В. Средний градиент давления между левым желудочком и 7 страница

Бактериологическое исследование кала всегда проводится при подозрении на наличие кишечных и тифо-паратифных инфекций. В этом случае кал направляется на исследование на обнаружение: шигелл (дизентерия), сальмонелл (сальмонеллез), энтеропатогенной кишечной палочки (острый энтерит), клебсиелы, иерсиний. При исследовании кала на брюшнотифозную палочку при подозрении на брюшной тиф для исследования берутся испражнения собранные непосредственно после дефекации: испражнения можно получить непосредственно из прямой кишки с помощью ректальной трубки.

Методы исследования всасывания в тонкой кишке

Степень выраженности симптомов синдрома мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания) зависит от степени морфологических изменений в слизистой тонкой кишки и определяется патологическим состоянием, ведущим механизмом которого является нарушение транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкой кишки через мембрану клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей и витаминов. Указанное нарушение транспорта не табельных веществ приводит к выраженному расстройству питания больного. Методы исследования кишечного всасывания основана на введении в кишечник per os определенного пищевого вещества с последующим определением его содержания в крови, моче, кале, слюне. Количество его потери с калом зависит только от всасывания в ЖКТ.

Проба на всасывание жира

В норме с калом выделяется не более 5 г/с жира. Если выделяется более 5 г/с жира, то это свидетельствует о стеаторее и следовательно о снижении всасывании жира.

Проба с D-ксилозой на всасывание углеводов

Больному дается 5 грамм D-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется в среднем около 1/3 D-ксилозы. При синдроме мальабсорбции экскреция D-ксилозы с мочой снижается (из-за уменьшения ее всасывания). Йодкалиевая проба на всасывание солей IK, который в количестве 0,25 г дают больному per os. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция с раствором Люголя). В норме это время составляет 4 минуты. При нарушении всасывания солей IK время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается значение IK (подкалиевого времени). Это ориентировочная оценка состояния кишечной абсорбции.

Исследование крови может свидетельствовать о нарушении в пораженном проксимальном отделе тонкой кишки минерального элемента- железа, что отражается в виде развития железодефицитной анемии (снижение Hb, снижение содержания эритроцитов и значение цветового показателя ниже 0, 85).

Рентгеновское исследование тонкой кишки позволяет определить морфологические и функциональные особенности кишки. Больной выпивает бариевую взвесь, которая через 2,5 часа поступает в слизистую кишки. О нарушении моторной функции кишки свидетельствует более раннее и более позднее поступление взвеси в coecum. Рельеф тонкой кишки имеет перистый характер, который при воспалительных процессах имеет деформированный характер. Могут быть выявлены небольшие выпячивания по ходу кишечника – дивертикулы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят после приема бариевой взвеси перорально, при этом контраст в слепую кишку поступает через 2,5-4 часа; в восходящей – через 3-6 часов, в поперечно-ободочную кишку через 12 часов, а через 24 часа толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Таким образом оценивают нарушение моторной функции толстой кишки, ее длина, положение, форма, тонус, гаустрадия.

Ирригоскопия (вливание контрастного вещества при помощи клизмы- 200 грамм сульфата бария на 1,5 литра воды) позволяет точно выявить сужение, спаячные процессы состояние рельефа слизистой оболочки толстой кишки.

Применяется также обзорная рентгенография брюшной полости,которая может быть полезна в диагностике при острой абдоминальной патологии (прободная язва желудка, кишечная непроходимость), когда в первом случае обнаруживается скопление воздуха под печенью (в виде полулуния), во втором – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) – признак кишечной непроходимости.

В качестве важных диагностических методов при болезнях кишечника используются ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия.

Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая представляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. При эндоскопическом исследовании кишечника можно увидеть кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины ануса, полипы, дивертикулы и новообразования. Из подозрительных на новообразования участков слизистой берется кусочек слизистой для прицельной биопсии с последующим его морфологическим исследованием. Пальцевое исследование прямой кишки является начальным и необходимым методом исследования прямой кишки, которое на глубине 6-8 см позволяет выявить патологию: геморрой, полипы, новообразования, ректальны кровотечения.

Более обширное эндоскопическое исследование толстой кишки производится при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см или сигмоскопа, предназначенного для исследования левых отделов толстой кишки. Помимо осмотра слизистой толстой кишки может быть произведена биопсия слизистой для уточнения диагноза.

Синдромы поражения кишечника

Болевой синдром – см. таблицу

Синдром острой боли в животе (синдром “острого живота”) – СОЖ

Остро возникшее и угрожающее жизни больного состояние, проявляющееся острыми болями в животе.

Причины СОЖ:

- острый перитонит

- перфорация полого органа

- механическая кишечная непроходимость

- острые воспалительные заболевания и повреждение органов брюшной полости

- ущемление грыжи

- острые нарушения мезентериального и венозного кровообращения

- желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

- заболевания женской половой сферы

Клиническая симптоматика:

- боли в животе

- шок

- анемия

Синдром острого живота

- Диагносцируется на основании анамнеза: уточняется время начала болей, их локализация

- Осмотра:

положение тела, поведение больного, признаки анемии, желтухи, обезвоживания

- Показатели температуры

- Показатели гемодинамики (пульс, АД)

Данные при осмотре живота:

При осмотре живота выявляется:

- увеличение (равномерное при парезе кишечника, неравномерное – при непроходимости кишечника)

-втянутый живот (доскообразный), смещение пупка в сторону от средней линии

- усиление болей в животе при надувании живота

- исчезновение печеночной тупости (из-за наличия воздуха в брюшной полости)

- звонкий перкуторный звук (метеоризм)

- наличие свободной жидкости в брюшной полости

При пальпации живота:

- выявляется повышенный мышечный тону

- с-м Щеткина-Блюмберга

При аускультации живота:

- выслушиваются звонкие кишечные шумы вследствие усиленной перистальтики как признак кишечной непроходимости

В завершенение исследования живота обязательно проводят пальцевое исследование per rectum, при котором возможно обнаружение признаков кровотечения, геморроя, опухоли.

Лабораторно-инструментальная диагностика

- общий анализ крови: может выявить диагностические признаки анемии, изменение воспалительного характера;

- биохимическое исследование крови может выявить диагностические критерии, характерные для желтухи, острого воспаления;

- общий анализ мочи может выявить острые воспалительные изменения нефроурологического тракта

- Весьма важные данные можно получить при эхосканировании желчных путей, поджелудочной железы, печени, селезенки, абдоминального отдела аорты (конкременты желчного пузыря, холедоха, вирсунгова протока, абсцессы печени, изменение стенки аорты и др.)

- Необходимо провести рентгенологическое исследование:

- при обзорной рентгенографии брюшной полости – можно обнаружить наличие воздуха (при прободении язвы)

- при рентгеноскопии грудной клетки – признаки пневмонии (плевропневмонии)

- по показаниям проводится урография

- При недостаточности полученных диагностических данных при проведении вышеуказанных методов исследования необходима – лапароскопия

С-м метеоризма – см. таблицу

Понос – см. таблицу

Запор – см. таблицу

Синдром раздраженной кишки (СРК) – этот комплекс функциональных, т.е. не связанных с органической патологией кишечных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев, проявляющиеся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации.

- При СРК в патологический процесс вовлекается тонкая и толстая кишка

- СРК характеризуется нарушением моторной и секреторной функцией кишечника без морфологических изменений слизистой оболочки.

- Природа СРК не известна; это многофакторное, гетерогенное заболевание, в его развитии большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

- СРК является психосоматическим заболеванием

Клинические варианты СРК

Боли в животе

- от неприятных ощущений и ноющей боли до нестерпимых схваткообразных болей; - боль разлитая и локализуется в нижней части живота, связана с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой. - возникает утром или днем - стихают во время сна, отдыха, отпуска

Нарушение стула   Метеоризм

- проявляются запором, диареей или их чередованием - частота стула при диарее 3-5 раз в день при небольшом объеме фекалий; могут быть связаны с приемом пищи (гастроколический рефлекс), часто возникает при стрессе (“медвежья болезнь”), переутомлении. - у больных с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию (часто пользуются слабительными, клизмами).     - является следствием нарушенного микробиоценоза с развитием гнилостных и бродильных процессов в кишечнике; - нередко изменение кишечной микрофлоры проявляется угнетением нормальной (бифидо и лактобактерии) микрофлоры или избыточным размножением различных условно-патогенных микроорганизмов с обсеменением тонкой кишки.

Симптомы, подтверждающие СРК

· Частота стула < 3 раз в неделю

· Частота стула > 3 раз в день

· Твердый фрагментированный кал

· Мягкий (кашицеобразный) или водянистый кал

· Натуживание при опорожнении кишечника

· Чувство неполного опорожнения кишечника

· Примесь слизи в кале

· Чувство переполнения или вздутия живота

Синдром нарушенного(недостаточного) кишечного всасывания (с-м мальабсорбции - СМ)

Обусловлен нарушением транспорта в кровь и лимфу через мембрану кишечных клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей, витаминов и др.

СМ развивается при наличии выраженных структурных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, а также при нарушении кишечного пищеварения (мальдигестии), кишечном дисбактериозе, двигательных нарушениях кишки.

Клиническая симптоматика синдрома мальабсорбции

Местные (кишечные) проявления синдрома мальабсорбции.

Патогенез симптомов	Клинические проявления
Диарея, урчание в животе, плохая переносимость ряда пищевых продуктов, метеоризм, боли в околопупочной области	Умеренные местные признаки кишечной диспепсии

Внекишечные проявления синдрома мальабсорбции

Клинические проявления	Патогенез симптомов
Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невротические расстройства, ипохондрические и депрессивные состояния	Жалобы общего характера обусловлены нарушением синтеза витаминов группы В.
Проявление гиповитаминоза
- Снижение зрения в сумеречное время (куриная слепота), шелушение кожи   - Кровоточивость десен     - Жжение и покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, боли в ногах, расстройства сна, депрессии     Дерматит крыльев носа и носогубных складок; заеды в уголках рта, конъюнктивит; хейлит, глоссит, пигментация открытых участков кожи. Зуд ануса, вульвы;   - воспалительные и дистрофические изменения кожи; глоссит (воспаление языка)   - Мегалобластная гиперхромная анемия	Нарушение синтеза витамина А   Нарушение синтеза витамина К и всасывания витамина С   Гиповитаминоз В1   Гиповитаминоз В2           Гиповитаминоз РР   Гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты

Электролитные нарушения

(обусловленные нарушением всасывания электролитов в тонкой кишке)

Клинические симптомы

Патогенез симптома

- Жажда, сухость языка, тахикардия, артериальная гипотензия     Мышечная слабость, миалгии, гипорефлексия, кишечная гипомоторика (вздутие живота, кишечные колики), тахикардия, экстрасистолия; на ЭКГ снижение сегмента ST, уплощение и двухфазность зубца Т     Судороги мелких мышц, парестезии (чаще онемение губ и пальцев), положительный симптом “мышечного валика” вследствие повышенной мышечной нервно-мышечной возбудимости. Последний выявляют с помощью легочного удара ребром ладони по двуглавой мышце отмечается положительный симптом Труссо – судорога кисти или рука акушера при перетягивании, плеча жгутом в течение нескольких минут. Отмечается положительный симптом Хвостека – при поколачивании ниже скуловой дуги вызывает сокращение мышц лица.   Могут быть боли в костях за счет остеопороза, в тяжелых случаях – остеомаляция.     - Проявляется снижением половой функции     - Проявляется гипохромной Fe-дефицитной анемии

Развивается гипонатриемия     Развивается гипокалиемия     Развивается гипокальциемия     Развивается гипомарганцемия   Развивается недостаток всасывания железа в проксимальном отделе тонкой кишки (энтерит)

Место поражения тонкой кишки	Нарушение всасывания различных компонентов (патогенез)
Проксимальный отдел	Са, Fe, фолиевая кислота, витамины группы В
Средние отделы	Жирные кислоты, аминокислоты
Проксимальный и средние отделы	Моносахариды
Дистальный отдел (подвздошная кишка)	Витамины В12, желчные кислоты

Нарушение всасывания различных витаминов, моносахаридов, электролитов в зависимости от поражения различных отделов тонкой кишки

При выраженных проявлениях синдрома мальабсорбции развивается гипофункция эндокринных желез (полигландулярная недостаточность)

- гипокортицизм, который проявляется мышечной слабостью, снижением АД, пигментацией кожи.

- недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция, уменьшение вторичных половых признаков, аменорея.

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются:

а) гипонатриемия

б) гипокалиемия

в) гипокальциемия

г)гипохлоремия

д) гипопротеинемия

е) диспротенинемия

ж) сдвиги в составе аминокислот крови

з) снижение концентрации холестерина, общих липидов и их фракций

Синдром избыточного бактериального роста (размножение бактерий) (СИБР)

Клиническая симптоматика

СИБР может развиться при:

1. кишечной непроходимости

2. свищах

3. гипогаммаглобулинемии

4. тропической спру

5. диабете и амилоидозе

6. анацидных состояниях

7. дуоденоеюнальных дивертикулах

- Микробная контаминация тонкой кишки клинически проявляется диареей и синдромом мальабсорбции.

- Диарея или мальабсорбция обнаруживаются у пациентов с гипогаммаглобулинемией или нарушением анатомического строения тощей и подвздошной кишок

- Диарея может развиться у больных с хроническими заболеваниями (диабет, системная склеродермия, болезнь Крона)

- определяется мальабсорбция витамина В₁₂

Находящиеся в просвете тонкой кишки микроорганизмы (анаэробы, E. coli, Klebsiela) участвуют в метаболизме углеводов, витамина В₁₂, деконъюгации желчных кислот. В норме в 1мл содержимого тонкого кишечника содержится около 100 грамположительных микроорганизмов. Диагностика СИБР основывается на результатах исследований:

- рентгенологического исследования тонкой кишки с целью выявления стриктур, дивертикулов

- неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой; концентрация H⁺ в выдыхаемом воздухе более 20 ppm менее чем через 2 часа от момента приема лактулозы указывает на наличие избыточного роста бактерий

- аспирация содержимого тонкой кишки с целью выявления избыточного роста бактерий

Синдром кишечного дисбактериоза

Значительная роль в процессах пищеварения принадлежит кишечной микрофлоре. Ей принадлежит:

важная специфическая функция – осуществление микробного пищеварения (в отличие от ферментного в тонкой кишке) – микробная ферментация углеводов, белков и жиров, поступающих из тонкого кишечника, компонентов гликокаликса и десквамированных клеток эпителия, а также образующихся в результате гибели самих микроорганизмов. В толстой кишке здорового человека около 90-95% бактерий представлены анаэробами. Основными представителями фекальных анаэробов являются бактериоды (в 1 грамме испражнений 10⁵-10¹²) и бифидобактерии (в 1 грамме испражнений 10⁸-10¹⁰ бактериальных клеток), кишечная палочка (10⁶-10⁹ ), энтерококки (10³-10⁹), лактобациллы (до 10¹⁰).

Нормальная микрофлора кишечника осуществляет следующие функции:

1. конечное разложение остатков непереваренной пищи и пищевых секретов

2. подавляет патогенные микроорганизмы и предупреждает инфицирование ими организма

3. синтезирует витамины К и группы В

4. обеспечивает нормальный обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина

Дисбактериоз является состоянием микробной экологии, характеризующимся нарушениями не только в микробном сообществе биотока, но и эпителиальных тканях, слизистых – зоне адгезии и агрегации приэпителиальной микрофлоры, пристеночного пищеварения, формирования секреторного иммуноглобулина А. Поэтому при анализе микроэкологических нарушений следует оценивать изменение системы “микробиоценоз – макроорганизм”, т.е. структурные и функциональные нарушения как самого микробиоценоза, так и слизистых, а также определять основные химические соединения, которые участвуют в поддержании связи между макроорганизмом и его микрофлорой, прежде всего микробные метаболиты[4].

Микробные метаболиты – летучие жирные кислоты (ЛЖК), молочная кислота и др., являются основными конечными продуктами ферментации сахаролитической анаэробной микрофлорой в организме, которые:

- поддерживают гомеостаз физико-химических параметров приэпителиальных зон

- осуществляют энергообеспечение эпителия

- участвуют в иммунорегуляции

- участвуют в антибактериальной и противовирусной защите

- способствуют регуляции ионного и водного баланса в кишечнике

- способствуют детоксикационной функции почек

- влияют на рециркуляцию липидов и желчных кислот

- участвуют в метаболических процессах

- служат пластическим и энергетическим субстратом

- предупреждают опухолевую трансформацию колоноцитов

Эффекты ЛЖК концентрационно зависимы, их гиперпродукция, так же как и недостаток могут привести к серьезным последствиям для организма человека. Отмечено, что при различных заболеваниях ЖКТ процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается. При этом меняются как общая концентрация ЛЖК, так и соотношение отдельных спектров ЛЖК в фекалиях. Отклонение уровней и спектров микробных метаболитов могут рассматриваться биохимическими маркерами нарушений кишечного микробиоценоза и различных патологических состояний.

Общий уровень ЛЖК (значение определения)

Пониженный уровень	Указывает на возможное угнетение и снижение метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника; энергодефицит, в т.ч. колоноцитов, снижение моторики толстого кишечника
Повышенный уровень	Указывает на возможную гиперколонизацию толстого кишечника отдельными группами микроорганизмов, ферментативную недостаточность, ускоренный транзит, нарушение всасывание, попадание толстокишечной микрофлоры в тонкий кишечник (эффект избыточного роста)

Анаэробный индекс (АИ – отношение суммы ЛЖК, кроме уксусной, к уровню уксусной кислоты)

Повышенный АИ – указывает на повышенную метаболическую активность анаэробных популяций, либо угнетение нормальной микрофлоры – основных продуцентов уксусной кислоты.

Пониженный АИ – указывает на повышенное абсолютное (относительное) содержание уксусной кислоты, что свидетельствует о нарушении инфраструктуры микробиоценоза, угнетение популяций строго анаэробной микрофлоры.

Характеристика летучих жирных кислот (ЛЖК)

Название ЛЖК	Основные функции в организме	Патофизиологические проявления
Уксусная кислота (С2)	Источник энергии, липогенез	Высокий уровень отражает гиперколонизацию микрофлоры, угнетение анаэробов, появление условно-патогенных и патогенных анаэробов. Снижение отражает возможное нарушение липидного обмена, снижение активности кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий > АИ коррелирует с запором.
Пропионовая кислота (С3)	Глюконеогенез, энергообеспечение	Повышенный (пониженный) уровень отражает угнетение основных продуцентов, избыток субстратов вследствие недостаточности желудочного пищеварения, ферментопатией. Коррелирует с диареей. Высокие концентрации коррелируют с функциональ-ными нарушениями печени (усиленное образование молочной кислоты и глюкозы, негативные симптомы, угрожающие энцефалопатией)
Масляная кислота (С4)	Энерго-субстрат, иммунорегулятор	Повышенные (пониженные) уровни отражают гиперколонизацию. Повышение может отражать сниженную всасывательную функцию толстой кишки. Понижение отражает энергодефицит колоноцитов, гнилостный дисбактериоз. Участвуют в генезе энцефалопатии. Может инициировать опухолевую трансформацию эпителия
Валериановая и капроновая кислоты (С5 и С6)		Повышенный (пониженный) уровни отражает гиперколони-зацию (угнетение) продуцентов изобилие (дефицит) субстратов. Участвует в патогенезе энцефалопатии; > уровни С5 и С4 свидетелдьствует о преобладании гнилостной микрофлоры.

Характеристика метаболической активности анаэробной микрофлоры кишечника по количественному содержанию и спектрам ЛЖК является важным информационным этапом в комплексной оценке микроэкологических нарушений толстого кишечника и необходимым дополнением к принятому в настоящее время микробиологическому анализу кала “на дисбактериоз”.

Тесты и задачи к разделу

“Синдромы при поражениях пищевода»

I. Выберите наиболее типичную жалобу больного с синдромом недостаточности кардии:

1. больной предъявляет жалобу на боль, возникшую у него при ходьбе, в области за рукояткой грудины.

2. Пациент жалуется на боль в левой руке и левом плече после физической нагрузки.

3. У пациента боль возникает в пилородуоденальной области через полтора часа после еды.

4. У больного боль в области нижней трети грудины возникает через полчаса после приема антацидного препарата.

5. Пациента беспокоит боль, возникающая после эмоционального напряжения в области за грудиной и купирующаяся подъязычным приемом таблетки нитроглицерина.

II. Выберите одну наиболее типичную жалобу у больного с синдромом недостаточности кардии:

1. пациент жалуется на боли давящего характера в области за верхней частью грудины, возникающие после быстрой ходьбы.

2. Больного беспокоят боли жгучего характера за нижней частью грудины, возникающие после еды или фруктового сока и проходящие после приема альмагеля.

3. У больного возникают боли жгучего характера за нижней частью грудины во время уборки пола квартиры.

4. Пациента беспокоят боли давящего характера за грудиной, возникающие ночью во время сна и значительно облегчающиеся в положении стоя.

5. Больной предъявляет жалобу на приступ кашля, возникающий во время ночного сна, сопровождающийся привкусом горечи во рту и прекращающийся в положении стоя.

III.

Выберите одну наиболее типичную жалобу больного синдромом обструкции пищевода:

1. ощущение выраженного «тепла» за грудиной во время приема пищи.

2. Неприятный вкус во рту.

3. Снижение аппетита.

4. Боли за грудиной во время еды в момент прохождения полужидкой пищи.

5. Изжога приступообразного характера, появляющиеся после обильной еды, чаще в горизонтальном положении больного.

IV.

Какая методика исследования пищевода является «золотым стандартом» для диагностики синдрома недостаточности кардии:

1. рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью.

2. Эзофагогастроскопия

3. Фракционное исследование желудочной секреции

4. Суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода

5. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью с полипозиционным исследованием.

V.

Какой из нижеперечисленных методов исследования пищевода пригоден для визуализации расширенных вен в нижней трети пищевода:

1. Исследование pH слюны

2. R-скопия пищевода с бариевой взвесью

3. Эндоскопическая эзофагоскопия

4. Суточное мониторирование pH в нижней части пищевода

5. Исследование кала на скрытую кровь.

Ответы на тесты:

I - 4

II - 5

III - 4

IV - 4

V - 3

Задачи к разделу: «Синдромы при поражениях пищевода»

I У больного появились жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, снижение аппетита, похудание, неприятный вкус во рту, дважды была рвота непереваренной пищей:

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования для уточнения характера поражения пищевода Вы предложите?

II Больной практически каждую ночь просыпается от болей жгучего характера за нижней частью грудины и в эпигастрии; после приема антацидов (алмагель, малокс) боли купируются.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Каким методом исследования Вы воспользуетесь для уточнения характера поражения пищевода?

III У больного на левой половине шеи отмечается припухлость, которая при пальпировании безболезненна и исчезает (потом появляется вновь); жалобы на неприятный запах изо рта, срыгивание съеденной пищей.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования может подтвердить Ваше предположение?

IV Больной 45 лет предъявляет жалобы на бывшую у него накануне рвоту темного кровавого цвета; отмечает слабость, недомогание. В анамнезе – длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный. Размеры печени по Курлову 18*15*42, которая слабо болезненная и умеренно плотная при пальпации, с гладкой поверхностью, край ее закруглен.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования следует использовать для диагностики?

Дата добавления: 2014-12-27