Мария Тимофеева 4 страница

Была женщина, известная как женщина-коза. Ее специальностью было наблюдение за козами. Каждый имел особое животное, за которым проводил наблюдение: например, была женщина-бизон, которая перемещалась за бизонами по Колорадо. Это была женщина-коза. Она произвела эксперимент с этими животными. Ею было зафиксировано, что если отнять детеныша козленка у матери и изолировать от стада и потом через пару дней вернуть в стадо и в его семью, его будут избегать, как будто оно ненормальное. Другие козы обращаются с ним, как будто это чужое животное. И это становится его особенностью, которая не проходит со временем. Эта женщина тогда не могла определенно утверждать, что именно могло вызывать проблему, но в общем было выяснено, что изъятие животного из его естественного окружения и затем возвращение назад каким-то образом отмечает его. Эта женщина и ее коллеги говорили тогда, что наше понимание животных в течение многих лет было искаженным вследствие изучения животных в зоопарках. Животные в неволе, в зоопарках демонстрируют совершенно неестественное поведение. У них извращено сексуальное поведение, они кажутся подавленными, они часто ведут себя странно. И никто этого не знал до тех пор, пока не начали наблюдать их в естественных условиях. Когда у животных блокировано их естественное поведение, соответствующее социальному контексту, они начинают вести себя довольно ненормальным образом.

Это положение начали применять к людям. Была высказана мысль, что и за ними следует наблюдать не в искусственных условиях, а в их естественном окружении. То есть когда проводят исследования семьи, а также изучение сообщества. Мы хотели видеть респондента в его естественной ситуации, семье, веря в то, что мы могли таким образом понять, почему он ведет себя именно таким способом. Мы также развивали идею, что ошибочно вырвать человека из семьи, поместить в больницу, изолировав от семьи, и предполагать при этом, что это разумная терапевтическая мера. Напротив, можно было ожидать, что он начнет вести себя необычно, когда вернется в общество.

Когда мы изучали подростков, мы хотели изучать их не в зоопарке, а в общении с их друзьями и семьей. И мы хотели проводить их лечение не в психиатрической больнице, напоминающей зоопарк, а в их естественном окружении. Именно там, где они должны были достигать жизненного успеха, в той среде, которой они принадлежали. Признавая, что некоторых людей приходится сажать под замок для защиты общества, потому что они опасны, мы пытались проводить различия между идеей социального контроля над поведением индивидуума и лечением. Вернуть юношу в общество с клеймом больницы — значит направить его по неверной стезе, и, по моему мнению, это следует делать, только когда вынуждают обстоятельства. В больнице они часто обучаются странно мыслить. Они живут среди маргиналов. Они становятся инфантильными, потому что им приходится принимать заботу о себе, они не должны ходить на работу. Если они госпитализируются надолго, они становятся вне целого периода моды, пропускают весь скандал с наркотиками или что там еще может произойти. Перемены очень быстро происходят в среде молодых, так что когда они выходят, оказывается, что они отстали от всех. Я не думаю также, что для них полезно проводить время и заводить дружбу с людьми, имеющими проблемы.

На днях у меня был разговор о том, что есть пациент с депрессией и есть идея, что нужно найти группу людей с депрессией и поместить его в нее. Это удивительная мысль — сделать такое с человеком в депрессии. Следовало бы подумать о том, чтобы найти группу бодрых людей и ввести его туда.

Если у вас есть юноша, попавший в беду, маргинальный, с проблемами, я думаю, что помещать его в группу маргинальных молодых людей, имеющих проблемы, не слишком разумно. Однако нужно некоторое время, чтобы прийти к такой точке зрения. В результате подобных исследований и перемены во мнениях психиатры стали принимать во внимание, что социальный контекст может объяснить, почему люди ведут себя именно так, а не иначе. Итак, существует очень большая разница между объяснением причин человеческих поступков в терминах их социальной среды или в терминах их внутреннего конфликта или программирования прошлым. И это новое объяснение, по моему мнению, было ре­во­люци­онным для многих из нас. Оно привело к семейной терапии многих проблем. Оно также привело к новому пониманию человека. Мои возражения против этих идей относительно пограничных лич­ностей состоят в том, что они возвращают нас к эпохе, когда пред­полагалось: индивидуум автономен и независим от всех социальных влияний, за исключением некоторого прошлого влияния ма­тери в раннем детстве. Многие из нас делали усилие, чтобы пере­менить этот образ мыслей, который был очень соблазнительным.

Я вспоминаю, что Дон Джексон говорил, что теория объектных отношений может быть очень полезной для некоторых людей, чтобы отказаться от мышления в понятиях психологии отдельного человека. Если сначала они смогут завести у себя в голове идею объекта и связать его с другим объектом, то потом они смогут вытащить эти объекты наружу и превратить их в реальных людей, связанных с другими людьми. Так что такая точка зрения была полезной, но все находили различные пути, чтобы отказаться от представления об автономности индивида. Многие шли через теорию Салливана, который имел очень большое влияние почти на каждого семейного терапевта. Они были с ним некоторым образом связаны, потому что он, несмотря на свой напыщенный стиль изложения, выходил за пределы упомянутой ориентации на индивида.

Многие из нас изменили свой образ мыслей, ориентированный на индивида, и стали ориентироваться на диаду и триаду при проведении терапии. Мысль, что подросток дурно ведет себя по внутреннему импульсу, очень сильно отличается от мысли, что это поведение вызвано, например, отцом подростка, подстрекающим его. И отличается от объяснения того же самого поведения, появляющегося, когда семья становится нестабильной, в качестве способа укрепить семью. Так, кажется, что существуют молодые люди, которые попадают в беду, когда родители находятся на грани развода, и семья неустойчива. Тогда семья будет дружно работать, чтобы справиться с бедой, и укрепится. Это разные способы понять одного и того же подростка. Это вопрос точки зрения и концептуальных единиц, которыми вы пользуетесь, обдумывая свое объяснение. Изменение индивидуального подхода на учитывающий диаду или триаду выглядит как полный разрыв, пропасть между двумя взглядами. Это различные способы мышления.

Я считаю, что эта переориентация сделала больше для разделения психотерапевтов на разные лагеря, чем какой-либо другой фактор, за исключением экономики терапии. Под экономикой терапии я подразумеваю вопрос, какая страховка будет оплачена, а какая — нет, а также какой теории следует придерживаться, занимаясь частной практикой, а какой – работая в учреждении. Результат различий таков, что если у подростка обнаруживаются какие-либо проблемы с поведением: прогулы в школе или употребление наркотиков — в настоящее время существует свыше 100 школ терапии, использующих различные методы лечения этого. Имеются также совершенно разные объяснения причин такого поведения подростка. Некоторые, подобно доктору Мастерсону, находят причину в прошлом, на этапе материнского влияния в младенчестве. Другие найдут ее в настоящем, концентрируя свое внимание на том, что происходит с подростком непосредственно теперь. Акценту на прошлом следовало бы предпочесть концентрацию внимания на том, что подросток устраивает неприятности с целью привлечь внимание и помочь семье: между этими точками зрения такая разница, что я не знаю, как можно навести мост над этой бездной.

Я получил три книги доктора Мастерсона и просмотрел их, готовясь к этой конференции. Несколько лет назад я прекратил читать книги со словом “личность” в заглавии. Каждый раз, когда я читал какую-нибудь из них, у меня было такое чувство, что я это уже читал. И каждый раз в течение многих лет, когда я ненадолго открывал подобную книгу, я переживал “дежа вю”,ощущая, что читал это прежде. Я полагаю, шахта под названием “личность” в самом деле истощена в результате разработки в течение 2000 лет. Слишком много слов.

Я нахожу, что очень трудно выяснить, что происходит с подростком, включенным в лечебную программу для стационарных пациентов доктора Мастерсонa, потому что описания имеют тенденцию к закрытости. Однако к одной из книг имеется предисловие, которое было сочтено настолько хорошим, что его воспроизвели во втором издании, и я был напуган этим предисловием. По-видимому, оно считалось важным, поскольку было помещено прямо на обложке книги (J.F.Masterson, Treatment of the Borderline Adolescent, Wiley, 1972; Brunner/Mazel, 1984). Позвольте мне прочитать его вам. “Очень преданная мать двухлетнего ребенка в сильном горе обратилась к педиатру с жалобой, что ее ребенок, начинающий ходить, следует за ней по пятам вокруг дома и не хочет отойти от нее в сторону. Рассерженная, подавленная и испуганная мать 15-летнего подростка обратилась к педиатру в отчаянии от того, что ее сын бросил школу и употребляет наркотики. Эти двое детей представляют собой примеры пограничного синдрома в разном возрасте, они страдают от одного и того же недостатка развития — дефекта сепарации-индивидуации”.

Я полагаю, что это экстраординарное утверждение с двух или трех различных точек зрения. Педиатр сообщает о таком поведении двухлетнего и пятнадцатилетнего, и доктор Мастерсон ставит диагноз, по-видимому, на основании этого сообщения. Знаете, что мне это напомнило и почему я проявляю интерес с этой точки зрения? У меня только что на приеме была семья из Индии с больным ребенком, и я узнал, как в той части Индии психиатр ставит диагноз. Случилось так, что родители отвели ребенка к своему постоянному врачу. Они рассказали, как ребенок ведет себя. Врач позвонил психиатру и рассказал ему, как ребенок ведет себя. Психиатр по телефону рекомендовал препарат, который врач затем дал ребенку; это психиатрическое лечение. Ребенку сейчас 18 лет, у него поздняя дискинезия в результате такого лечения. Я считаю, что они в Индии могли бы, по крайней мере, делать то, что делают психиатры в нашей стране, и осмотреть ребенка в течение 5—10 минут, прежде чем назначать препараты.

Во всяком случае, я думаю, главный вывод состоит в том, что имеется род фиксации на идеях, если вы ставите индивидуальный диагноз и так уверены в источниках поведения. Я полагаю, что в действительности вы не можете рассматривать двухлетнее дитя, которое ходит за матерью по пятам, как личность с пограничным синдромом. Я полагаю, что делая такие утверждения, вам пришлось бы находить такие личности под каждым кустом. Не требует доказательств, что двухлетний ребенок может быть необщительным и не иметь много друзей и может даже отказаться ходить в детский сад. То, что двухлетние дети цепляются за мать, не кажется мне указывающим на патологический тип личности. Если бы это было так, то у всех нас было бы много работы на многие годы, потому что имеется множество двухлетних, липнущих к матерям и следующих за ними неотрывно.

Если мы обратимся теперь к пятнадцатилетнему, который оставляет школу и принимает наркотики, и поэтому является пограничной личностью, это также примечательный диагноз. Это также хорошо для бизнеса, поскольку сотни и тысячи детей бросают школу и принимают наркотики. Сейчас в компаниях молодых модно принимать допинг. Во всяком случае, я надеюсь, что эти двухлетние и эти пятнадцатилетние не кончат тем, что попадут под опеку психиатров, столкнувшись со своими проблемами сепарации/индивидуации. Сегодня существует так много методов терапии и так много эффективных техник в результате революции в психотерапии за последние 30 лет, что, по моему мнению, психотерапевты обязаны изучать их, обязаны пробовать эти процедуры, если случай того достоин. Применять к подросткам один метод терапии и иметь один способ осмысления для них я не считаю революционным. Я считаю это наивным.

Ответ доктора Мастерсона

Господин Хейли, вы уверены, что вы не из тех, кто рецензировал рукопись одной из моих книг перед опубликованием? Сегодня вы имели возможность высказаться на мой счет и на счет моей точки зрения, но по направленности и ходу вашего выступления я чувствую, что с вашими взглядами что-то не так. Вчера при обсуждении доклада доктора Боуэна я заметил, следуя за ходом его мысли, что людям приходится развивать теории. Это наш способ осмысления самих себя и мира и управления тем и другим. При создании каждой теории преследуются две цели: поддержание чувства внутреннего комфорта и внутреннего равновесия, а также попытка постичь внешний мир. Когда мы достигли стабильного чувства внутреннего комфорта, мы часто не желаем жертвовать им даже для поиска истины. Для поддержания внутреннего комфорта, я полагаю, господин Хейли подошел к этому материалу не с рефлексивной или критической или содержательной позиции, но унижая ее и обесценивая prima facie[3].

Обсуждая высказывание так, как оно было вами сделано — что психоанализ умер в 50-е годы — я не представляю точку зрения классического психоанализа, а его модификацию. Если он умер, то что происходит сегодня на этой конференции? Может быть, это пример опровержения вашего высказывания. Лучшая иллюстрация, того, как ваш комфорт, достигнутый благодаря вашей принадлежности семейной терапии, весьма затрудняет для вас объективное отношение к другим возможным стимулам, — пример, который вы берете из предисловия и используете уничижительным образом, утверждая, что я ставлю диагноз, исходя из одного симптома или одного факта, не сообщая публике того, что это предисловие, очевидно, было попыткой привлечь внимание возможного читателя, чтобы он заглянул в книгу. Вспомните, что это предисловие к книге, в которой исчерпывающе и детально описывается то старательное внимание, с которым мы относимся ко всем имеющимся факторам, в том числе к семье. В той книге целые разделы посвящены терапии семьи и подростка вместе с семьей. Кроме того, наш подход состоит не в том, чтобы “копаться” в прошлом. Наша практика такова, что если вы работаете с настоящим терапевтически компетентно и адекватно, то прошлое само возникает и воздействует на вас, так что вы работаете с ним.

Я также нахожу, что ваш способ игнорировать содержание моего доклада, чтобы высказать свою собственную точку зрения, неудачен, поскольку у вас было две возможности на выбор, как мне кажется. Вы могли выбрать ту, которую я вчера выбрал с доктором Боуэном. Я не сторонник семейной терапии. Обсуждая доклад семейного терапевта, я постарался немного отойти от привычного подхода, чтобы увидеть, что я мог бы внести в его точку зрения. Мне только жаль, что вы не смогли сделать того же для меня. Я серьезно предполагаю, что причина этого заключается в том, что это нарушило бы тот комфорт, который вы обрели в вашей приверженности семейной терапии; это не оставило вам другой альтернативы, кроме той, чтобы более или менее небрежно отделаться от моей точки зрения.

Вы сделали ряд негативных замечаний относительно госпитализации, словно это полная катастрофа. Я, пожалуй, соглашусь с вами, что к госпитализации никогда не следует относиться легко, что она имеет некоторые влияния, которые вы упомянули. С другой стороны, существуют такие подростки, которые не умеют управлять собой, не способны управлять собой; они не только опасны для других, но могут убить себя. Таких подростков почти невозможно лечить амбулаторно, и поэтому, тщательно и продуманно оценивая все сложности, приходится принять все недостатки госпитализации, чтобы оказать им необходимую помощь.

Если вы не используете личностный подход, диагностический подход, очевидно, вы не собираетесь находить личностей с пограничным синдромом. В том мире, откуда я пришел, в котором живу, который вы ощущаете как нечто древнее, относящееся к динозаврам, к северо-восточной культуре, эти концепции воспринимаются как общее место. Но я должен также подчеркнуть здесь — поскольку вы, кажется, находите почти исключительное достоинство в сопоставлении: индивид versus семья, versus другие члены семьи — что, по моему мнению, один из значительных вкладов семейной терапии состоит в идее о том, что мы должны включать адекватное рассмотрение семьи в нашу работу с пациентами, и мы все это делаем.

Однако я хочу сказать, что при всех достоинствах семейной терапии и всех ее полезных вкладах все же для меня в интеллектуальном отношении ахиллесова пята вашей аргументации против того вида работы, который я предлагаю, состоит в том, что семейная терапия не обладает адекватным пониманием последствий интернализации и фиксации, с которыми мы имеем дело в организации (извините за терминологию) пограничной личности. Я не могу себе представить, что эти структуры, однажды возникнув, являются застывшими, зафиксированными. И для того, чтобы их “сдвинуть” в интрапсихическом смысле, вы должны оказать терапевтическое воздействие определенного рода и определенной величины. И я не думаю, что можно снять эту фиксированность каким-то другим способом.

Далее, вы сказали: “Имеется много терапевтических подходов”. Да, имеется. Люди необыкновенно пластичны. Особенно нуждающиеся пациенты. Психотерапевты имеют громадные потребности в комфорте так же, как в поиске истины. Вы складываете это вместе и получаете чудовищное разнообразие комбинаций, вы получаете результаты терапии, которые, если взглянуть поверхностно, кажутся вполне сравнимыми; если вы изучите их подробно, не так уж они сравнимы. Поэтому я надеюсь, что в будущем вопрос, какая точка зрения полезнее, ваша или моя, и в каких случаях, получит ответ не в дебатах на конференциях, но в исследовательских работах, которые покажут, где и каким образом каждая из них приносит наибольший успех.

Председатель: Как председатель и один из членов организационного комитета конференции, я хочу выразить надежду, что, поскольку мы наблюдаем эволюцию психотерапии, мы можем видеть наши расходящиеся позиции и, если пожелаем, начать попытки к сближению. Вам известна старая мысль о тезисе, антитезисе и синтезе. Или, возможно, вот чему мы являемся свидетелями здесь — расходящимся подходам в психотерапии. Да, мы действительно расходимся во мнениях, но из этих различий действительно может эволюционным путем возникнуть конвергенция.

Джеймс Ф. Мастерсон

Терапевтический альянс

с пациентами,

страдающими пограничными

и нарциссическими

личностными расстройствами.

Метод развития Я

и объектных отношений

Джеймс Мастерсон дает классификацию личностных расстройств и определяет дифференциальную психодинамику пациентов с пограничной и нарциссической личностной организацией. Он определяет курс терапии для каждой диагностической категории и делает особый акцент на необходимости терапевтиче­ской нейтральности во избежание проявлений контрпереноса.

Лечебный альянс, жизненно необходимый для успешной психотерапии пограничного синдрома и нарциссического расстройства, достигается двумя различными типами терапевтических интервенций. Преимущество рассмотрения этого предмета, исходя из данного теоретического подхода, состоит в том, что можно получить структуру внутренней эмоциональной жизни пациента, включая Я- и объект-репрезентации вместе с их связующими аффектами, механизмами защиты и функциями эго. Это позволяет терапевту определять и понимать, как протекают эмоции пациента и какие возникают ухудшения в эмоциональной сфере — какое эмоциональное состояние является центральным и нуждается в терапии и как проводить терапию. Кроме того, он дает инструмент для оценки эффективности интервенций.

Лечебный альянс

Лечебный альянс можно определить как реальные сознательные объектные отношения, в рамках которых и пациент, и терапевт согласны сотрудничать в целях оказания помощи пациенту посредством большего понимания и контроля. Поскольку он представляет собой реальные объектные отношения, лечебный альянс основан на способностях обеих сторон к тому, что мы называем целостными объектными отношениями: быть в состоянии видеть друг друга в качестве совершенно отдельных фигур, целостных объектов как с положительными, так и с отрицательными признаками. Иначе говоря, пациент должен быть в состоянии видеть терапевта реалистично, одновременно и положительные, и отрицательные его (или ее) стороны так же, как и свои проекции на терапевта.

Почему лечебный альянс важен для лечения?

Лечебный альянс, предварительное условие классического психоанализа, представляет собой значительное достижение для этих пациентов.

Для того чтобы понять, почему это есть достижение, нам придется провести различия между переносом, то есть тем, как ведет себя в отношениях невротик, и отыгрыванием в переносе, то есть тем, как ведут себя в отношениях пациенты с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами. Трансферентные отношения не являются сознательными, и терапевт выступает не как реальный объект, но как некоторый замещающий объект, на которого осуществляются проекции неразрешенных инфантильных фантазий пациента. Отношения переноса требуют также способности к целостным объектным отношениям: как пациент может знать, что переносит чувства на какой-то объект, если при этом не может понять независимого реального существования этого объекта? В классическом психоанализе именно лечебный альянс, который создается в начале работы с пациентом-невротиком, образует некоторую основу, на которой фантазии, воспоминания и эмоции, “разбуженные” переносом, сравниваются, выделяются, интерпретируются и прорабатываются. Осознание пациентом реальных объектных отношений — лечебного альянса — формирует важную основу, опираясь на которую, пациент может оценивать перенесенные, неразрешенные инфантильные фантазии. Лечебный процесс начинается с того момента, когда у терапевта и пациента появляется общая единая перспектива в исследовании проблемы.

Однако пациенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Отсутствие союза, общей перспективы и проекций пациента на терапевта обычно создает для терапевта проблему. Чтобы понять динамику трансферентного отыгрывания и ее связь с тщательной проработкой, мы можем обратиться к статье Фрейда, написанной им в 1915 году (Freud, 1953). Чтобы отнести это блестящее обсуждение к пациентам с пограничной и нарциссической личностной организацией, нам придется только заменить словами “отыгрывание в переносе” (transference acting out) описательный оборот Фрейда “выражение забытого в поведении” (expressing what is forgotten in be­ha­vior) и употреблять вместо “вытеснение” (repression) “раc­щепление” (splitting).

Фрейд выдвигал на первый план следующее: “Пациент ничего не вспоминает, но выражает это в своих действиях, в поведении”. Он воспроизводит это не в переживаниях и памяти, но в поведении, то есть он повторяет, “отыгрывает” это в переносе. В начале лечения кажется, что эти пациенты имеют “скудные воспоминания о детстве”. Не то, что память их плоха, им просто нечего вспоминать. Происходит разрядка (или защита) посредством отыгрывания в переносе. В процессе лечения активизируется компульсивное повторение действий, которое служит защитой против импульса к воспоминаниям и чувствам. Если оно сдерживается терапевтической интервенцией, то превращается в мотив для воспоминаний. Если повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к возникновению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Задержки развития пациентов с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами, которые продуцируют защитное отыгрывание в переносе, также имеют своим результатом слабую и хрупкую способность к терапевтическому альянсу. Базисное доверие незначительно, и невелика возможность использовать наблюдающее эго, чтобы понять различия между прошлым и настоящим, реальностью и фантазией, и зрелыми и инфантильными сторонами душевной жизни.

Начальная и актуальная на протяжении всего курса цель психотерапии — установить, укрепить и поддерживать лечебный альянс, который, тем не менее, неизбежно будет снова и снова испытывать нарушения всякий раз, когда пациент попробует отбросить защиту и выразить себя. Но именно эти нарушения при правильном руководстве могут привести многих пациентов к пониманию и овладению своими эмоциональными проблемами. Несколько слов, касающихся диагноза, прежде чем обращаться к психотерапии.

Диагноз. Подход Мастерсона

Достоинство подхода к личностным расстройствам, приведенного в третьем исправленном издании “Руководство по диагностике и статистике психических расстройств” (“Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders” (DSM-III-R), состоит в том, что описательная система делает упор на наиболее быстро определяемых и наиболее легко фиксируемых феноменах — симптомах. Кроме того, поскольку система свободна от всяких теоретических предубеждений, она может быть использована в качестве основы для изучения любых теорий.

Но с точки зрения подхода Мастерсона к пониманию личностных расстройств, этот диагностический подход имеет ряд ограничений. Симптоматология — это наиболее нехарактерное и преходящее явление в расстройствах личности. Фактически долгое время наше внимание к симптомам мешало нам постичь суть этих расстройств развития.

Огромное достоинство подхода Мастерсона к диагностике состоит в том, что он исходит из психодинамики и развития, концентрируя внимание на наименее преходящих, на самых упорных проявлениях расстройств личности — интрапсихической структуре Я- и объект-репрезентаций, защитах и функциях эго.

Клиническое приложение такого взгляда или такого способа организации диагностических категорий иллюстрирует ведущий принцип подхода Мастерсона. Мы можем преобразовать 11 категорий классификации DSM-III-R, исходя из подхода Мастерсона, используя схему теории объектных отношений, полученную за долгие годы клинической практики, таким образом преодолевая ограничения формальных исследований.

Одиннадцать категорий DSM-II-R могут быть перераспределены в четыре новые категории.

1. Пограничное личностное расстройство

а. Демонстративное

б. Расстройство избегания

в. Расстройство зависимости

г. Пассивно-агрессивное

д. Компульсивное

2. Нарциссическое личностное расстройство

а. Эксгибиционистское

б. Закрытое

3. Антисоциальное расстройство личности

4. Параноидное и шизоидное личностные расстройства

а. Параноидное

б. Шизоидное

в. Шизофренное

Итак, четыре основные диагностические категории — это пограничный синдром, нарциссическое, антисоциальное и шизоидное расстройства. Внутри категории пограничного синдрома имеется ряд подкатегорий, которые отражают тот же базисный конфликт пограничного синдрома, хотя и с разными стилями защиты против депрессии оставленности. Пассивно-агрессивное расстройство использует пассивность в качестве защиты, зависимое — зависимость и т.д. В основе различных структур защиты лежит одна и та же депрессия покинутости и та же базисная интрапсихическая структура.

В пределах диагностической категории нарциссического личностного расстройства имеется два подвида: эксгибиционистский и закрытый. Эксгибиционистский демонстрирует величие, в то время как закрытый скрывает свою грандиозность и идеализирует объект (или другое лицо).

Шизоидный тип охватывает три подтипа: шизоидный, шизофренный и параноидный. Относится ли шизофренный к личностным расстройствам или представляет один из вариантов заболевания шизофренией, в настоящее время не ясно.

Основная мысль этой главы состоит в том, что при этих двух расстройствах для установления лечебного альянса требуются различные терапевтические интервенции: конфронтация при пограничном синдроме и интерпретация нарциссической уязвимости при нарциссической личностной организации. Имеется различие в форме и содержании интрапсихической структуры при этих расстройствах, что свидетельствует о необходимости разных тактик для установления лечебного альянса.

Пограничная личностная организация

Интрапсихическая структура

Расщепленное Эго

Особая интрапсихическая структура состоит из расщепленного эго и расщепленного блока объектных отношений. Сама эго-структура расщеплена на две части, одна функционирует в соответствии с принципом реальности, а другая — в соответствии с принци­пом удовольствия. Последнее может быть названо патологическим эго. Оно содержит дефекты в эго-функционировании, включая недостаточное восприятие реальности, контроль импульсов, толе­рантность фрустрации и границы эго, плюс примитивные механизмы защиты, такие как расщепление, избегание, отрицание, “цепляние”, отыгрывание вовне, проекция и проективная идентификация.

Блок расщепленных объектных отношений

Блок расщепленных объектных отношений состоит из двух подблоков Я- и объект-репрезентаций, которые я назвал блоком “вознаграждения” (RORU) и блоком “покинутости” (“критикующим”) (WORU), каждый из них имеет свои собственные Я- и объект-репрезентации и связующие аффекты.

Объект-репрезентация блока “вознаграждения” объектных отношений вознаграждает или одобряет регрессивное поведение; соответствующей Я-репрезентацией является представление о себе как о хорошем пассивном ребенке, и связующий аффект — ощущение благополучия. Объект-репрезентация блока покинутости объектных отношений представляет объект, который критикует или пресекает попытки активизации Я; Я-репрезентация – представление о себе как о плохом, уродливом, не отвечающем требованиям ребенке, при этом связующий аффект — депрессия оставленности.

Дата добавления: 2015-05-06