Мария Тимофеева 5 страница

Триада пограничного синдрома

Связь между расщепленным эго и расщепленным блоком объектных отношений, некий ключ к пониманию психопатологии, я назвал триадой пограничного синдрома: активность Я ведет к тревоге и депрессии, что, в свою очередь, ведет к защите. Клинические изменения этой триады отражают существо расстройства.

Формируется союз между либо вознаграждающей частью, либо частью оставления блока объектных отношений и патологическим эго, который функционирует следующим образом: любые возникающие в дальнейшей жизни стрессы отделения или попытки проявления активности Я, или улучшения в процессе лечения прерывают защиты и ускоряют действие критикующей (оставляющей) части блока объектных отношений со связанным с ним аффектом депрессии покинутости. Затем пациент защищается от этого болезненного переживания активизацией союза с патологическим эго (или с вознаграждающей частью, или с критикующей частью, или с каждой частью попеременно). Если установлен союз с вознаграждающей частью, пациент начинает вести себя регрессивно и неадаптивно. Однако при управлении вознаграждающей части переживается состояние благополучия, и пациент может отрицать свое дезадаптивное поведение. Если активизирован союз с критикующей частью-блоком, пациент проецирует критикующую часть и не переживает депрессии брошенности, но совершает это мало адаптированным способом, что тоже отрицается.

Дефекты в функционировании эго и примитивные механизмы защиты можно определить по истории жизни пациента, а также при помощи наблюдения во время сеанса. Можно наблюдать за вознаграждающей или покидающей-критикующей частями-блоками по истории взаимоотношений со значимыми другими в жизни пациента, а также по трансферентному отыгрыванию с терапевтом.

Лечение

Задача терапевта теперь может быть определена точнее: помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебный альянс и перенос при помощи терапевтической техники конфронтации. Конфронтация имеет несколько определений. Первое включает агрессию, такую, как конфронтация лоб в лоб, как между Соединенными Штатами и Советским Союзом. Это не то, что имеется в виду в действительности. Скорее подходит второе определение, то есть привлечение внимания пациента, совершаемое с эмпатией и интуицией, но настойчиво, к отрицаемым самодеструктивным дезадаптивным проявлениям его защитного поведения. Когда терапевт использует конфронтацию, то он предоставляет пациенту способности своего эго к восприятию реальности. Пациент посредством процессов идентификации и интернализации интегрирует конфронтацию, исправляя дефект в восприятии реальности и контролируяя дезадаптивное защитное поведение, тем самым прерывая защиту против депрессии покинутости. Депрессия “всплывает на поверхность” и, в соответствии с триадой пограничного синдрома, пациент затем снова защищается, а терапевт опять использует конфронтацию. Эта последовательность, наконец, приводит к усилению эго в результате улучшения восприятия реальности, преодоления защиты и сдерживания депрессии.

Психотерапия проводится в три этапа. На первом этапе, этапе тестирования, пациент полагается на патологические защиты для обеспечения уверенности в жизни, потому что может отрицать самодеструктивность. Пациент не склонен передавать терапевту эту функцию до тех пор, пока не узнает, компетентен ли терапевт, стоит ли ему доверять. Только когда получен положительный ответ на эти вопросы, пациент допустит формирование терапевтического альянса.

В конечном счете, пациент постоянно контролирует свои защиты, устанавливает лечебный альянс и в полной мере испытывает депрессию покинутости, таким образом вступая во второй этап терапии — этап тщательной проработки. Теперь конфронтации уделяется существенно меньше внимания, и терапевт может на этом этапе использовать интерпретацию. Жизненно важно помнить, что интерпретация не будет работать, пока не установится лечебный альянс, и пациент не будет иметь экран реальности для сопоставления с интерпретацией.

Третий этап — этап сепарации, когда пациент должен прорабатывать трансферентные фантазии о терапевте как объекте, который обеспечивает поддержку для активизации Я.

Иллюстрация конфронтации

Клинические подробности работы с пациентом-подростком здесь изложены конспективно и обобщенно для того, чтобы обратить особое внимание на то, как содержание интрапсихической структуры проявляется в отыгрывании в переносе, как осуществляется конфронтация и как на нее отвечают. Подробные клинические описания представлены в других публикациях (см. Masterson 1971—1987). Описанные интервенции применимы ко взрослым пациентам так же, как к подросткам.

Франк, 16 лет, конфликтовал с родителями с 12 лет, плохо учился, принимал наркотики — марихуану, ЛСД и метедрин — от депрессии. Он попал в умеренно асоциальную компанию, и его случайно забрала полиция. В раннем детстве он испытал злоупотребления со стороны своей доминирующей матери, которой он уступал. Отец вел себя отчужденно и игнорировал его. Но проявления очевидных симптомов не было, пока они не расцвели в возрасте 12 лет.

Интрапсихическая структура

Вознаграждающая часть блока объектных отношений Франка состояла из материнского объекта, который был всемогущ, давая полное одобрение и поддержку за подчиненное и льнущее, цепляющееся поведение. Я-репрезентация была как о хорошем, послушном ребенке, который также был всемогущ, совершенно уникален и необычен. Аффектом было ощущение благополучия и того, что он любим.

Критикующая (покидающая) часть блока объектных отношений состояла из частичного объекта, который был доминирующим, депривирующим, критикующим, поглощающим и всемогущим. Часть этого блока, относящаяся к Я-репрезентации, состояла в существовании пресмыкающегося, ничтожного существа, маленькой и беспомощной жертвы, неагрессивной и несамоутверждающейся. Наиболее важной составной частью его глубокой депрессии оставления был гнев. Механизмы защиты патологического эго отчетливо состояли из избегания, отрицания, “цепляния”, расщепления, проекции, проективной идентификации и тяжелого отыгрывания. Патологическое эго создало чередующиеся альянсы с вознаграждающей частью блока и с критикующей (покидающей) частью блока. Когда имелся первый альянс, депрессия покинутости интернализовалась, и “цепляние” было основным защитным механизмом. Когда имелся второй альянс, депрессия покинутости экстернализовалась и основными защитными механизмами были проекция и отыгрывание.

Альянсы функционировали следующим образом. Сначала в рамках альянса с вознаграждающим блоком он проецировал материнский частичный объект на приятелей, которые давали ему поддержку за соответствие их стандартам приема опасных наркотиков. В то же самое время он тратил много времени, борясь с матерью, и был также в состоянии создавать проекцию вознаграждающего объекта на нее и иметь с ней длинные беседы, которые носили характер воссоединения.

Главный альянс, обнаруженный в клинике, был с критикующей частью блока. Он проецировал “критикующую” объект-репрезентацию обратно на свою мать так же, как на все фигуры, обладающие властью в обществе. С помощью отреагирования своей ярости, испытывая депривацию, он, как казалось, решал свою прошлую проблему в настоящем. Вместо того чтобы быть маленькой, беспомощной жертвой желаний своей матери, он был всемогущим мучителем, и другие становились его жертвами. При терапии первыми вопросами, на которые следовало получить отве­ты на стадии тестирования, были следующие: буду ли я, терапевт, резонировать и отзываться на его проекцию вознаграждающего блока, или на проекцию критикующего блока, или попеременно на ту и другую? И буду ли я требовать, чтобы он столкнулся со своей депрессией и проработал ее?

Психотерапия амбулаторного пациента

Я встречался с Франком три раза в неделю, а социальный работник раз в неделю беседовал с его матерью и отцом. На пятом сеансе, отбрасывая свою депрессию, Франк весело атаковал мать, что­бы посмотреть, не поддамся ли я на проекцию его объектной час­ти критикующего блока и не стану ли вместе с ним нападать на нее. Я немедленно начал конфронтацию, высказывая серьезные сом­нения в его счастливом настроении. Я сказал, что он опре­делен­но выглядит так, как будто получает удовольствие, но что я не могу поверить, что ему это так приятно. Я сказал, что никто из на­ходящихся в конфликте с матерью не может быть таким счастливым.

Я продолжал бросать ему вызов, говоря дальше, что за его внешним весельем, как я предполагаю, скрыто несчастье, но он не может признать этого. Я продолжал: “Может быть, ты таким способом выражаешь гнев на мать и раздражение ею не только для того, чтобы отдать ей долг, как ты говоришь, но также и для того, чтобы не позволить себе чувствовать себя плохим”. Я развил мысль, что это, к несчастью, не дает его чувствам выйти наружу в наших беседах, в результате их смысл остается неясным. Я отважился сказать, что такие высказывания, возможно, дают ему мимолетное облегчение, но мне кажется, что это приносит ему гораздо больше вреда, чем пользы. Возможно, в его интересах показывать свои чувства во время сеанса и пытаться управлять ими дома. Действительно, сказал я, если его слова о том, что во всем виновата его мать, правдивы, тогда ему следует уйти из дома и нам с ним нечем вместе заниматься. Однако, добавил я, мне кажется, что у нас с ним есть еще много дел.

Франк продолжал дальше испытывать проекцию своего критикующего блока. Он показал, как плохи его дела в школе: “В этом виновата мать. Мне все равно”. — “Это тоже плохо”, — ответил я. Он был ошеломлен этим и спросил: “Что это значит?” Я ответил: “Всегда очень печально видеть, как свои большие возможности человек растрачивает на ссоры, из которых он не может выйти без потерь и оскорблений”. Это привлекало внимание Франка к деструктивности его поведения, чего он не признавал.

Потерпев неудачу с проекцией образа, созданного критикующим блоком, Франк хотел проверить, не откликнусь ли я на проекцию вознаграждающего блока. Он сказал, что если он будет всегда контролировать свой гнев, ему будет плохо оттого, что он меня больше не увидит. Я ответил: “Я опасаюсь, что тебе придется контролировать поведение до тех пор, пока ты можешь приходить ко мне; эта проблема требует длительного времени, и никакие экстренные меры ее не решат”.

Каждый раз, когда он вербализовал свое деструктивное отыгрывание и пытался сделать это своим достоинством, я быстро реагировал, указывая на реальность, которую он отрицал (то есть, что он вредит себе самому), и спрашивал о причинах. Каждая конфронтация с проекцией его критикующего блока заставляла его вновь менять свою защиту и пробовать, не отзовусь ли я на проекцию вознаграждающего блока.

Повторяющаяся последовательность конфронтаций с проекциями его вознаграждающего и критикующего блоков продолжалась в течение 12 сеансов. В этот момент начал формироваться лечебный альянс, и Франк впервые обратился от отыгрывания к рассмотрению того, что его беспокоило, то есть к своим интрапсихическим проблемам.

Он выразил чувство, что был слишком подавлен матерью, что он был отпечатком ее желаний. Он не мог защищаться или самоутверждаться с ее помощью, и это заставляло его чувствовать себя очень подавленным, “как раб”. Он большей частью принимал наркотики, чтобы уничтожить эти чувства. Он добавлял: “Я думаю, у меня внутри чего-то не хватает, я чувствую себя обессиленным. Мне кажется, что я не могу испытывать сильные и безрассудные чувства и не могу ничем управлять (то есть реализовать себя). Я знаю, мне надо этим заняться вплотную, но я не делаю этого. Я не интересуюсь девушками и не соперничаю. Я не могу сказать “нет”. Кажется, я не могу ничего с этим поделать. Я как будто в ловушке, и это заставляет меня чувствовать себя ужасно”.

Лечебный альянс установился, и мы теперь больше не говорили о его проекциях и отыгрывании, а начали приближаться к конфликту, который лежал под его защитами. Конечно, работа с этого момента не развивалась непрерывно в одном направлении, поскольку она следовала характеристикам триады пограничного синдрома — то есть активизация Я приводит к депрессии покинутости, которая вызывает защиты. Поэтому, когда пациент противостоит депрессии, он вновь использует проекции и отыгрывание в переносе, с которыми затем его нужно столкнуть, чтобы вернуться к новому рассмотрению депрессии. Эта последовательность также была подробно описана в других публикациях (см. Masterson, 1971—1987).

Катамнез

Пациент вновь обратился ко мне в возрасте 24 лет за психиатрическим разрешением для получения места экономиста в ЦРУ. Работа включает, в частности, наблюдение за экономикой России. Он не обращался к психотерапевту после окончания средней школы, уехал в Израиль и вступил в кибуц, а затем служил в израильской армии. Он был хорошим солдатом, но заболел колитом и был демобилизован. Затем он вернулся домой и последние четыре года занимался в колледже.

Он прослушал ряд курсов, в конце концов избрав экономику как профилирующую дисциплину и русский язык как непрофилирующую. Он учился теперь на выпускном курсе со средней оценкой 3,4 и надеялся получить эту работу в ЦРУ.

Он сказал, что у него редко бывают проявления симптомов колита, за исключением периодов, когда он испытывает напряжения, и что у него отсутствуют приступы депрессии, с начальством у него конфликтов немного или совсем нет, и он не принимает наркотики. Когда я работал с ним прежде, его агрессия была не только антисоциальной, но самым спортивным из его занятий было мелкое воровство. Теперь, по его описанию, агрессия сублимировалась в более приемлемые формы. Он мог самоутверждаться, не будучи деструктивным, и в спорте, что характерно, интересовался некомандными видами, такими, как карате и ходьба. Он говорил, что справляется со своим гневом, и испытывает его редко. Когда мы коснулись его объектных отношений, он описал свою первую связь с молодой женщиной, которая продолжалась примерно полтора года. Ей было 19 лет, и она также специализировалась в экономике; он описал ее как “молодую хиппи”, которая считает его слишком правильным. Их сексуальные отношения были хорошими. Единственная проблема состояла в том, что она была склонна к собственничеству и ревности, что, по его мнению, могло отразиться на его карьере. Это особенно достойно внимания с точки зрения его проблем с матерью и самоутверждением и агрессией, которые были выявлены при его лечении. Что касается взаимоотношений с родителями, он сказал: “Когда я уехал, они переживали, что я больше не вернусь, и решили предоставить меня самому себе. Когда они позволили мне делать то, что я хотел, оказалось, что я стал делать то, чего они в конечном счете желали для меня”.

Во времена терапии он рационализировал свое использование наркотиков, говоря о том, что все подростки в его доме были на наркотиках. Я отвечал, что думаю, они все плохо кончат. Тогда он обвинял меня в “правильности” и в том, что я не знаю, что происходит на улице. Теперь он сообщил, что каждый из его друзей, принимавших наркотики, либо был мертв, либо в тюрьме, либо в государственной больнице. Он сказал о себе: “Я счастлив, но обстоятельства очень удачно сложились для меня. Я не знаю, что было бы со мной, если бы этого не случилось”. В этот момент беседы мое любопытство взяло надо мной верх, и я спросил: “Что вы теперь, оглядываясь назад, думаете о своем лечении?” Он ответил: “Ну, я не хочу принижать вас, док, но у меня было просто несколько болезней роста”. Я ответил: “Верно”.

Нарциссическая личностная организация

Интрапсихическая структура

Интрапсихическая структура (рис. 2) нарциссического расстройства резко отличается от интрапсихической структуры при пограничном синдроме как по форме, так и по содержанию. Пациент имеет скорее слившиеся Я-объект-репрезентации, чем расщепленные Я- и объект-репрезентации. Содержание этих репрезентаций состоит из представления о грандиозном всемогущем Я и защищающем всемогущем объекте со связывающими аффектами переживания себя совершенным, обожаемым, вызывающим восхищение. Под этим находится слитный агрессивный блок, состоящий из репрезентации объекта как крайне грубого, атакующего, агрессивного, всемогущего, слитой с Я-репрезентацией, содержащей образ себя фрагментарного, не соответствующего требованиям, пустого и разрушенного. Эти представления связаны с аффектом депрессии оставленности. Эго-структура при нарциссических расстройствах подобна эго-структуре при пограничном синдроме в том, что состоит из расщепленного эго с примитивными механизмами защиты. В клинике интрапсихическая структура функционирует, как описано далее.

Эксгибиционистское нарциссическое расстройство личности

Основные эмоции пациента заключаются в переживании грандиозности Я. Он (или она) выставляет напоказ свое грандиозное Я и ищет в терапевте при трансферентном отыгрывании совершенную эмпатию и отзывчивость, то есть восхищение и обожание — зеркальное отыгрывание в переносе. Отсутствие резонанса и “отзеркаливания” нужды в совершенной отзывчивости фрустрируют эту грандиозную Я-защиту и освобождают спрятанный под этим слитный агрессивный блок. Объект-репрезентация проецируется на терапевта, который воспринимается как разочаровывающий и нападающий. Пациент испытывает депрессию и расщепление Я и защищается от этого, либо обесценивая терапевта, либо полностью его избегая.

Закрытое нарциссическое расстройство

Если основные эмоции связаны скорее со слитым представлением о всемогущем объекте, чем с грандиозным Я, пациент не станет демонстрировать свою значительность и ожидать зеркальной реакции. Пациент скорее идеализирует объект, терапевта и обращается к терапевту в поисках идеальной отзывчивости, греясь в лучах совершенного терапевта — это идеализирующее трансферентное отыгрывание.

Важной и необычной характеристикой защитного грандиозного Я нарциссического расстройства, что резко контрастирует с пограничным синдромом, является способность поддерживать непрерывное действие грандиозного Я и принуждать окружающих к отклику на проекции грандиозного Я. Там, где этого невозможно избежать, всякое воздействие, прерывающее проекции грандиозного Я, отрицается или обесценивается. Вследствие этого нарциссическое расстройство, в отличие от пограничного синдрома, в высшей степени нетолерантно к переживанию депрессии.

Интерпретации нарциссической ранимости

Пациент начинает терапию с отыгрывания в переносе, зеркального или идеализирующего. Терапевт не может использовать конфронтацию с этими проекциями, поскольку это включит нижележащий агрессивный блок, и пациент воспримет это как нападение, и станет реагировать по-своему, то есть обесценивая и избегая. Единственный способ войти в эту, как кажется, субъективную систему — с помощью того, что я называю нарциссическим окном — зеркальной интерпретации нарциссической ранимости пациента по отношению к несовершенствам эмпатии психотерапевта по ходу интервью.

Защите не противостоят, как при пограничном синдроме, но интерпретируют ее как защиту от нарциссической боли. Например, можно вступить в конфронтацию, если пациент с пограничным синдромом опаздывает на сеанс, говоря, что это мешает целям пациента — он сам у себя отнимает рабочее время. Напротив, при нарциссическом расстройстве следует интерпретировать следующим образом: “Для вас, должно быть, очень болезненно говорить здесь о себе, и вы, наверное, чувствуете потребность устраниться от этой боли”. Цель психотерапии — та же самая, что и при пограничном синдроме, то есть использовать терапевтическую интервенцию, чтобы помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебный альянс и перенос. Это другой тип терапевтического вмешательства.

Установление лечебного альянса при нарциссическом

расстройстве личности с помощью интерпритации

нарциссической ранимости

Юноша 16 лет, ученик предпоследнего класса, переживал депрессию, не успевал в школе, хотя имел хороший IQ, страдал от избыточного веса, испытывал затруднения в связи со своими планами поступить в колледж, был в конфликте с родителями.

Интрапсихическая структура

Этот пациент с закрытым нарциссическим расстройством имел защитный слитный блок грандиозное Я / всемогущий объект, состоящий из объект-репрезентации, в которой объект был всемогущим и идеализированным поставщиком восхищения и обожания. Грандиозное Я поднимало самооценку и эмоциональное равновесие этого идеализированного объекта, отражая его ожидания и отказываясь активизировать Я. Под этим защитным блоком был агрессивный слитный блок, состоящий из объект-репрезентации ужасного, грубого, убийственно агрессивного объекта. Я-репрезентация заключалась в беспомощном, безнадежном, пустом, неадекватном Я со связующими аффектами ужаса и депрессией, под которыми крылась убийственная ярость.

Психотерапия

Описанные здесь вмешательства применимы ко взрослым пациентам так же, как к подросткам. Интрапсихическая структура пациента функционирует следующим образом. Если он отказывается от индивидуации или активизации реального Я и вместо этого отражает ожидания идеализированного объекта — его родителей, других людей и терапевта — он выполняет свою миссию грандиозности. Это демонстрировалось в отыгрывании в переносе следующим образом. Если я не давал ему ожиданий и стимулов, которым он мог зеркально следовать, таких как вопросы, указания или руководство, он сердился на меня, не умея действовать самостоятельно, и одновременно запускался его нижележащий слитный агрессивный блок. Я высказал ему тогда зеркальную интерпретацию: “Кажется, для вас в высшей степени болезненно фокусировать свое внимание на себе, и вы обращаетесь ко мне, чтобы научиться ослаблять боль. Если я не принимаю этого на себя, вы чувствуете сильное разочарование и раздражение, и поэтому вам еще труднее посмотреть на себя”. Он отвечал, разочарованно и с раздражением, что не может действовать самостоятельно и что он делает это под влиянием ожиданий других. Таким образом, он подчинялся их ожиданиям, получал одобрение и при этом восстанавливал не только свою собственную самооценку, но также эмоциональное равновесие объекта. Это медленно и постепенно приводило его к выработке особого рода потребности в одобрении — это было не просто одобрение, но в самом деле обожание и восхищение. Он был действительно подобен Св. Франциску Ассизскому, исцелявшему душевное неблагополучие своих объектов божественной магической силой. С другой стороны, когда он попытался установить отношения с женщиной, он почувствовал себя в точности так же, как чувствовал себя на моих сеансах. Она была само совершенство, она была воплощение энергии, а он был беспомощен, все, что он пытался делать, это отбросить собственную активность и пытаться быть ее отражением.

Повторяющиеся интерпретации его отыгрывания в переносе, заключавшиеся в том, что его желание идеализировать и отражать меня были его способом обращения со своей болью и депрессией, когда они возникали, и активизацией Я, постепенно привели к тому, что он стал сдерживать эту проекцию и начал воспринимать меня, своего терапевта, реалистично, и при этом он мог установить лечебный альянс. В результате, конечно, он начал активизировать на сеансе свое Я и концентрировать внимание скорее на себе, чем на мне. Он также мог активизировать Я и вне терапевтической ситуации. Эта активизация Я преодолела его защиты и привела к депрессии оставленности, затем он начал видеть сны. В одном впечатляющем сновидении, например, он разговаривал с отцом по телефону, и внезапно отец появился прямо из телефонной трубки, подобно исполинскому чудовищу, напал на него и пытался убить его; он был в ужасе. Иначе говоря, агрессивный слитный блок, лежавший под поверхностным защитным блоком грандиозное Я/всемогущий объект, теперь проявился, создавая условия для прорабатывания на сеансах.

Контрперенос

Нельзя обсуждать психотерапию нарциссического расстройства и пограничного синдрома, не сказав несколько слов о контрпереносе. Причина того, что контрперенос при этих расстройствах проявляется столь сильно, по моему мнению, состоит в комбинации интенсивности отыгрывания в переносе проекций пациента и человеческой ранимости терапевта.

В начале терапии пациенты не стремятся к улучшению своего состояния, так как это разбудило бы депрессию. Эти пациенты приходят, чтобы заставить терапевта откликаться на их проекции. Если это защитная проекция, они чувствуют себя лучше, и терапия останавливается. Если это проекция нижележащей патологической ярости и депрессии, они освобождаются от всякой ярости, которую они не могут выразить терапевту как дети, и терапия останавливается. Значит, в начале терапии проблему представляет собой терапевт. Поэтому жизненно необходимо, чтобы психотерапевт сохранял терапевтическую нейтральность как предохранительное средство против напора этих проекций. Нейтральность терапевта создает рабочую основу для развития лечебного альянса.

Ранимость психотерапевта

Уязвимость терапевта в отношении резонирования с проекциями его пациентов частично обусловлена тем, что одна из мотиваций пациентов посещать терапевта состоит в том, что я называю фантазией спасения. Иными словами, в той степени, в которой Я терапевта ограничено в своем собственном развитии, терапевт создает проекции этого ограниченного Я на пациента, а затем делает для этого Я то, что он обычно, как ребенок, хочет, чтобы для него делали. Если терапевту повезло с родителями, его развитие было здоровым и его Я- и объект-репрезентации хорошо дифференцированы, то эта индивидуальная динамика станет основой для успеха в работе, потому что терапевт в самом деле поможет пациенту восполнить депривации, возникшие в детстве. Но если терапевту не столь повезло с родителями, они были не так уж здоровы, в собственном развитии терапевта было много травм, и в результате Я- и объект-репрезентации терапевта недостаточно дифференцированы, терапевт заканчивает тем, что создает проекции своего депривированного Я на пациента и, по существу, занимается собой. Пациенту это нравится, потому что тогда он не должен работать.

Для терапевта решающее качество — чутко распознавать собственную контртрансферентную уязвимость. Терапевт, который не может ее контролировать, должен либо обратиться за помощью к супервизору, либо, если необходимо, не браться за лечение таких пациентов, которые могут вызвать не контролируемый им контрперенос. Это ни в коем случае не следует считать большим недостатком терапевта. Поскольку мы сделаны из того же теста, что и наши пациенты, то в соответствии с реальностью, нельзя думать, что мы совершенно свободны от контрпереноса.

С моей точки зрения, для терапевта неумно выдерживать мучительную и длительную борьбу с контрпереносом, основанным на уязвимости, связанной с развитием. С другой стороны, если такая ранимость настолько сильна, что ее нельзя взять под контроль с помощью супервизора, значит, она нуждается в лечении. Если и лечение не поможет справиться с ней или взять ее под контроль, тогда должен встать вопрос, правильно ли данное лицо избрало себе род работы.

Резюме

Для установления лечебного альянса при этих двух расстройствах требуются различные техники. Теория развития Я и объектных отношений помогает нам понять, почему лечебный альянс представляет собой решающее условие и как действовать, чтобы его установить: при пограничном синдроме с помощью конфронтации и при нарциссических расстройствах личности посредством интерпретации нарциссической ранимости.

Различия в работе с двумя этими расстройствами выходят за пределы техники, потому что терапевт также должен сместить центр внимания и быть бдительным при наблюдении за контрпереносом. При пограничном синдроме внимание в основном направлено на дезадаптивное поведение вне терапевтических сеансов, с упором на конфронтацию; нарастающая контртрансферентная уязвимость проявляется либо в критике, либо в нападении на пациента. Напротив, при нарциссическом личностном расстройстве внимание уделяется не поведению вне сеансов, а нарциссической уязвимости на сеансах в отношениях с терапевтом. В качестве терапевтической техники применяют интерпретацию, а не конфронтацию, и уязвимость в контрпереносе состоит из недостатка эмпатии, реального или воображаемого. Это различие в терапевтической атмосфере придает особую ценность гибкости психотерапевта и способности приноравливать свои методы работы к этим различающимся расстройствам.

Возможно, это требование как к личностной зрелости, так и к профессиональной компетенции как раз помогает объяснить трудности при психотерапии этих расстройств и некоторые случаи неудач терапии. Не пациент оказался не в состоянии выполнить работу, а, скорее, терапевт испытывает трудности в создании условий, которые облегчили бы пациенту эту работу. Пока мы не в состоянии выполнить последнее, мы не можем ожидать, что пациент справится с первым.

Литература

Freud, S. (1953). Further recommendations in the technique of psychoanalysis: Recollection, repetition and working through. Collected Papers, Vol.II (pp. 366—376). London: Hogarth Press.

Masterson, J.F. (1971). Diagnosis and treatment of the borderline syndrome in adolescents (in French). Confrontations Psychiatriques (Paris), 7, 125—155.

Masterson, J.F. (1972a). Treatment of the borderline adolescent — A development approach. New York: Wiley.

Masterson, J.F. (1972b). Intensive Psychotherapy of the adolescent with a borderline syndrome (in Spanish). Cuaderno de la ASAPPIA, 3, 15—50.

Дата добавления: 2015-05-06