Облитерирующий эндартериит

В основе заболевания лежит поражение артерий, преимущественно удаленных от центра (дистальных) отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу (сужению просвета) и облитерации (заращению) сосудов с развитием симптомов нарушения артериального кровообращения. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20–30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1.

Факторы риска развития эндартериита:

♥ длительные переохлаждения‑обморожения;

♥ травмы нижних конечностей;

♥ курение;

♥ авитаминозы;

♥ тяжелые эмоциональные потрясения;

♥ психические расстройства;

♥ инфекции;

♥ нарушения аутоиммунных процессов;

♥ другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов.

Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией (высоким уровнем адреналина в крови), обусловленной повышенной функцией коры надпочечников. Длительно существующий спазм артерий, в том числе питающих стенку сосудов, ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего возникают разрастание внутренней оболочки сосудов (интимы), уплотнение соединительной ткани (фиброз) среднего слоя сосудистой стенки и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы образуется тромб, происходят сужение и облитерация просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дальние отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные).

Клиническая картина. Клиническая картина облитерирующего эндартериита зависит от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности. Как и при облитерирующем атеросклерозе, различают четыре стадии облитерирующего эндартериита (см. выше).

Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды.

Выделяют две основные клинические формы течения заболевания.

1. Ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно.

2. Генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и сосудов, близко расположенных (висцеральных) к брюшной аорте, ветвям дуги аорты, коронарных и церебральных артерий.

Диагностика. Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования.

Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее показательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом прижатия пальца.

Установить правильный диагноз помогают реовазография, ультразвуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей.

Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения представляют собой прямые линии.

Данные УЗИ обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень поражения сосуда.

При термографическом исследовании у больных об‑литерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности.

Решающее значение имеет ангиографическое исследование. На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена, нередко частично или полностью заблокирована (окклюзирована), артерии голени, как правило, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных сосудов, обходящих пораженную артерию, которые обеспечивают кровоток (коллатералей). Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то отмечается, что контуры их, как правило, ровные, отсутствует фестончатость краев, столь характерная для облитерирующего атеросклероза.

Лечение. На ранних стадиях заболевания целесообразно проводить консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Основные принципы консервативного лечения те же, что и для облитерирующего атеросклероза (см. выше).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. Наиболее эффективны операции на симпатической нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерий. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение.

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (Т2 – Т4), реже стеллатэкто‑мию (С7).

Ввиду поражения сосудов, имеющих малый диаметр, и распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите находят ограниченное применение.

При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации.

Прогноз во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Поэтому все больные с облитерирующим эндартериитом должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3–4 месяца. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, которые следует проводить не реже двух раз в год.

Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Заболевание отличается от облитерирующего эндартериита более злокачественным течением и сочетанием с тромбофлебитом поверхностных вен мигрирующего характера.

В период обострения заболевания тромбозы возникают как в артериальном, так и в венозном русле (возможно поражение глубоких вен конечностей). В период ремиссии идет развитие коллатералей (сосудов, обходящих пораженную артерию), обеспечивающих кровоснабжение периферических отделов конечности.

Лечение: принципы лечения облитерирующего тром‑бангиита такие же, как и при облитерирующем эндар‑териите (см. выше).

Болезнь Рейно (симметричная гангрена конечностей)

Заболевание представляет собой нарушение регуляции тонуса сосудов с приступообразной ишемией пальцев рук и ног. Сопровождается резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наблюдается, как правило, у молодых женщин. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук и ног и очень редко – кончика носа и ушей. Процесс локализуется преимущественно на верхних конечностях; поражение обычно бывает двусторонним и симметричным.

Причины развития. Основными причинами развития болезни Рейно являются длительные ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций некоторых эндокринных органов (щитовидная железа, половые железы), тяжелые эмоциональные стрессы.

Пусковым механизмом в развитии заболевания служат нарушения сосудистой иннервации.

Клиническая картина. Различают три стадии болезни.

I стадия (ангиоспастическая) характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса. Возникают кратковременные спазмы сосудов ногтевых фаланг. Пальцы (чаще второй и третий пальцы кистей или первый – третий пальцы стоп) становятся мертвенно‑бледными, холодными на ощупь и нечувствительными.

Через несколько минут спазм сменяется расширением сосудов. Вследствие активной гиперемии наступает покраснение кожи и пальцы теплеют. Больные отмечают в них сильное жжение и резкие боли, появляется отечность в области межфаланговых суставов. Когда сосудистый тонус нормализуется, окраска пальцев возвращается к обычной и боли исчезают.

II стадия (ангиопаралитическая). Приступы побледнения («мертвого» пальца) в этой стадии повторяются редко, кисть и пальцы приобретают синеватую окраску. При опускании рук книзу интенсивность окраски усиливается и рука приобретает лиловый оттенок. Отечность и пастозность пальцев становятся постоянными. Указанные стадии длятся в среднем 3–5 лет.

III стадия (трофопаралитическая). В этой стадии на пальцах появляются панариции и язвы. Происходит образование очагов некроза, захватывающих мягкие ткани 1–2 концевых фаланг, реже – всего пальца. С развитием демаркации наступает отторжение некротических участков, после чего остаются медленно заживающие язвы, рубцы от которых бледной окраски, болезненные, спаянные с костью.

Лечение. Медикаментозное лечение соответствует лечению облитерирующего атеросклероза (см. выше).

Устранение причин (предупреждение переохлаждения рук и ног, запрещение работы с вибрационными приборами), климатотерапия, иногда рекомендован переезд в места с сухим и теплым климатом.

Хирургическое лечение: применяют различные виды симпатэктомий (удаление симпатических нервных узлов).

Дата добавления: 2015-05-06