Течение беременности

Первое обследование беременной

Исход предыдущих беременностей

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Учетные формы медицинской документации

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

_______________________ Медицинская документация форма № 111/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

Группа крови ________		Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной _____		I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ___________________________		II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________		Результат исследования на
___________________________________		гонококки ______________
	Обследование на токсоплазмоз
	РСК (по показаниям) _____
	Кожная проба ______ РКС __

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения ____________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон ____________________________________________

____________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ________________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ______________

Фамилия и место работы мужа, телефон _______________________________

____________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________________

Осложнения данной беременности _____________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________

____________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ___ недель.

Дата ______________

Особенности родов __________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ___________________________________________

Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие ______________________________________

____________________________________________________________________

гинекологические _____________________________________________

Операции __________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ______________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ______________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19.. г.

Первое движение плода "..." ________________ 19.. г.

№ п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке	Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременно- стей
абортами	родами
искус- ствен- ными	само- произ- воль- ными	прежде- времен- ными	в срок

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения____________

____________________________________________________________________Состояние молочных желез ___________________________________________

Сердечно-сосудистой системы __________________________________________

АД: на правой руке ____________ на левой _________________

Другие органы ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ______________________

C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ________________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.

Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ____________

Предлежание __________________ Сердцебиение плода ____________________

	Влагалищное исследование		Назначения
Наружные половые органы __		___________________________
____________________________		___________________________
Влагалище _________________		___________________________
Шейка матки _______________		___________________________
Тело матки _________________		___________________________
Придатки __________________		___________________________
Особенности ________________		___________________________
Диагноз: срок беременности __		___________________________
____________________________ недель _____________________		___________________________
Предполагаемый срок родов ___

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

Стр. 3 ф. № 111/у

Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД на правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения (диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

Стр. 4 ф. № 111/у

Дата добавления: 2015-04-24