Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет две- надцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

Билет 11

1) АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Коллатеральное (от лат. collateralis - боковой), или окольное, кровообращение - это кровообращение в обход основного магистрального сосуда по боковым, окольным сосудистым коллатералям и межсосудистым анастомозам.

Начало широким исследованиям коллатерального кровообращения было положенов XIX веке Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С. Нотнагелем, Л. Портой. В ХХ веке они развивались В.А. Оппелем, В.Н. Тонковым, В.Н. Шевкуненко и их научными школами. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, т.е. способности кровеносного русла изменять свою морфологическую организацию при изменении условий гемодинамики.

Применительно к коллатеральному кровообращению это свойство лежит в основе развития новых кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов, образующих новые пути окольного кровотока и восстановления нарушенного кровообращения.

Коллатеральное кровообращение развивается после прекращения кровотока по магистральному сосуду, которое может быть следствием:

• перевязки магистрального сосуда с целью остановки массивного кровотечения;

• экстравазального сдавления магистрального сосуда;

• тромбоза или эмболии магистрального сосуда;

• облитерации просвета магистрального сосуда внутристенным патологическим процессом.

При остром или хроническом прекращении кровотока по магистральному сосуду окольное кровообращение могут обеспечить следующие виды сосудистых коллатералей:

• Внеорганные межсистемные анастомозы. Примерами таких анастомозов могут быть коллатеральные анастомозы между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, межвенозные анастомозы между притоками воротной вены с одной стороны и верхней и нижней полых вен - с другой.

• Внеорганные внутрисистемные анастомозы. Среди них, например, на конечностях существенное место занимают околосуставные сосудистые сети, особенно вокруг крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного.

• Внутриорганные коллатеральные пути. Среди них ведущее место занимают внутримышечные кровеносные сосуды, имеющие преимущественно продольное (вдоль мышцы) направление, отходящие от разных мышечных артерий или анастомозирующие с ветвями, отходящими от основной сосудистой магистрали на разных уровнях.

• Околососудистое русло, т.е. кровеносные сосуды, окружающие и кровоснабжающие стенку основных сосудистых магистралей.

• Вновь образованные коллатеральные пути на основе пластичности кровеносного русла.

Коллатеральное кровообращение является одной из основ всей сосудистой хирургии, многих реконструктивных и пластических опе- раций.

2) Поднижнечелюстной треугольник

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание треугольника.

Кожа подвижна и легкорастяжима.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. р1аtysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и окан- чивается на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis).

Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения (рис. 12.3).

Под второй фасцией в области поднижнечелюстного треугольника находятся поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной железы. Вторая фасция имеет два листка. Поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Между углом нижней челюсти и передним краем грудиноключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. Поднижнечелюстная железа частично примыкает непосредственно к кости, внутренняя поверхность железы примыкает к челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы связана с подъязычной костью.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростки. Между поднижнечелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех

сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка, содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в щели между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.

Поднижнечелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей подчелюстная железа иногда хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи.

Рис. 12.3. Поверхностные нервы шеи:

1 - шейная ветвь лицевого нерва; 2 - большой затылочный нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - задний ушной нерв; 5 - поперечный нерв шеи; 6 - передний надключичный нерв; 7 - средний надключичный нерв; 8 - задний надключичный нерв

Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под слизистой оболочкой дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.

Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).

Выводной проток железы (ductus submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и далее проходя под слизистой оболочкой дна рта. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis), а выше протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).

Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.

В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой мышц составляют двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч- ная (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, другие две образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку

двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe). Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафрагму рта.

Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.

Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая арте- рия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхностям заднего полюса подчелюстной железы вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).

В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнече- люстной слюнной железе.

Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника является подъязычноязычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной

Рис. 12.4. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1 - собственная фасция; 2 - угол нижней челюсти; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - подъязычно-язычная мышца; 6 - челюстно-подъязычная мышца; 7 - треугольник Пирогова; 8 - поднижнечелюстная железа; 9 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 10 - наружная сонная артерия; 11 - язычная артерия; 12 - язычная вена; 13 - подъязычный нерв; 14 - общая лицевая вена; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - лицевая артерия; 17 - лицевая вена; 18 - занижнечелюстная вена

части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увели- чиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3) КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дата добавления: 2014-12-23