють особливості фізичного та психічного розвитку хворого у дитинстві і юнацькому віці, риси його характеру, умови життя та роботи. Особливу увагу потрібно звернути на початок хвороби та перші ознаки, зміну поведінки та працездатності хворого, його відносини до родичів, оточуючих; зміну інтересів, появу дивності у поведінці; відношення самого хворого до свого захворювання (приховував чи ділився з близькими своїми переживаннями, пояснював їх особливим чином і т.п.).

Дата добавления: 2014-12-26