Билет№10

1.Понятие о хирургической инфекции, ее виды. Острая гнойная инфекция. Возбудители, этиология, патогенез. Общие и местные клинические проявления.

Инфекция - внедрение и размножение микроорга­низмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни. Термин «хирургическая инфекция» подразумевает два вида про­цессов: 1. Инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение; 2. Инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперацион­ном периоде. 2. Классификация. а) Основной и наиболее важной является классификация в зависимости от клинического течения и патологоанатомических изме­нений в тканях, в соответствии с которой все виды хирургической ин­фекции подразделяются на 2 группы: 1.Острая хирургическая инфекция: острая гнойная инфекция; острая анаэробная инфекция; острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва); острая гнилостная инфекция. 2.Хроническая хирургическая инфекция: хроническая неспецифическая инфекция; хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз.). б) По этиологии хирургические инфекционные заболевания и ослож­нения подразделяют на виды в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.). В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов вы­деляют аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию. в) По локализации выделяют гнойные заболевания:мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка);костей и суставов; головного мозга и его оболочек; органов грудной полости; органов брюшной полости;отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа и др.). Заболевания, относящиеся к острой гнойной хирурги­ческой инфекции, весьма разнообразны. Они имеют определенные симп­томы, особенности клинического течения, характерные осложнения. При этих заболеваниях нередко применяются специфические методы лече­ния. Но все же имеются общие принципиальные подходы к диагностике и лечению всех заболеваний, объединенных в группу острая гнойная хи­рургическая инфекция. Патогенез. Острая гнойная инфекция - это острый воспалитель­ный процесс различной локализации и характера, вызванный гноерод­ной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов: 1.Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм); 2.Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганиз­ма в ткани больного). 3.Макроорганизм с его реакциями - местными и общими, защитны­ми и патологическими. Современная характеристика возбудителей гнойной хирургической инфекции значительно отличается от классических схем, сформировав­шихся несколько десятилетий тому назад. В настоящее время основными возбудителями острой гнойной инфек­ции являются: Staphilicoccus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Eisherichia coli, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus, Proteus vulgaris, Pneumococcus. Вследствие широкого применения антибиотиков и их мутагенного действия эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчи­востью к большинству антибактериальных средств. Лекарственная ус­тойчивость стафилококков, выделенных у больных с гнойной инфекци­ей, превышает 70%. Большинство штаммов Staph. aureus и некоторые штаммы других микроорганизмов продуцируют пенициллиназы и цефалоспориназы — Р-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизмов к большин­ству пенициллинов и цефалоспоринов. Многие стафилококки устойчи­вы к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Важную роль в течении гнойной хирургической инфекции играют биологические особенности микроорганизмов: инвазивность, токсич­ность и вирулентность. Кроме того, существенное значение имеет степень инфицированности. Проникновение менее чем 10⁵ бактерий на 1 г тка­ни, как правило, оказывается недостаточным для развития инфекции (надежно срабатывают факторы защиты). Клиническая картина складывается из местных и об­щих проявлений. 1.Местные симптомы а) Классические признаки воспаления: ruber (краснота), color (местный жар), tumor (припухлость), dolor (боль), functio laesa (нарушение функции). Краснота определяется при осмотре. Отражает расширение со­судов (артериол, венул и капилляров), затем наступает замедление кровотока вплоть до его почти полной остановки - стаза. Такие из­менения связаны с воздействием на сосуды гистамина и резкими ацидотическими сдвигами в зоне воспаления. Иначе описанные измене­ния называют термином «гиперемия». Местный жар связан с усилением катаболических реакций с высвобож­дением энергии. Определяют местное повышение температуры обыч­но тыльной стороной ладони, сравнивая полученные при этом ощу­щения с ощущениями при пальпации вне болезненного очага. Припухлость тканей обусловлена изменением проницаемости стенки со­судов для плазмы и форменных элементов крови, а также повышен­ным гидростатическим давлением в капиллярах. Повышенная про­ницаемость сосудистой стенки касается в основном капилляров и мелких вен. Пропотевающая из сосудов жидкая часть плазмы вмес­те с мигрирующими лейкоцитами, а нередко и вышедшими путем диапедеза эритроцитами образуют воспалительный экссудат. Основ­ную массу его составляют нейтрофильные лейкоциты. Определяют припухлость обычно визуально. В сомнительных случаях произво­дят измерения (окружности конечности, например). Боль. Наличие боли и болезненности при пальпации в зоне очага являет­ся характерным признаком гнойных заболеваний. Следует помнить, что пальпацию нужно проводить достаточно осторожно, чтобы не вы­зывать у пациента негативных ощущений. Нарушение функции связано как с развитием болевого синдрома, так и с отеком. В наибольшей степени оно выражено при локализации вос­палительного процесса на конечности, особенно в области сустава. б) Симптомы наличия скопления гноя. Для определения скопления гноя используют клинические симпто­мы (симптомы флюктуации и размягчения), данные дополнительных ме­тодов исследования и диагностическую пункцию. Важным методом выявления зоны скопления гноя является симптом флюктуации. Для его определения с одной стороны зоны патологического процесса врач кладет свою ладонь (при очагах малого размера - один или несколько пальцев), а с противоположной стороны другой ладонью делает толчкообразные движения.Если между ладонями врача в патологическом очаге есть жидкость, эти толчки будут переда­ваться с одной кисти на другую. Обычно положительный симптом флюк­туации, свидетельствующий о скоплении в тканях гнойного экссудата, является определяющим в постановке показаний к операции (вскрытие и дренирование гнойника).Сходное значение имеет и симптом размягчения: если на фоне воспа­лительного инфильтрата в центре появляется зона размягчения (ощуще­ние пустоты, провала при пальпации), то это также свидетельствует о на­ступлении гнойного расплавления тканей и скоплении гноя. Дополнительные методы обследования. Среди специальных методов обследования, способных определить скопление гнойного экссудата, на первом месте стоит ультразвуковое ис­следование. Метод с большой точностью позволяет определить наличие скопления жидкости, размеры и расположение полости.В некоторых случаях диагностике помогает рентгеновское исследо­вание. Имеются характерные рентгенологические признаки скопления гноя под диафрагмой, абсцесса легкого и т. д. Для выявления гнойника и определения всех его параметров в сложных случаях может быть вы­полнена компьютерная томография. Диагностическая пункция. Процедура производится при неясном диагнозе. Обычно тонкой иг­лой выполняют анестезию кожи, а затем толстой иглой (диаметром не менее 1,5 мм) выполняют пункцию, постоянно создавая разряжение в шприце.Появление в нем хотя бы минимального количества гноя свидетель­ствует о наличии его скопления в соответствующей зоне, гнойного рас­плавления тканей, что чаще всего требует хирургического лечения. При глубоких гнойных процессах высокоэффективна пункция под контролем ультразвукового исследования. в) Местные осложнения гнойных процессов. При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных ос­ложнений: формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит. Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного про­цесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета. Лимфангит — вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугуб­ляющее течение различных воспалительных заболеваний.При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатичес­ких узлов - к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с ги­перемией появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются бо­лезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Таким образом, лим­фаденит, как правило, является вторичным процессом. Тромбофлебит — воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется бо­лезненный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. 2.Основными клиническими проявлениями общей реакции при гной­ных заболеваниях являются симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени .а) Клинические проявления интоксикации. Обычно больные жалуются на чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой аппетит, иногда задер­жку стула.У них отмечается повышение температуры тела (иногда до 40°С и выше), тахикардия, одышка. Больные часто покрыты потом, затор­можены.Характерным является изменение температуры в течение суток бо­лее чем на 1,5-2°С — температура утром нормальная или субфебрильная, а вечером достигает высокого уровня (до 39-40°С).Иногда у больных увеличиваются селезенка и печень, появляется желтушная окраска склер. При сильно выраженной общей реакции орга­низма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения про­являются в резкой форме. Описанная клиническая картина весьма сходна с сепсисом и некото­рыми инфекционными заболеваниями (тиф, бруцеллез, паратиф и пр.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследо­вании. Основное отличие общей реакции организма на местный гнойный процесс от сепсиса заключается в том, что все симптомы ее резко ослабе­вают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании адекватно­го оттока гнойного экссудата. При сепсисе этого не происходит. б) Изменения лабораторных данных. Определение степени выраженности общей реакции организма на воз­никновение очага гнойной инфекции имеет большое значение для пра­вильной оценки состояния больного, прогнозирования осложнений и выбора оптимальных способов лечения. Общий анализ крови. Для всех гнойных хирургических заболеваний характерно наличие лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.В биохимическом анализе крови возможно повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), свидетельствующее о преобладании катаболических процессов и недоста­точной функции почек. В сложных и тяжелых случаях определяют содержание в крови уров­ня белков острой фазы (С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин и др.). Изменения в анализах мочи развиваются лишь при крайне выражен­ной интоксикации и получили название «токсическая почка». Отмеча­ют протеинурию, цилиндрурию, иногда лейкоцитоурию.

2. Пороки и аномалии развития, уродства. Причины их возникновения. Классификация.

Пороки развития — аномалии развития, совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития. Их следует отличать от крайних вариантов нормы. Пороки развития возникают под действием разнообразных внутренних (наследственность, гормональные нарушения, биологическая неполноценность половых клеток и др.) и внешних (ионизирующее облучение, вирусная инфекция, недостаток кислорода, воздействие некоторых химических веществ, амниотические перетяжки и т.д.) факторов. Со второй половины XX века отмечается значительное учащение пороков развития, особенно в развитых странах. Причины 40-60% аномалий развития неизвестны. К ним применяют термин «спорадические дефекты рождения», термин обозначающий неизвестную причину, случайное возникновение и низкий риск повторного возникновения у будущих детей. Для 20-25% аномалий более вероятна «многофакторная» причина — комплексное взаимодействие многих небольших генетических дефектов и факторов риска окружающей среды. Остальные 10-13% аномалий связаны с воздействием среды. Только 12-25% аномалий имеют чисто генетические причины. Действие тератогенных факторов зависит от дозы. Для каждого фактора существует определённая пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1 — 3 порядка ниже летальной. Наиболее изучены следующие тератогенные факторы :Алкоголь. Имеет значение алкоголизм родителей, прежде всего, матери. Употребление матерью алкоголя во время беременности может привести к возникновению фетального алкогольного синдрома. Инфекционные заболевания, передающиеся от матери плоду. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер действия тератогенного фактора оценить не удается.Ряд вирусных заболеваний, перенесённых во время беременности: (краснуха, эпидемический паротит, инклюзионная цитомегалия). Ионизирующее излучение. Рентгеновские лучи, воздействие радиоактивных изотопов могут оказывать прямое действие на генетический аппарат. Кроме прямого действия, ионизирующее излучение обладает также токсическим эффектом и является причиной многих врождённых аномалий. Лекарственных препаратов, которые могут быть признаны полностью безопасными, особенно на ранних стадиях беременности не существует. Никотин. Курение во время беременности может привести к отставанию ребёнка в физическом развитии. Формирование пороков происходит преимущественно в период эмбрионального морфогенеза (3-10-я неделя беременности) в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток. Эти процессы происходят на внутриклеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, гипоплазию и аплазию органов. Нарушение их миграции лежит в основе гетеротопий. Задержка дифференциации клеток обусловливает незрелость или персистирование эмбриональных структур, а ее полная остановка - аплазию органа или его части. Нарушение физиологической гибели клеток, как и нарушение механизмов адгезии ("склеивание" и срастание эмбриональных структур), лежат в основе многих дизрафий (например, спинномозговых грыж). Экспериментальной эмбриологией доказано, что в формировании пороков развития большое значение имеет «тератогенетический терминационный период» - тот отрезок времени, в течение которого тератогенный агент может вызвать врождённый порок развития. Этот период для разных органов различен. Пользуясь данными эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и составлять тератологические календари для пороков развития разных органов. В основе формирования пороков развития могут лежать также остановка развития в критический период, нарушение процесса формирования, или дизонтогенез, и деструкция ткани. При этом может происходить недоразвитие органов либо их частей (гипогенезия) или избыточное их развитие (гипергенезия), отсутствие органов или части тела (агенезия), неправильное положение или перемещение органов, неправильное формирование той или иной ткани (дисплазия). Различают двойные (множественные) пороки развития, в основе которых лежат неправильности развития двух и более плодов, и одиночные, связанные с нарушением формообразования одного организма. Двойные пороки развития, или уродства, — «неразделившиеся» близнецы, среди которых в зависимости от области их соединения различают торакопагов, ксифопагов, пигопагов и др. К одиночным порокам развития относятся акрания, врождённые расщелины верхней губы, расщелины мягкого и твёрдого нёба, полидактилия, врождённые пороки сердца. Профилактика пороков развития - система антенатальной охраны плода. Существуют 3 основных типа врождённых пороков: 1.Врождённые физические аномалии 2.Врожденные ошибки метаболизма 3.Другие генетические дефекты Во многих исследованиях было установлено, что частота появления тех или иных врождённых пороков развития зависит от пола ребенка. Например, пилоростеноз и булавовидная стопа чаще встречаются у мальчиков, тогда как врождённый вывих бедра — в 4 – 5 раз чаще у девочек. Среди новорожденных детей со сверхнормативным числом ребер, позвонков, зубов и других органов-больше девочек; среди же новорожденных с их нехваткой—наоборот, больше мальчиков.

Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. Класс XVII - Врождённые аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения. А Агенезия легкого Агенезия почек двусторонняяАгенезия почек односторонняяАкрания - внутриутробный порок развития плода, выраженный частичным или полным отсутствием свода черепа, кожных покровов и аномальным развитием головного мозга. Основание черепа при этом слабо развито и деформировано.Альбинизм - врождённое отсутствие пигмента меланина, который придает окраску коже, волосам, радужной и пигментной оболочкам глаза.Анэнцефалия - грубый порок развития головного мозга - полное или частичное отсутствие больших полушарий головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей.Аплазия легкогоАссоциация VACTERL - группа сочетанных аномалий развития. Название VACTERL составлено из первых букв пороков, входящих в состав синдрома: V (Vertebral anomalies) — аномалии позвоночника(70 %), А (Anal аtresia) — атрезия ануса (55 %), С (Cardiovascular anomalies) — дефекты перегородок и другие пороки сердца (75 %), ТЕ (Tracheo-esophageal fistula) — трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода(70 %), R (Renal defects) — аномалии почек(50 %) — агенезия, дисплазия, гидронефроз; единственная пупочная артерия. L (Limb defects) — дефекты лучевой кости— гипоплазия I пальца или лучевой кости, преаксиальная полидактилия и синдактилия (70 %); Атрезия заднего прохода Атрезия пищевода - тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей. Атрезия тощей кишки Б Болезнь Дауна (трисомия по хромосоме 21) - одна из форм геномной патологии, при которой чаще всего кариотип представлен 47хромосомами вместо нормальных 46, поскольку хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями. Булавовидная стопа В Волчья пасть (расще́лина нёба) - разрыв, расщелина в средней части нёба, возникающая вследствие незаращения двух половин нёба в период эмбрионального развития. Врожденная клоака - самый сложный порок развития аноректальной области, характеризуется слиянием уретры, влагалища и прямой кишки в единый канал, открывающийся в зоне половой щели на месте наружного отверстия уретры или влагалища. Бывает только у девочек. Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава)- это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости - к «врождённому вывиху бедра» Врождённый кретинизм - эндокринное заболевание, вызываемое недостатком гормонов щитовидной железы, характеризуется задержкой физического и умственного развития. Врождённый мегаколон (Болезнь Гиршпрунга)- аномалия развития толстой кишки врожденной этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки. Врождённые пороки сердца - дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующийс рождения. Г. Гидроцефалия - заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга. Гипоплазия легкого Грыжи - выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Д Дивертикул Меккеля - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 мм от илиеоцекального угла. Дивертикулы пищевода З Заячья губа - расщелина губы. К Косолапость - деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Косолапость бывает эквиноварусной, когда стопа больного повернута вниз и внутрь, варусной, при которой пятка повернута внутрь, и вальгусной, при которой пятка развернута наружу. Крипторхизм - неопущение яичка в мошонку М Мегаколон - порок развития, характеризующийся увеличением толстой кишки человека. Микроцефалия - значительное уменьшение размеров черепа и соответственно головного мозга при нормальных размерах других частей тела. Н Недоразвитие берцовой и бедренной костей О Омфалоцеле - грыжа пупочного канатика, обусловленная дефектом развития мышц передней брюшной стенки. П ПилоростенозПолидактилия - анатомическое отклонение, характеризующееся бо́льшим, чем в норме, количеством пальцев на руках или ногах у человека.Полисомия по X-хромосомеПолителия - аномалия развития в виде увеличения количества сосков молочных желез по сосковой линии туловища.Пороки половых органов С Синдактилия - врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти/стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Синдром Клайнфельтера - генетическое заболевание, характеризующееся разнообразием цитогенетических вариантов и их сочетаний (мозаицизм).Синдром Клиппеля-Фейля - порок развития шейных и верхнегрудных позвонков, который характеризуется наличием у больного короткой и малоподвижной шеи.Синдром кошачьего крика Синдром Патау - хромосомное заболевание человека, которое характеризуется наличием в клетках дополнительной хромосомы 13. Синдром Шерешевского-Тёрнера - хромосомная болезнь, сопровождающаяся характерными аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом. Моносомия по Х-хромосоме (ХО).Синдром Эдвардса - синдром трисомии 18.Спинномозговая грыжа Ф ФибродисплазияФетальный алкогольный синдром - отклонения в психофизическом развитии ребёнка, причиной которых является употребление женщиной алкоголя до и во время беременности. Ц Циклопия - порок развития, при котором глазные яблоки полностью или частично сращены и помещены в одной глазнице, которая расположена по средней линии лица. Ч Черепно-мозговая грыжа Э Экстрофия мочевого пузыряэто - врождённый порок развития мочевого пузыря, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри, а снаружи. Эктродактилия - врождённый порок развития, характеризующийся отсутствием или недоразвитием одного или нескольких пальцев кистей и стоп. Эписпадия - врожденная болезнь, которая заключается в том, что частично или полностью расщеплена передняя стенка мочеиспускательного канала.

Дата добавления: 2015-04-23