Регуляция внутриглазного давления

Постоянство внутриглазного давления поддерживается при помощи активных и пассивных механизмов. Активная регуляция офтальмотонуса осуществляется главным образом через механизмы, обеспечивающие образование водянистой влаги. Есть основания думать, что секреция водянистой влаги находится под контролем гипоталамуса. Определенное влияние на секреторные процессы оказывает изменение давления и скорости тока крови в сосудах ресничного тела.

Отток внутриглазной жидкости регулируется при помощи механизма ресничная мышца — склеральная шпора — трабекула. Продольные и радиальные волокна ресничной мышцы передними концами прикреп­ляются к склеральной шпоре и трабекуле. При ее сокращении шпо­ра и трабекула отходят кзади и кнутри. Натяжение трабекулярного аппарата увеличивается, а отверстия в нем и склераль­ный синус расширяются.

В здоровых глазах истинное внутриглазное давление находится в пределах от 9 до 22 мм рт. ст. (в среднем 16 мм рт. ст.). У каждого человека давление в глазу имеет свой суточный ритм. Обычно оно несколько выше (на 2—3 мм рт. ст.) в утренние и дневные часы и имеет минимальную величину в вечернее время. Значительно реже наблюда­ется инвертный суточный ритм офтальмотонуса с максимальными его значениями в вечернее время. Суточный ритм офтальмотонуса вызван суточными колебаниями в скорости секреции водянистой влаги, которые в свою очередь зависят, по-видимому, от ритмических изменений в активности коры надпочечников.

Следует иметь в виду, что при измерении давления в глазу тономе­трами офтадьмотонус повышается, поэтому тонометрическое давление всегда выше истинного. Так, при пользовании тонометром Маклако-ва, который имеет массу 10 г, нормальное внутриглазное давление находится в пределах от 18 до 27 мм рт. ст. Эти нормативы используют в клинической практике.

Ориентировочно внутриглазное давление можно исследовать методом пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указательные пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко поочередно надавливают на него. При этом ощущается флюктуация разной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности, податливости склеры. Различают четыре степени плотности глаза: J Т_н - нормальное давление, T₊₁ - глаз умеренно плотный, Т₊₂ - глаз очень плотный, Т₊₃ - глаз тверд, как камень. При понижении внутриглазного давления различают три степени гипотонии: T_-1 - глаз мягче нормы; Т_-2 - глаз мягкий; Т_-3 - глаз очень мягкий, палец почти не встречает сопротивления.

В настоящее время пальпаторный метод применяют только в тех случаях, когда нельзя провести инструментальное исследование, при изменениях роговой оболочки, ранениях роговицы, после глазных операций и т. д. Во всех остальных случаях используют тонометрию.

Пользуются отечественным аппланационным тонометром Маклакова, предложенным в 1884 г. Тонометр Маклакова представляет собой полый металлический цилиндр высотой 4 см. Осно­вания цилиндра расширены и снабжены площадками из молочно-белого стекла диаметром 1 см. При помощи ручки-ухватика цилиндр можно держать в вертикальном положении. Масса груза 10 г. Перед измерением груз протирают спиртом, затем сухим стерильным тампоном. На площадки наносят тонким слоем специально приготовленную густую краску (колларгол, метиленовый синий, бисмарк коричневый, растертые на глицерине).

Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный мешок дважды с интервалом 2—3 мин инсталлируют 0,25% раствор дикаина. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Левой рукой исследователь придерживает веки, а правой устанавливает тонометр на глаз, опуская при этом поддерживающую ручку на половину высоты цилиндра. Груз оказывает давление на глаз (P_t P), роговица сплющивается (Т). На месте соприкосновения площадки груза с роговицей краска снимается. На площадке остается лишенный краски диск. Отпечаток переносят на слегка смоченную спиртом бумагу. По диаметру диска судят о величине внутриглазного давления. Чем меньше диск, тем выше давление, и, наоборот, чем больше диа­метр диска, тем ниже давление. Для перевода линейных вычислений в миллиметры ртутного столба С. С. Головин предложил специальную таблицу. 3 норме внутриглазное давление находится в пределах 18—26 мм рт. ст. Позднее Б. Л. Поляк, используя расчетные данные С. С. Головина, перенес их на измерительную линейку, которая позволяет сразу получить ответ в миллиметрах ртутного столба. Эту линейку используют и при эластотонометрии.

Метод эластотонометрии предложен В. П. Филатовым и С. Ф. Кальфой. Они взяли за основу принцип тонометра Маклакова, но предложили измерять внутриглазное давление последовательно груза­ми массой 5; 7,5; 10 и 15 г. Полученные тонометрические данные наносят на систему координат: по линии абсцисс — массу груза тонометра, по линии ординат — соответствующее ей внутриглазное давление. Линия, соединяющая показатели, полученные при использо­вании четырех грузов, называется эластотонометрической кривой. Характер кривой отражает индивидуальную реакцию глаза на воздействие грузов различной массы.

Имея определенные вариации в норме, эластотонометрическая кривая резко меняется при ряде патологических состояний. Начало эластотонометрической кривой в норме соответствует 21 мм рт. ст., конец не превышает 30 мм рт. ст. Учитывают не только размах кривой, но и ее излом.

Для измерения и регистрации внутриглазного давления применяют тонографы. При помощи тонографии можно получить количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости.

Существуют различные конструкции тонографов. Наиболее широкое распространение получили отечественные тонографы конструкции А. П. Нестерова и соавт., А. Я. Бунина, А. И. Дашевского.

При тонографии датчик тонографа устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положе­нии 4 мин. Для того чтобы веки не смыкались и не возни­кало помех, используют ра­зличной формы векорасширители. В течение 4 мин, пока датчик давит на роговицу, происходит постепенное сни­жение внутриглазного давле­ния вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Тонометрические изменения регистрируют электронным тонографом. На ос­новании графической реги­страции производят расчет.

Выявляют в основном два показателя — коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем влаги (F). Коэффициент С показывает, какое количество жидкости в кубических миллиметрах оттекает за 1 мин на 1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F характеризует количество внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за 1 мин.

У здоровых людей коэффициент, легкости оттока колеблется от 0,14 до 0,60 мм³ /мин на 1 мм рт. ст. (в среднем 0,28—0,33 мм³ /мин). Минутный объем жидкости в среднем равен 1,9-«-2,2 мм³/мин и в норме не превышает 4—4,5 мм³/мин.

Широкое распространение получили методы упрощенной тонографии с помощью эластотонометра Филатова — Кальфа.

В практической работе используют компрессионно-тонометрические приборы. Широкое распространение получила проба Вургафта. После тонометрии глаз сдавливают специальным склерокомпрессором или офтальмодинамометром (50 г) в течение 3 мин. Затем вновь производят тонометрию. Во время компрессии часть водянистой влаги выдавлива­ется из глаза и объем глазного яблока уменьшается. Изменение объема глаза (AV), как и коэффициент С при тонографии, характеризует легкость оттока внутриглазной жидкости. Величину AV устанавливают по данным начальной и конечной тонометрии по специальным таблицам. В норме среднее значение AV равно 13 мм³, минимальное — 8 мм³.

Из компрессионно-тонометрических проб наиболее простым и достаточно эффективным является тест, предложенный А. П. Нестеровым и С. Курбановой. В течение 3 мин глаз сдавливают пальцем через веко под надбровной дугой. Сила давления равна примерно 30—70 г. Ее нетрудно проверить на собственном глазу. Давление меньше 30 г почти не ощущается глазом, а больше 70 г вызывает неприятные ощущения. До и тотчас после компрессии производят тонометрию. В здоровых глазах внутриглазное давление снижается более чем на 15% от исходной величины. Результаты теста можно оценивать и в объемных единицах по Вургафту, используя те же диагностические критерии.

61 НОВООБРАЗОВАНИЯ СЕТЧАТКИ.

Ретинобластома относится к числу истинных злокаче­ственных образований сетчатки. Это заболевание возникает в первые месяцы (20%) или в первые годы (55%) жизни ребенка.

Ретинобластома берет начало в зернистых слоях сетчатки в виде нарастающих явлений пролиферации. Первоначально образуются неровности в сетчатке, а затем формируется сама опухоль. По мере развития опухоли отдельные очаги сливаются и образуют плотный узел, гистологически состоящий из псевдорозеточных и розеточных структур. Опухолевый рост сопровождается некротическими изменени­ями, а также вторичным обызвествлением. Заболевание начинается незаметно, но уже в ближайшие месяцы опухоль достигает значи­тельных размеров, занимая большую часть полости глаза. При развитии ретинобластомы довольно рано наступает слепота пора­женного глаза. Зрачок становится широким и приобретает своеобразное желтое свечение, которое получило название «амавротический кошачий глаз». Именно это характерное свечение зрачка и обнаруживают родители.

Офтальмоскопически выявляется проминирующее желтовато-золо­тистое бугристое образование.

Опухоль часто прорастает в зрительный нерв, по эмиссариям в склеру, заглазничную клетча­тку, мозг, а также метастазирует в печень, легкие, кости черепа и приводит к летальному исходу. Приблизительно у 25% больных ретинобластомой поражаются оба глаза.

В начальных стадиях заболе­вания ретинобластому можно принять за гнойный септический эндофальмит (псевдоглиома). При дифференцировании ре­тинобластомы и псевдоглиомы следует помнить, что псевдогли­ома имеет бурное начало и явля­ется следствием острых гнойных процессов в глазу (метастатиче­ская офтальмия, абсцесс стекло­видного тела). При псевдоглио­ме наблюдаются изменения фо­рмы зрачка, его заращение, глу­бокая передняя камера и гипото­ния глаза.

При ретинобластоме начало широкий, правильной формы, внутриглазное давление нормальное или повышенное в поздних стадиях, когда опухолевые клетки образуют колонии в передней камере, имитируя картину гипопиона.

В возникновении заболевания большое значение имеет наслед­ственность. Передача заболевания часто происходит по типу непра­вильного доминантного наследования.

Лечение сводится к раннему удалению глазного яблока с последующей рентгено- и химиотерапией. Среди современных методов лечения заслуживает внимания криотерапия при сверхнизких темпера­турах (от —120 до —180°С), фотокоагуляция узлов опухоли при условии поражения обоих глаз. В подобных случаях худший глаз энуклеируется, лучший подвергается комбинированному лечению. В связи с возможностью возникновения опухоли на обоих глазах здоровый глаз должен находиться под постоянным контролем врача.

62 ВРОЖДЕННЫЕ КАТАРАКТЫ.

Врожденные катаракты очень часто сочетаются с другими пороками развития глаза, нередко носят семейный характер, могут явиться также следствием внутриутробной патологии. Чаще врожденные катаракты бывают двусторонними, однако не исключается односторонность поражения хрусталика.

В целях лучшего определения характера врожденных катаракт и выбора тактики лечения Е.И.Ковалевским предложена классификация катаракт. Все катаракты делятся по происхождению, виду, локализации и степени снижения зрения с учетом осложнений и сопутствующих изменений. В настоящем руководстве приведена только часть классифи­кации, которая касается врожденных катаракт.

Классификация врожденный катаракт

1.Простая катаракта без осложнений и сопутствующих изменений

2.Катаракта с ослож­нениями (нистагм, амблиопия, косоглазие)

3. Катаракта с со­путствующими из­менениями (микрофтальм, аниридия и др.)

Вопрос о происхождении врожденных катаракт решается непросто. Медико-генетические консультации не всегда возможны, поэтому в каждом конкретном случае врач должен изучить семейный анамнез и характер течения беременности.

Передняя полярная катаракта представляет собой ограни­ченное помутнение белого цвета, расположенное у переднего полюса хрусталика и слегка проминирующее в переднюю камеру. Морфологи­чески это участок гиперплазии субкапсулярного эпителия. Передняя полярная катаракта возникает как результат нарушения хода эмбрио­нального развития или как следствие внутриутробного ирита.

Задняя полярная катаракта локализуется у заднего полюса хрусталика. Как правило, это остаток артерии стекловидного тела, которая к рождению ребенка подвергается редукции.

Катаракты обоих видов не подлежат оперативному лечению, так как не приводят к значительному нарушению центрального зрения.

Наиболее часто встречающейся формой врожденных катаракт является зонулярная, или слоистая, катаракта.Для нее характерно чередование прозрачных и мутных слоев хрусталика. Мутный слой располагается на границе ядра взрослого и эмбрионального ядра. По экватору в зоне ядра взрослого имеется второй слой помутнения, отделенный от первого слоем прозрачных волокон. Помутнения второго слоя клиновидные, по интенсивности неоднородные. Эти локальные спицеобразные помутнения получили название «наездников». В настоящее время установлено, что зонулярная катаракта может быть не только врожденной. Она может возникнуть в постнатальном периоде у детей, страдающих спазмофи­лией на фоне гипокальциемии. Снижение зрения определяется интенси­вностью помутнения.

Вопрос о хирургическом вмешательстве при зонулярной катаракте решается индивидуально в зависимости от исходной остроты зрения больного.

При корковой и тотальной, или диффузной, катарактах область зрачка серого цвета. Помутнение носит гомогенный характер. Предметное зрение отсутствует. Мутные хрусталиковые массы могут подвергаться разжижению и последующему частичному рассасыванию, которое может произойти как до, так и после рождения ребенка. Исхо­дом таких катаракт нередко являются полиморфная, пленчатая, или мембранозная, катаракты. При этих видах катаракт требуется раннее оперативное лечение. Операцию нужно производить в первый год жизни ребенка, пока не успевает развиться глубокая амблиопия (слепота от бездействия). Корковая и тотальная катаракты по консистенции мягкие, поэтому показана простая экстракция их. Принцип операции заключается в следующем. При максимально широком зрачке ножом Сато, введенным транслимбально, производят множественные насечки передней капсулы хрусталика в параэкваториальной зоне по всему периметру. После извлечения ножа делают 3-миллиметровый разрез по лимбу, иссеченную капсулу удаляют пинцетом, массы отсасывают и вымывают при помощи шприца с двойной иглой. При необходимости чистят заднюю капсулу. Операцию производят при наполненной передней камере, у детей — под наркозом.

63 НОВООБРАЗОВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА.

В диагностике и лечении новообразований сосудистого тракта глаза могут возникать значительные трудности. Часто нелегко решить вопрос о характере новообразования — доброкачественное оно или злокачественное. Точная диагностика опухолей возможна лишь при гистологическом исследовании. Иногда за опухолевый рост принимают псевдоопухолевые процессы: туберкуломы, сифиломы, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния, макулодистрофии, ретиношиз. В пожилом возрасте с опухолями сходны экссудативные атеросклеро-тические изменения на глазном дне.

По данным литературы, достаточйо высок процент находок опухолей увеального тракта в глазах с абсолютной глаукомой и катарактой, особенно если глаукоматозный процесс односторонний.

Методы исследования при диагностике новообразований. Для диагностики новообразований сосу­дистого тракта используют ряд методов.

На новообразования могут указывать, застойные явления в системе вен конъюнктивы и склеры, стафиломы склеры, смещение зрачка, темные узлы ткани, выявляемые при осмотре переднего отдела глаза.

Элементы опухолевого роста в области корня радужки и в углу передней камеры могут быть отмечены при биомикроскопии и гониоскопии.

Для диагностики новообразований увеального тракта применяют диафаноскопию, эхоофтальмографию, радиоизотопную диагностику, флюоресцентную ангиографию. Для радиоизотопной диагностики используют радиоактивный фосфор Р в виде двузамещенного фосфата натрия. Метод основан на том, что опухолевая ткань дольше удерживает радиоактивный фосфор, чем здоровая. При введении в организм больного около 100 мкКи ³²Р (внутрь натощак или внутривенно) специальным счетчиком производят измерение количе­ства импульсов. Счетчик приставляют к склере соответственно ново­образованию и в аналогичном месте здорового глаза. Подсчеты проводят через 24, 48 и 72 ч. Тест считают положительным, если показатели счетчика в месте, подозрительном на новообразование, на 40% превышают контрольные.

Ультразвуковое исследование с помощью эхоофтальмографов поз­воляет выявить плюс-ткань, провести таким образом дифференциаль­ную диагностику между опухолью и эссенциальной отслойкой сетчатки и измерить толщину опухоли.

Дата добавления: 2015-04-23