Виутриротовые съемные аппараты

Внеротовые съемные аппараты.

Внеротовым съемным активным аппаратом является подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой. Она применяется для задержки и изменения роста нижней челюсти при лечении мези-альной окклюзии зубных рядов. Опорой аппарата является затылок или шея. Аппарат применяется в 4—9-летнем возрасте, в период активного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Для лечения зубочелюстных аномалий тяжелой степени обычно используют головную шапочку или шейную опору с лицевой дугой, которая имеет внутри- и внеротовую части.

В зависимости от направления действующей силы возможно различное перемещение зубов. Действующая сила, направленная по са-гиттали, позволяет перемещать зубной ряд в дистальном направлении. Такая необходимость возникает при лечении сагиттальных аномалий окклюзии. Сила, направленная вертикально, способствует задержке вертикального роста верхней челюсти, зубоальвеолярному внедрению.

Сила, являющаяся равнодействующей двух сил (сагиттальной и вертикальной), направленная к козелку уха, создает вращательный мо-

мент для верхней челюсти и позволяет производить зубоальвеолярное внедрение боковых зубов.

можно применять в любом возрасте, начиная с лечения молочных зубов, однако оптимальный вариант — период смены зубов и возраст до 12—14 лет. Благоприятный эффект дают ортодонтические аппараты при применении слабых, кратковременных сил средней величины прерывистого действия. Не рекомендуется действие непрерывной силы средней и большой величины.

Ортодонтические аппараты изготавливает техник по гипсовым моделям челюстей пациента, предоставляемым врачом. Заказ зубному технику осуществляют на бланке наряда. В наряде указывают номер заказа, дату заполнения, дату изготовления аппарата, дату примерки конструкции, фамилии пациента, врача и зубного техника. Затем необходимо заполнить в наряде клеточки, т.е. обозначить те или иные элементы, которые нужно изготовить. В графе «Виды ортодонтиче-ских аппаратов» нужно указать, какой аппарат необходимо изготовить. Перед началом изготовления ортодонтических аппаратов необходимо зафиксировать вид смыкания зубных рядов. Если модели складываются без проблем, то фломастером отмечают окклюзию в области первых моляров, клыков. Если нормальная окклюзия существенно изменена, то гипсовые модели складывают, применяя восковой шаблон. Предварительно пластинку воска разогревают над пламенем горелки, разогретый валик вводят в рот и укладывают на нижний зубной ряд. После этого пациента просят сомкнуть зубные ряды в привычном положении нижней челюсти (центральная окклюзия).

После затвердевания воск выводят изо рта, а затем гипсовые модели складывают с помощью восково-

го окклюзионного шаблона. Если нужно изменить положение нижней челюсти, а именно сместить ее влево, вправо, выдвинуть или, наоборот, сместить назад, следует определить и зафиксировать конструктивный прикус. Ориентирами для его определения являются смыкание первых моляров, клыков и резцов, а также направление средней линии между резцами.

Так, например, для лечения дис-тальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти, необходимо стимулировать ее рост. Для этого изготавливают аппараты, позволяющие выдвинуть нижнюю челюсть и удерживать ее в правильном положении. Определяется ее новое конструктивное положение. На модели верхней челюсти техник изготавливает восковой шаблон с окклюзионными валиками в боковых участках зубного ряда. Задняя граница валика — середина коронки первого моляра. Это позволяет избежать ошибки при определении конструктивного прикуса, когда при смыкании воск выдавливается в позадимолярную область.

Окклюзионные валики размягчают разогретым шпателем, после чего восковой шаблон вводят в рот, прикладывают к верхней челюсти и удерживают пальцами левой руки со стороны преддверия рта. Врач просит пациента выдвинуть нижнюю челюсть и восковым шаблоном фиксирует ее положение по отношению к верхней челюсти, ориентируясь на соотношение моляров по 1-му классу Энгля, а также на соотношение клыков, обращая внимание на совмещение средней линии между резцами. После затвердевания восковой шаблон выводят изо рта и с его помощью складывают модели.

Конструктивный прикус можно определить также с помощью разогретого воскового окклюзионного валика (без изготовления зубным

техником воскового шаблона), который врач вводит в полость рта, фиксирует на нижнем зубном ряду и просит пациента сомкнуть зубные ряды в конструктивном прикусе.

Конструктивный прикус целесообразно определять при изготовлении следующих пластиночных аппаратов:

• пластинок на верхнюю или нижнюю челюсть с окклюзионными накладками на боковых участках;

• пластинок на верхнюю челюсть с накусочной площадкой или наклонной плоскостью;

• пластинок на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью;

• пластинок с заслонкой для языка.

В основе пластиночных аппаратов лежит базис, который располагается на небе (пластинка на верхнюю челюсть) или на альвеолярном отростке (пластинка на нижнюю челюсть). Базис пластинки изготавливают из пластмассы непосредственно на гипсовой модели (прямой способ) или моделируют из воска, после чего воск заменяют пластмассой (непрямой способ). В базис пластинки вводят все элементы ортодон-тического аппарата (винт, дуга, кламмер, пружина, петля) и фиксируют их в нем. Базис прилегает к язычным или небным поверхностям зубов. В переднем участке базис на 2 мм ниже режущего края резцов, а в боковых участках на 2—3 мм ниже жевательных поверхностей зубов.

Базис является местом фиксации всех элементов ортодонтического аппарата; опорной частью ортодонтического аппарата и противодействует силе активных элементов (винтов, пружин), воздействующих на перемещаемый зуб; опорной частью при передаче нагрузки на противоположный зубной ряд с помощью наклонной плоскости или накусочной площадки; ретенционным устройством после окончания активного ортодонтического лечения.

Активным элементом пластиночного аппарата может быть ортодон-тический винт. Активация винта на полный оборот (360 °) позволяет провести расширение или удлинение зубного ряда или перемещение зуба до 1 мм. Левую и правую половины пластинки перемещают от средней линии распила пластинки на 0,4—0,5 мм. Активация винта на 1/4оборота (90 °) позволяет расширить зубной ряд на 0,1 мм (см. рис. 13.32) на каждой стороне, полная его активация — на 6—8 мм.

При равномерном сужении левой и правой половины зубного ряда целесообразно применять расширяющую пластинку с расположением винта на уровне срединного небного шва (рис. 13.36). При необходимости перемещения одного зуба или группы зубов в трансверсаль-ном направлении изготавливают пластину с секторальным распилом на верхнюю челюсть (рис. 13.37). При более значительном сужении переднего участка зубного ряда следует использовать расширяющую пластинку с петлей для ограничения расширения боковых участков зубного ряда (рис. 13.38).

Ортодонтический винт может быть использован при перемещении зубов по сагиттали. Так, при небном положении верхних передних зубов применяют пластинку с секторальным распилом на верхнюю челюсть. При этом создают место для аномально расположенных клыков (рис. 13.39).

В случае вестибулярного положения клыка, причиной которого явилось мезиальное перемещение боковых зубов, можно изготовить ортодонтический аппарат для их дистального перемещения (рис. 13.40).

При двустороннем мезиальном перемещении боковой группы зубов изготавливают пластинку с двумя винтами и тремя секторальными распилами (рис. 13.41). В этом случае жевательные зубы перемещают-

Рис. 13.36. Расширяющая пластинка на верхнюю челюсть.

Рис. 13.38. Пластинка на верхнюю челюсть для трансверсального расширения переднего участка верхнего зубного ряда.

Рис. 13.39. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения верхних фронтальных зубов в губном направлении.

Рис. 13.37. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения одного зуба или группы зубов.

ся дистально, а передние — в губном направлении.

Необходимо помнить, что положение винта определяет направление действия силы, а вид распила в пластинке — направление действия силы на определенную группу зубов. Число активаций винта и его оборотов определяют силу действия и расстояние, на которое перемещается

Рис. 13.40. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для дистального перемещения верхних боковых зубов.

Рис. 13.41. Пластинка на верхнюю челюсть с двумя винтами и тремя секторальными распилами.

зуб или группа зубов, а дополнительные элементы могут усилить или ослабить действие винта. В случае аномалий формы и размера зубного ряда одновременно в сагиттальном и трансверсальном направлениях можно использовать орто-донтические винты, дающие нагрузку в двух и трех направлениях.

Вместо ортодонтического винта для расширения зубного ряда можно использовать пружину Коффи-на. Однако дозирование силы такого аппарата затруднено.

К проволочным элементам пластиночных аппаратов относятся дуги, пружины, бюгели. Для изготовления проволочных элементов применяют специальную ортодонтическую проволоку диаметром 0,4—1,2 мм, выпускаемую промышленностью. Круглые кламмеры, кламмеры Адамса делают из проволоки диаметром 0,6 мм, пружинящие и удерживающие элементы — из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм, вестибулярные дуги — 0,8 мм, а пружину Коффина, небный бюгель, линг-вальную дугу делают из проволоки диаметром 0,9 мм.

Вестибулярные (губные) дуги широко используют при ортодонти-ческом лечении в случае протрузии верхних передних зубов. При дистопии клыков они перемещаются в дистальном и небном направлени-

ях. Когда вестибулярная дуга прилегает к зубам, она служит опорной частью ортодонтического аппарата. Вестибулярная дуга, покрытая хлорвиниловой трубочкой, в сочетании с губным пелотом может отстоять от передних зубов и оттягивать мышцы губ, что способствует выдвижению передних зубов и изменению миодинамического равновесия между круговой мышцей рта и мышцами языка. Дуга может служить также опорой для всевозможных крючков, что позволяет фиксировать резиновые кольца. Дугу с П-образными изгибами изготавливают тогда, когда необходимо провести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. П-образные изгибы активируют для придания дуге большей упругости.

Вестибулярную дугу с М-образными изгибами применяют при вестибулярном положении клыка. При активации М-образного изгиба клык испытывает повышенную нагрузку и перемещается в небном направлении. Если необходимо переместить клык дистально, то лучше использовать дугу с горизонтально направленным изгибом.

К проволочным элементам, а именно к вестибулярной дуге, кламмеру Адамса можно приварить дополнительные элементы в виде крючков или кнопок.

При сужении зубного ряда в боковых участках и протрузии верхних передних зубов используют расширяющую пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой. С помощью этого аппарата можно расширять зубные ряды и уплощать передний участок верхнего зубного ряда. Расширение зубных рядов осуществляют за счет активации винта, при этом дуга напрягается и одновременно происходит перемещение передних зубов в небном направлении. Предварительно из-под небной поверхности передних зубов нужно выпилить пластмассу. Если этого не сделать,

то верхние передние зубы не будут перемещаться и произойдет ущемление десны.

При наличии сужения зубного ряда и скученного положения верхних передних зубов можно использовать аппарат, представленный на рис. 13.41.

Для перемещения зубов применяют всевозможные виды пружин. Сила давления пружины зависит от длины проволоки и формы пружины. Продолжительность действия силы определяет расстояние, на которое перемещается зуб. Следует учитывать, что действие пружины непостоянное, так как пластинка применяется не целые сутки, поэтому перемещаемый зуб не находится под постоянным давлением и, кроме этого, сила пружины ослабляется.

В качестве примера пружинящего элемента можно привести протра-гирующую пружину, которая позволяет перемещать зуб в губном (вестибулярном) направлении. Протра-гирующие пружины могут быть одно- и двуплечие.

Сила давления протрагирующей пружины должна быть направлена перпендикулярно к оси зуба, так как иначе при активации пружина будет соскальзывать к режущему краю зуба. На рис. 13.42 изображена протрагирующая дуга, которая позволяет орально расположенные зубы перемещать в вестибулярном направлении.

Врач обычно активирует пружину раз в неделю универсальными щипцами, увеличивая раскручивание кольца и изгиб петель (сила пружины зависит от сечения проволоки, диаметра и числа завитков, длины плеча изгиба).

В тех случаях, когда у ребенка аномальное расположение резцов, сужение и удлинение зубного ряда, в аппарате используют несколько активных элементов. Примером является расширяющая пластинка с винтом и протрагирующими пружинами.

Рис. 13.42. Протрагирующая дуга.

В основе действия пружинящих элементов заложен принцип «английской булавки», что позволяет добиться непрерывного продолжительного действия. К пружинящим элементам относятся также рукооб-разные пружины, позволяющие перемещать зубы по зубному ряду в дистальном и мезиальном направлениях. Причем, если зуб необходимо переместить в дистальном направлении, пружина охватывает зуб с мезиальной аппроксимальной поверхности, в случае мезиального перемещения — наоборот.

К опорным элементам лечебных аппаратов относятся всевозможные виды ортодонтических кламмеров. Кламмер состоит из отростка, тела и плеча. Отросток кламмера вваривается в базис аппарата, переходит в тело кламмера, а последний — в плечо. Плечо располагается на вестибулярной поверхности зуба между шейкой и экватором зуба. Рабочим элементом кламмера является отрезок проволоки, расположенный между телом и плечом. При его активации можно регулировать степень фиксации кламмера. Кламме-ры могут быть изогнутыми, литыми, ленточными, а также пуговча-тыми. Они располагаются между зубами, а их «пуговка» — с вестибулярной стороны.

В зависимости от вида конструкции различают круглый кламмер, кламмер Адамса, стреловидный кламмер Шварца, многозвеньевой кламмер. Наиболее часто использу-

Рис. 13.43. Стационарная дуга Энгля.

ют кламмер Адамса, который позволяет достичь хорошей фиксации аппарата.

Часто в кламмер вводят дополнительный элемент: изгибают крючок для расположения на нем резинового кольца. Изготовленный аппарат припасовывают во рту. Врач обращает внимание на фиксацию аппарата, расположение кламмеров, проволочных элементов, прилегание аппарата к небу и альвеолярному отростку нижней челюсти.

Важно объяснить родителям и ребенку необходимость применения аппарата, цели и задачи данного этапа лечения, рассказать о принципе его действия, условиях его активации, правилах пользования, о соблюдении гигиены рта и аппарата. Ребенка перед зеркалом обучают, как нужно пользоваться аппаратом, как его вводить в рот и фиксировать, как снимать и выводить изо рта.

Аппарат снимается с зубного ряда за кламмеры, которые расположены в боковых участках зубного ряда. Ни в коем случае нельзя снимать аппарат за дугу (вестибулярную, лингвальную) или за активные элементы: петли, пружины. Фиксация аппарата осуществляется с помощью пластиночного базиса. Степень воздействия аппарата зависит от времени пользования, активации винтов, пружинных элементов и

усердия ребенка при пользовании аппаратом.

Аппаратом следует пользоваться после прихода из школы и в ночное время, но не в школе и не во время еды. Время пользования аппаратом должно составлять примерно 15 ч в сутки. Наблюдения за ортодонтиче-ским лечением, проводимым пластиночными аппаратами, осуществляется 1 раз в 3—4 нед. Ребенок самостоятельно активирует винт и пружины 2 раза в неделю.

Внутриротовые несъемные аппараты. Дуга Энгля является несъемным аппаратом. Известны две ее разновидности — стационарная и скользящая. Стационарная дуга изготавливается фабрично. Она состоит из отрезка стальной нержавеющей проволоки с резьбой на концах, гаек, навинчивающихся на резьбу, и трубок. К коронкам, изготовленным индивидуально, припаивают трубки скошенными концами назад, чтобы не травмировать слизистую оболочку щек, и параллельно между собой, чтобы можно было ввести в них дугу. Дугу подвязывают лигатурой к зубам (рис. 13.43).

С помощью дуги Энгля этой конструкции можно расширить, удлинить зубной ряд, а также использовать ее как опору для зубоальвео-лярного удлинения.

Для расширения зубного ряда дугу Энгля изгибают шире зубного

ряда, затем концы дуги под напряжением вводят в трубки. Дуга «стремится» возвратиться в первоначальное положение и увлекает за собой все зубы, которые подвязаны к ней лигатурной проволокой. Для удлинения зубного ряда необходимо передние зубы подвязать лигатурой к дуге и при активации гаек, расположенных перед трубками, припаянными к кольцам и коронкам, дуга увеличивается и перемещает за собой передние зубы. Можно перемещать эти зубы и таким способом: дугу изгибают так, чтобы она несколько отступала от перемещаемых зубов; при активации лигатур зубы будут перемещаться в сторону дуги.

Скользящую дугу Энгля применяют при наличии протрузии передних зубов и трем между ними. С помощью этого аппарата можно провести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. Дуга представляет собой отрезок стальной нержавеющей проволоки, концы которой свободно перемещаются в трубках, что связано с отсутствием гаек. Действующей силой являются резиновые кольца. К дуге припаяны зацепные крючки. Между зацепными крючками, припаянными к дуге на уровне первых премоляров, и трубками справа и слева натянуты резиновые кольца. Чтобы дуга не соскальзывала, к десне в переднем отделе припаивают ленточные перекидные кламмеры (рис. 13.44).

Дуги Энгля можно использовать для наложения межчелюстной резиновой тяги между зубными ряда-

Рис. 13.44. Скользящая дуга Энгля.

ми. Ее применяют для смещения нижней челюсти вперед или назад. Одновременно зубной ряд и альвеолярный отросток верхней челюсти испытывают нагрузку в противоположных направлениях (рис. 13.45).

Для перемещения клыка дисталь-но на него цементируют коронку с крючком, открытым вперед. В качестве опоры используют 2—3 дис-тально расположенных зуба, которые покрывают спаянными коронками с крючком на одной из них. Между крючками натягивают резиновое кольцо.

Одночелюстной внутриротовой аппарат механического действия Айнсворта применяют при сужении зубных рядов в боковых участках в сочетании с тремами и диастемой. Аппарат состоит из ортодонтиче-ских коронок или колец, фиксированных на первые премоляры. К опорным элементам с вестибулярной стороны припаяны трубки в вертикальном направлении. В труб-

Рис. 13.45. Межчелюстная косая резиновая тяга (слева) для исправления сагиттальной резцовой дизокклюзии и обратной резцовой дизокклюзии (справа).

Рис. 13.46. Четырехпетельный бюгель и его фиксация к кольцам с помощью замка Адамика.

ки вводят вестибулярную дугу, функцией которой является уплощение переднего участка зубного ряда. С оральной стороны к коронкам или кольцам припаяны штанги диаметром 0,8—1 мм, которые касаются язычной поверхности премоля-ров и моляров. Действие аппарата начинается, когда концы вестибулярной дуги, изогнутой шире зубного ряда, вводят в трубки и когда она стремится возвратиться в первоначальное положение. В это время и происходят расширение зубного ряда и уплощение его переднего участка.

Для расширения верхнего зубного ряда используют также четырехпетельный бюгель, который выпускается промышленностью. Концы бюгеля фиксируют в замковых приспособлениях, расположенных с небной стороны зубного ряда (рис. 13.46). Последние припаяны в горизонтальном направлении к

концам, которые фиксированы на первых молярах. В последние годы вместо замковых приспособлений используют замок Адамика, одна часть которого приклеена к бюге-лю, а вторая — к кольцу.

Для более значительного расширения верхнего зубного ряда фирмы выпускают специальные экспансивные замки, которые позволяют существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд (рис. 13.47).

Аппарат Каламкарова является внутриротовым, одночелюстным, несъемным аппаратом механического действия. Он предназначен для дистального перемещения моляров и премоляров у детей в возрасте 10 лет и старше. Аппарат представляет собой назубную пластмассовую каппу на зубной ряд, а для перемещаемого зуба изготавливают пластмассовую или металлическую коронку. Между каппой и коронкой располагаются (с вестибулярной и оральной стороны) элементы дуги Энгля: конец дуги с резьбой, гайка, которая находится в трубке, зафиксированной с коронкой. При активации гайки с обеих сторон коронки происходит дистальное перемещение зуба. Имея несколько таких секций, можно последовательно перемещать впередистоящие зубы.

Очень часто при применении несъемной ортодонтической техники в качестве опоры используют первые моляры, которые испытывают очень большие нагрузки, что при-

Рис. 13.47. Экспансивный винт для ускоренного расширения верхнего зубного ряда.

Рис. 13.48. Эджуайз-техника (брекет-система).

водит к их смещению, ротации, а иногда к вывиху. С целью стабилизации положения первых моляров используют аппарат Гожгариана, состоящий из небного проволочного бюгеля, концы которого располагаются в замковых системах, фиксированных на кольцах в области первых моляров.

Основоположником современной несъемной ортодонтической техники является Энгль. Начиная со стационарной дуги и в последующем совершенствуя конструкции несъемного дугового вестибулярного аппарата, Энгль приходит к созданию эджуайз-техники. В 1905 г. Энгль изобрел экспансивную дугу, в 1912 г. — аппарат «Шпилька и трубка», в 1920 г. — риббон-дугу, в 1928 г. — эджуайз-технику.

Эджуайз-техника возникла благодаря созданию оригинальных по конструкции замковых приспособлений — брекетов и основных силовых элементов техники — прямоугольных, круглых или квадратных в сечении проволочных дуг. В переводе с английского термин «edgewise» означает «край в край», т.е. проволочная ортодонтическая дуга фиксируется в замковое приспособление — брекет, имеющее плоскую прорезь. Эджуайз-техника (бре-кет-система) является сложным по конструкции и высокоэффективным механизмом современной ортодонтической механотерапии, которая позволяет создать функционально-эстетический оптимум в зубо-челюстной системе (рис. 13.48). В элементную базу эджуайз-техники входят замковые приспособления — брекеты, щечные и небные трубки, проволочные ортодонтические дуги круглого, квадратного и прямоугольного сечения, дополнительные элементы в виде пружин, эластичных колец и цепочек. Замковые приспособления — брекеты — фиксируются на коронке зуба с вестибулярной поверхности и максимально передают силовое действие прово-

Рис. 13.49. Конструкция брекета.

лочной ортодонтической дуги на зубы.

Конструкция брекета эджуайз-техники состоит из следующих элементов (рис. 13.49):

• паза, располагаемого на лицевой поверхности замкового приспособления;

• крыльев, за счет которых проводится фиксация проволочных ор-тодонтических дуг с помощью проволочной или эластичной лигатуры;

• опорной площадки, посредством которой брекет фиксируется на клинической коронке зуба.

До появления в стоматологии клеевых композитных материалов брекеты приваривали или припаивали к вестибулярной поверхности ортодонтических колец с последую-

щей их фиксацией на коронке зуба с помощью цементного состава.

Эджуайз-брекет по Энглю более известен как «узкий» брекет, имеющий размер в мезиодистальном направлении 1,25 мм. Отличительной особенностью брекетов, предназначенных для фиксации на моляры, является ширина замка от 2,55 до 3,25 мм. Такой размер брекета определялся с учетом анатомической особенности моляров, их формы и размера в мезиодистальном направлении, а также месторасположения в зубном ряду. В дальнейшем, увеличивая размер брекета в мезиодистальном направлении, была получена оптимальная форма основания брекета, выполненная по индивидуальному контуру, учитывающему форму и размеры клинической коронки зуба [Твид, 1946].

Следующим шагом в совершенствовании эджуайз-техники явилось соединение двух «узких» брекетов на одной ленте — опорной площадке. Эта сложная конструкция привела к появлению системы прорезей и широкой вариабельности замков в мезиодистальном направлении от 2 до 4,5 мм. Такие брекеты получили название «двойные» или twin-bracket [Холдвей, 1952; Ярабак, 1956].

В стандартной эджуайз-технике все брекеты имеют одинаковый по размеру паз, расположенный строго перпендикулярно к его опорной площадке. Мезиодистальные размеры и анатомическая форма опорной площадки брекета варьируют с учетом размера и формы клинической коронки зуба. Техника характеризуется размером рабочего паза брекета. В настоящее время используются два размера рабочего паза: 0,46 • 0,72 мм или 0,56 • 0,72 мм.

Важнейшим элементом эджуайз-техники является проволочная ор-тодонтическая дуга, под контролем которой проводят все необходимые перемещения зубов. План и задачи ортодонтического лечения тесно

связаны с размерами дуг, которые адаптированы к нормальному, анатомически правильному зубному ряду. Проволочную ортодонтичес-кую дугу прямоугольного сечения изгибают по форме зубного ряда с вестибулярной поверхности, отражая позицию зуба в альвеолярном отростке; при этом учитываются его форма, размер и положение в зубном ряду.

Имеются некоторые отличительные особенности в изгибании и постановке проволочной дуги на верхней и нижней челюстях. Проволочная дуга может быть предварительно изогнута на гипсовых моделях зубных рядов, но перед постановкой и фиксацией должна быть окончательно деформирована во рту. При коррекции наклона зубов в мезиодистальном направлении на проволочной дуге выполняют изгибы в вертикальной плоскости, или ангу-ляционные изгибы. С целью создания правильного наклона зубов в сагиттальной плоскости на проволочной дуге делают торк-изгибы.

Преформированная ортодонтиче-ская дуга с выполненными на ней изгибами 1-го, 2-го и 3-го порядков фиксируется в пазе брекета с помощью металлической или эластичной лигатуры. На этапах ортодонтического лечения проволочную дугу периодически активируют, выполняют дополнительные компенсаторные изгибы для перемещения зубов в нужных направлениях.

При работе со стандартной эд-жуайз-техникой должны соблюдаться правила, обеспечивающие эффективное лечение. Основным принципом эджуайз-техники является контроль за перемещением зуба в трех плоскостях, который осуществляется постепенным увеличением сечения и профиля используемых проволочных ортодонтических дуг.

Дальнейшее усовершенствование аппарата Эндрюсом создало технику прямой проволоки (straight wire technique), или брекет-системы.

Рис. 13.50. Техника прямой проволоки.

Конструкция, дизайн замковых приспособлений — брекетов техники прямой проволоки имеют следующие клинико-технические характеристики:

I) каждый брекет соответствует определенному зубу или группе зубов, а выбранный путем статистических исследований угол рабочего паза брекета при его соответствующем наклоне и повороте определяет конкретное положение зуба в зубном ряду, свойственное нормальной окклюзии. Правильная позиция зуба в зубном ряду в зависимости от анатомической формы и размера зуба и его положения в альвеолярной кости достигается за счет различных значений компенсаторной высоты брекета;

2) основание каждого брекета имеет строго определенную толщину или компенсаторную высоту (расстояние от основания паза до внутренней поверхности опорной площадки). Правильная позиция зуба в зубном ряду в зависимости от его анатомической формы, размера и положения в альвеолярной кости достигается за счет различных значений компенсаторной высоты брекета;

3) анатомическая форма проволочной дуги, с помощью которой в процессе лечения все брекеты располагаются на одном уровне, обеспечивает естественное положение зубов в альвеолярной кости, формируя правильную окклюзионную плоскость.

В связи с конструктивными особенностями брекетов одним из наиболее важных факторов при лечении техникой прямой проволоки является правильное расположение брекетов на клинической коронке зуба. В конструкцию аппарата заложена программа по достижению правильного положения зубов, коррекции формы зубного ряда и нормализации окклюзии. Это позволяет врачу-ортодонту достичь в лечении пациентов с аномалиями окклюзии лучших функциональных и эстетических результатов, чем при лечении стандартной эджуайз-тех-никой.

Среди методов ортодонтического лечения техникой прямой проволоки с минимальной сменой проволочных дуг и высокой эффективностью результата полученной окклюзии наиболее проста и эффективна система «Ортодент-Т», состоящая из следующих этапов:

1-й этап. Выравнивание зубов в зубном ряду и выведение их на ок-клюзионную линию. Применение проволочных дуг с высокой эластичностью и легкой постоянно действующей силой при деформационном изгибе на протяжении всего периода ортодонтического лечения. Дуги «Ортонит» выполнены из сплава титан-никель круглого сечения 0,41 или 0,46 мм.

2-й этап. Контроль торка. Коррекция окклюзионной кривой, закрытие промежутков. Дуги «Ортонит» размером 0,46 • 0,46 мм или 0,46 ■ 0,64 мм (реверс) позволяют реализовать программу по торку, заложенную в брекетах техники прямой проволоки на зубы.

3-й этап. Окончательная коррекция окклюзии, ретенционный период. Дуги «Ортохром» размером 0,46 • 0,64 мм анатомической формы. Дуги «Ортофлекс» размером 0,43 • 0,64 мм анатомической формы.

Сроки ортодонтического лечения зависят от степени выраженности

аномалии и умения врача пользоваться брекет-системой (рис. 13.50).

13.6.1.2. Функционально-действующие (пассивные) аппараты

Функциональные аппараты называют пассивными, поскольку они действуют лишь при сокращении жевательной мускулатуры. В конструкцию этих съемных аппаратов входит накусочная площадка или наклонная плоскость. Функциональные аппараты — каппы Шварца и Бынина — позволяют перемещать небно-расположенные резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении.

Каппу Шварца изготавливают из пластмассы и цементируют на 6 нижних зубах, которые являются достаточной опорой, поэтому аппарат может применяться в начале смены зубов.

Пластмассовая каппа Бынина покрывает весь нижний зубной ряд. Зубы нижней челюсти, объединенные каппой, являются устойчивой опорой, поэтому каппу можно использовать с начала смены зубов.

Существуют клинические показания для применения капп Бынина, Шварца, позволяющие избежать дизокклюзии зубных рядов в переднем отделе в виде осложнения при ортодонтическом лечении, а именно: наличие места в зубном ряду для небно-расположенного резца; незначительное небное смещение резцов, которое определяется следующим образом: пациент должен совместить режущие края небно-расположенного и антагонирующих зубов (симптом краевого смыкания); перекрытие в переднем отделе должно быть не менее чем на 1/3высоты коронки резцов.

При конструировании наклонной плоскости необходимо помнить, что сила, оказываемая ею на резцы

верхней челюсти, направлена перпендикулярно последней. Нагрузку можно разложить по «правилу параллелограмма» на две составляющие: одну — направленную по оси зуба и внедряющую его, и вторую — направленную горизонтально и перемещающую зубы вперед. Величина каждой составляющей зависит от угла между наклонной и окклюзи-онной плоскостями. Для перемещения коронки резца вперед этот угол должен быть не менее 45°. Соответственно угол между продольной осью зуба и наклонной плоскостью равен примерно 30° (рис. 13.51).

При правильном моделировании наклонной плоскости и соблюдении клинических показаний к использованию аппарата перемещение зубов из небного положения длится не более 1 нед. Если в течение 10—12 дней лечение оказывается неэффективным, а причина не ясна, то необходимо пассивный аппарат заменить активным соответственно возрасту. При длительном пользовании аппаратами Шварца, Бынина может возникнуть осложнение в виде резцовой дизокклю-зии. Она является следствием зубо-альвеолярного удлинения при разобщении боковых зубов.

Верхнечелюстную пластинку

Шварца с наклонной плоскостью применяют для выдвижения нижней челюсти при дистальном ее положении. Она рассчитана на морфологическую перестройку в области ВНЧС и функционального состояния мышц ЧЛО, удерживается с помощью кламмеров, ее наклонная плоскость расположена в области резцов. Пластинка Шварца имеет также вестибулярную дугу с П-образными изгибами.

Двучелюстным аппаратом функционального действия является вестибулярный аппарат. Он состоит из вестибулярного щита, расположенного в преддверии рта, и ок-клюзионной плоскости. Этот аппарат предназначен для лечения дис-

Рис. 13.51. Разложение сил, образующихся при лечении небного положения резцов аппаратом с наклонной плоскостью.

P₁ — составляющая, направленная горизонтально вперед; P₂ — составляющая, направленная вертикально; Р — равнодействующая этих сил.

тальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти в сочетании с протрузией верхних передних зубов и чрезмерным развитием верхней челюсти. Аппарат применяют для лечения детей с 3—4-лет-нсго возраста до 10 лет.

Для изготовления двучелюстного аппарата необходимо снять слепки с обеих челюстей, отлить модели, после чего определить конструктивный прикус. Модели челюстей фиксируют с помощью воскового шаблона. При этом нижняя челюсть выдвинута до смыкания вторых молочных моляров с мезиальной ступенью, а первых постоянных моляров — по 1-му классу Энгля. Модели, зафиксированные в окклюдато-ре, разобщают на толщину воска для формирования окклюзионной плоскости. В связи с необходимостью стимулирования роста нижней челюсти техник осуществляет гипсовую изоляцию модели нижней челюсти с вестибулярной стороны. Затем из воска моделируется вестибулярная часть аппарата, которая соединяется со сформированной ок-

Губной

Рис. 13.52.

бампер.

клюзионной плоскостью. Восковая композиция аппарата традиционным способом заменяется на пластмассовую. Припасовка аппарата во рту пациента не представляет трудностей. Врач вводит аппарат в рот, располагает его на верхней челюсти, после чего просит ребенка выдвинуть нижнюю челюсть и сомкнуть губы. Рекомендуется пользоваться аппаратом в вечернее и ночное время. В результате лечения наблюдаются уплощение передней группы зубов, рост нижней челюсти, нормализация окклюзии, восстанавливается миодинамическое равновесие между мышцами-антагонистами: круговой мышцей рта, подбородочной и мышцами языка, а также между щечной и жевательной мускулатурой и мышцами языка. Применение аппарата позволяет избавиться от имеющихся вредных привычек. При этом наблюдается также улучшение носового дыхания.

Эффективен пропульсор Мулема-на, в котором сочетаются элементы вестибулярного аппарата с нижнечелюстной базисной пластинкой. Вестибулярная часть аппарата занимает преддверие рта, соприкасаясь с верхними резцами и отдаляясь от верхних боковых зубов. Перегибаясь через режущие края передних зубов, эта часть аппарата переходит в пластинку на нижнюю челюсть. В месте перехода образуется горизонтальная накусочная площадка. Ап-

парат начинает действовать при сокращении мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, круговой мышцы рта и устраняется давление щечной мускулатуры. Аппарат применяют у детей с молочными зубами и в начальном периоде их смены для лечения дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти. Для изготовления аппарата необходимо определить конструктивный прикус. Нижнюю челюсть с помощью воскового шаблона фиксируют в правильном положении, достигая смыкания первых моляров по 1-му классу Энгля. В результате лечения уплощается передний участок верхнего зубного ряда и смещается вперед нижняя челюсть.

Аппаратом функционального действия является губной бампер. Он состоит из собственной вестибулярной дуги на нижний зубной ряд. В конце дуги изогнуты упоры с тем, чтобы они располагались перед трубками. Последние припаяны (приварены) к кольцам, фиксированным на первых нижних молярах. В переднем отделе дуга бампера отстоит от передних зубов на 2 мм и может быть выполнена в виде губного пелота. В боковых участках дуга бампера отстоит от зубного ряда на 4—5 мм.

При пользовании губным бампером происходит изменение миоди-намического равновесия между мышцами-антагонистами. Внешняя

мускулатура оттягивается от нижнего зубного ряда, обеспечивая тем самым повышенную функцию языка. В результате применения губного бампера наблюдается развитие нижней челюсти, устраняется сужение зубного ряда в сагиттальном и трансверсальном направлениях. С помощью губного бампера можно дистально перемещать моляры или стабилизировать их положение (рис. 13.52).

13.6.1.3. Аппараты комбинированного действия

Аппараты комбинированного действия сочетают в себе элементы активных и пассивных аппаратов, что позволяет исправлять несколько аномалий одновременно и заменить несколько аппаратов одним. Простейшими аппаратами комбинированного действия являются пластинки с винтом или пружинами и окклюзионными накладками, разобщающими зубные ряды. Действие аппарата основано на расширении верхнего зубного ряда и внедрении зубов-антагонистов. Этот аппарат целесообразно использовать при двусторонней палатиноок-клюзии и наличии зубоальвеоляр-ного удлинения зубов-антагонистов. Пластинка Хургиной на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью и с расширяющим винтом выдвигает нижнюю челюсть, уплощает и расширяет верхний зубной ряд. Для исправления небного наклона верхних передних зубов применяют аппарат Брюкля. Он представляет собой нижнечелюстную базисную пластинку с наклонной плоскостью в переднем отделе для перемещения верхних резцов в вестибулярном направлении. Вваренная в базис вестибулярная дуга с П-образными изгибами при активации уплощает нижний зубной ряд. Показания к применению аппарата: небное положение верхних перед-

них зубов при положительном симптоме краевого смыкания резцов, обратном глубоком перекрытии и наличии трем и диастемы между нижними передними зубами.

Моноблоковый аппарат, или активатор, состоит из смоделированных вместе при смещении нижней челюсти вперед базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти. По средней линии в аппарат вварены расширяющий винт или пружина Коффина и сделан сагиттальный разрез. При наличии глубокой резцовой окклюзии или ди-зокклюзии в результате зубоальвео-лярного удлинения нижних передних зубов нижние резцы перекрываются капюшоном из пластмассы. Показания к применению: дисталь-ная окклюзия зубных рядов, обусловленная дистальным положением нижней челюсти, протрузией верхних передних зубов, глубокой резцовой дизокклюзией или окклюзией (рис. 13.53).

Величину выдвижения нижней челюсти врач определяет на восковом шаблоне по правильному сагиттальному соотношению боковых зубов (1-й класс смыкания первых моляров) в следующее после снятия слепков посещение.

В третье посещение активатор припасовывают во рту сначала к верхней, а затем к нижней челюсти. После этого аппарат вновь прикладывают к верхней челюсти и просят ребенка выдвинуть нижнюю челюсть и зафиксировать ее в таком положении. Ортодонтический аппарат обеспечивает такое же смыкание зубных рядов, как было определено в конструктивном прикусе.

Для лечения дистальной окклюзии зубных рядов, вертикальной резцовой дизокклюзии и в тех случаях, когда причиной аномалий окклюзии являются нарушения функции языка и миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов, используют актива-

Рис. 13.53. Моноблок Андрезена—Гойпля и схема его действия.

тор Кламмта. Он представляет собой моноблок, оставляющий открытыми передний участок неба и коронки передних зубов, что дает возможность пользоваться им круглосуточно благодаря увеличению пространства для языка. Две дугообразные петли, расположенные на оральной поверхности передних зубов, препятствуют давлению языка на небо и зубы. По показаниям активатор дополняется окклюзионны-ми накладками, заслонками для языка, щитами, пелотами в преддверии полости рта.

Для нормализации дистальной окклюзии применяют аппарат Пер-сина. Он представляет собой базисную пластинку, в которую в области премоляров на обеих сторонах вварена симметричная дугообразная деталь из проволоки сечением 0,8 мм. Она содержит спирали в полтора витка, расположенные вертикально, переходящие в прямые участки проволоки, направленные вперед. В области передних зубов проволока вновь изогнута вертикально в 6 полупетель по форме язычной поверхности нижних передних зубов. При смыкании зубных рядов активный проволочный элемент выдвигает нижнюю челюсть и стимулирует ее рост. Линг-вальные петли выполняют также роль заслонки для языка.

Аппарат снабжен губным пело-том для отведения нижней губы, позволяет перераспределить функциональную нагрузку с одного зубного ряда на другой. При смыкании губ повышается тонус круговой мышцы рта. Вестибулярная дуга, фиксированная в базисе, при активации устраняет протрузию верхних резцов. Прежде чем изготовить аппарат, необходимо определить конструктивный прикус описанным выше способом.

В настоящее время во многих аппаратах комбинированного действия в качестве пассивных элементов используют вестибулярные щиты, пелоты, заслонки для языка, с помощью которых устраняется или направляется на определенные участки зубных рядов и альвеолярных отростков давление губ, щек, языка.

13.6.1.4. Ретенционные аппараты

Ретенционные, или удерживающие, аппараты используют для закрепления результатов аппаратурного лечения и предупреждения рецидивов. Применение их основывается на том, что процессы гистологической тканевой перестройки происходят медленнее, чем анатомические изменения, достигнутые в

процессе лечения. Ретенционные аппараты бывают съемными и несъемными. Съемными ретенцион-ными аппаратами являются базисные пластинки с кламмерами и без них на верхнюю и нижнюю челюсть. При необходимости в пластинки вваривают вестибулярные дуги. Несъемные ретенционные аппараты представляют собой спаянные кольца, коронки или кольца с касательными, перекидными кламмерами (рис. 13.54).

Ретенционные аппараты должны надежно удерживать зуб или челюсть в новом положении, минимально ограничивать физиологическую подвижность зуба и движение нижней челюсти, не оказывать силового воздействия на зубочелюст-ную систему, быть удобными и по возможности малозаметными для окружающих. Выбор конструкции аппарата зависит от дисциплинированности больного, наблюдения за ребенком родителями, эстетических показаний.

В качестве ретенционных аппаратов можно использовать лечебные пластиночные аппараты в неактивном состоянии. После лечения вертикальной резцовой окклюзии межчелюстной тягой, укрепленной на коронках, врачи часто применяют лечебный аппарат в качестве ретенционного, продлевая срок пользования им и ослабляя резиновую тягу. Однако не рекомендуется оставлять в качестве ретенционного аппарата несъемную каппу. Длительное пользование ею способствует возникновению кариеса зубов под каппой, формированию новых аномалий окклюзии. Не следует оставлять в качестве ретенционного аппарата дугу Энгля и другие дуговые лечебные аппараты, так как подвижность подвязанных лигатурой зубов ограничена, межзубные промежутки плохо очищаются, на контактных поверхностях зубов и под коронками может развиться кариес.

Рис. 13.54. Несъемные ретенционные аппараты.

Дата добавления: 2015-03-29