Артериальный круг большого мозга

Позвоночная артерия

Другой источник артериального снабжения головы - позвоночная артерия. позвоночная артерия отходит от подключичной артерии и, выйдя из отверстия II шейного позвонка, отклоняется кнаружи, проходит отверстие поперечного отростка I шейного позвонка, ложится в борозду позвоночной артерии. Далее позвоночная артерия прободает атлантозатылочную мембрану и твердую оболочку головного мозга и через большое затылочное отверстие проникает в заднюю черепную ямку. Поднявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии и сливаются в одну непарную базилярную артерию. От базилярной артерии отходят следующие ветви.

1. передняя нижняя мозжечковая артерия разветвляется на соответствующей поверхности мозжечка.

2. артерия лабиринта заходит во внутренний слуховой проход.

3. артерии моста разветвляются на его передненижней поверхности.

4. верхняя мозжечковая артерия

5. базилярная артерия делится на правую и левую задние мозговые артерии, от которых отходят следующие ветви.

Передние ветви кровоснабжают гипокампальную извилину и окружающие отделы мозга.

Задние височные ветви разветвляются в веретенообразной и язычной извилинах, а также в затылочной доле большого полушария.

Шпорная ветвь залегает в шпорной борозде.

Теменно-затылочная ветвь кровоснабжает верхнюю теменную дольку и затылочные извилины.

От задней мозговой артерии к внутренней сонной артерии направляется задняя соединительная артерия..[1]

Артериальный круг большого мозга образуют следующие основные сосуды: спереди- непарная передняя соединительная артерия, с переднебоковой стороны- передняя мозговая артерия, с наружной стороны- задняя сообщающаяся артерия, сзади - задняя мозговая артерия.

3) Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть — мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6—8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.
У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) — более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.

279. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у мужчины (схема).
1 — excavatio rectovesicalis; 2 — rectum; 3 — vesica urinaria; 4 — prostata; 5 — m. sphincter ani externus; 6 — urethra.

280. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у женщины (схема).
1 — peritoneum parietale; 2 — rectum; 3 — uterus; 4 — excavatio rectouterina; 5 — vesica urinaria; 6 — vagina; 7 — urethra; 8 — excavatio vesicouterina; 9 — tuba uterina; 10 — ovarium; 11 — lig. suspensorium ovarii.

Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).

Билет 8

1) Учение об анатомической изменчивости человека возникло как ответ на запросы клинической практики, прежде всего хирургической.

По В.Н. Шевкуненко, исходными побуждающими моментами к таким исследованиям были: частое несоответствие формы и положения органов, видимых во время операции, с нормой, описываемой в руководствах; несовершенство многих хирургических доступов, при которых не учитывались индивидуальные различия; непостоянство клинических симптомов, особенно болевых, при одной и той же болезни у разных лиц; неудовлетворенность хирургов анатомическими данными, особенно при разработке новых хирургических операций.

Началом исследований по индивидуальной анатомической изменчивости человека явилась статья В.Н. Шевкуненко «Анатомия и перевязка arcus volaris sublimis», опубликованная в 1909 г.

Этапные итоги исследований по индивидуальной анатомической изменчивости публиковались в монографиях В.Н. Шевкуненко «Типовая и возрастная анатомия» (1925), В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича «Типовая анатомия» (1935), А.С. Вишневского и А.Н. Максименкова «Атлас периферической нервной и венозной систем» под редакцией В.Н. Шевкуненко (1949).

Учение об анатомической изменчивости человека продолжает развиваться многими коллективами топографоанатомов и хирургов. Оно составляет основу современной клинической анатомии.

Анатомическая изменчивость детерминирована влиянием наследственности и среды. При этом важно не раздельное, а совместное рассмотрение этих факторов, анализ их взаимного действия. Многообразие наследственных предпосылок и возможностей их реализации при создавшихся условиях среды определяет сложность проявлений анатомической изменчивости для разных структур организма, их нередкую согласованность. При этом для показателей КОАИ характерно то, что элементы структуры более изменчивы, чем структура в целом. Например, признаки, определяющие в совокупности длину тела, более изменчивы, чем длина тела в целом. Или: компоненты соматического типа (соматотипы) человека — пропорции тела, развитие жироотложения и мускулатуры — более изменчивы, чем соматотип в целом. Размах изменчивости измеряется сопряженностью ряда морфологических признаков друг с другом, существующими между ними корреляционными связями. Например, длина лучевой и локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей изменяется согласованно, так как в противном случае нарушается единство костей предплечья или костей голени как биомеханических систем.
Анатомическая изменчивость отражает особенности и условия онтогенеза. Варианты КОАИ отражают этапы преобразования структур в эмбриогенезе. Преобразование органов детерминировано наследственностью.

Анатомическая изменчивость охватывает взаимодействие признаков между собой: так невозможно изменение одного из таких признаков и стабильность всех остальных. Взаимосвязь признаков может иметь как наследственную природу, так и возникать в ответ на внешнее воздействие.

Единство анатомической и функциональной изменчивости. Функциональная изменчивость не является предшественником анатомической, ведь всякое единство отвергает выявление первичного и вторичного.

Основные положения учения об анатомической изменчивости человека

При начальном знакомстве с учением об анатомической изменчивости оно может быть охарактеризовано тремя основными положениями.

1-е положение. Все органы и системы тела человека подвержены индивидуальным различиям.

Это положение устанавливает факт наличия различий практически для всех параметров, характеризующих анатомическое строение и топографию внутренних органов, топографо-анатомических областей, целых систем органов.

Так, для внутренних органов это положение выражается различиями во внешнем и внутреннем строении органа, его формы, размеров, топографии, кровоснабжения, иннервации, путей лимфооттока.

Для магистральных кровеносных сосудов и нервов такие различия касаются их формирования, деления, топографии, количества ветвей или притоков, анастомозов.

Различия применительно к топографо-анатомическим областям могут выражаться в различиях формы и площади областей, наличия и выраженности их слоев.

При обсуждении этого положения может возникнуть закономерный вопрос: эти многочисленные и разнообразные различия беспредельны или они имеют какие-то ограничения, можно ли установить в них какие-либо закономерности? На этот вопрос отвечает 2-е положение.

2-е положение. Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг от друга.

Это крайние формы индивидуальной изменчивости, а весь ряд составляет диапазон индивидуальных различий. Его составные части - это варианты. Графически такой диапазон выражается гауссовой кривой, отражающей динамику частоты вариантов, сопоставляющих весь диапазон. Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее редкие. В середине или другом месте кривой находятся наиболее частые варианты с постепенным уменьшением частоты вариантов к одному и другому концам кривой.

С понятием диапазона индивидуальных различий тесно связано современное, диалектическое понимание анатомической нормы.

2) Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также последующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение краев раны производят в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, т.к. при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

При повреждении только мягких тканей (резаные, рубленые раны) иссечение раны покровов черепа производят послойно с целью сохранения надкостницы, если последняя не повреждена и нет данных о травме кости.

Излишнее удаление надкостницы может служить причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости.

Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают.

Подготовка больного.

Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, а затем протирают бензином или эфиром и смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию и удаляют до 30-40 мл спинномозговой жидкости. Жидкость необходимо выпускать медленно и следить за общим состоянием больного.

Техника операции.

Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя 0,5-1,0 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала удаляют отломки наружной пластинки, а затем – внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы отверстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. В результате становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях черепа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой величины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случае проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промывая рану струей теплого физиологического раствора. Для удаления мелких инородных тел можно рекомендовать пережатие внутренних яремных вен или покашливание больного: при этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, т.к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. После первичной обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски – выпускники. Трепанация

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Техника костнопластической трепанации черепа

Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки. В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Кровотечение из костных краев (vv. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяют орошение костного пропила 3% раствора перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны ме­няют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки.

Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5-1,0 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшивают края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.

Декомпрессионую трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

^ Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т.ч. a.temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

Дата добавления: 2014-12-23