Злокачественные опухоли сосудистого тракта 1 страница

Доброкачественные новообразования сосудистого тракта

К доброкачественным опухолям относятся нейрофибромы, неврино-мы, лейомиомы, невусы и кисты.

Нейрофибромы и невриномы — редко встречающиеся новообразования. В радужке видны светло-желтые или более темные узелки.

Лейомиома — часто встречающееся новообразование, которое исходит чаще из гладкой мускулатуры радужки, реже из цилиарного тела.

Опухоль желтовато-розового или светло-коричневого цвета, рыхлая, без четких границ, содержит много новообразованных сосудов, что иногда приводит к возникновению рецидивирующих гифем.

Доброкачественные пигментные новообразования - невусы — также могут встречаться в радужке, цилиарном теле и хориоидее. В ра­дужке они почти всегда диагностируются, поскольку видны при простом осмотре. Невусы хориоидеи выявляют при случайных или профилактических осмотрах глазного дна. Невусы могут малигнизироваться и являться источником меланом.

Кисты увеального тракта могут быть спонтанными (вследствие нарушения процессов эмбриогенеза). Несравненно чаще встречаются посттравматические эпителиальные кисты радужки, возникающие после проникающих ранений глаза или внутриглазных операций. Кисты развиваются не только после проникновения эпителия в полость глаза через раневое отверстие в момент травмы, но и при врастании его по ра­невому каналу. Кисты радужки имеют светло-коричневую или серо-коричневую окраску, округлую форму и прозрачную оболочку. При росте кисты могут возникать такие осложнения, как помутнение роговицы, осложненная катаракта, подвывих хрусталика, вторичная глаукома. При обнаружении кисты радужки спешить с операцией не следует. Оперативное вмешательство показано лишь при тенденции кисты к росту. Описаны случаи обратного развития спонтанных кист.

Попытки лечить кисты путем пункции и отсасывания их содержимого часто малоэффективны. Обнадеживающие результаты дает лазеркоагуляция.

При показаниях к хирургическому лечению надо стремиться произвести полное удаление кисты, лучше с иридэктомией. Разрез по лимбу и выделение кисты следует производить осторожно во избежание вскрытия ее стенок.

Наибольшее практическое значение имеет изучение зло­качественных новообразова­ний различных отделов уве­ального тракта — меланом, так как они наблюдаются ча­ще всего.

Меланома радужной оболочки имеет вид коричневого или тем­но-коричневого образова­ния с нечеткими границами, возвышающегося над уровнем радужки. При этом нередко зрачок смещен в сто­рону опухоли, а при сильном росте, наоборот, может быть в большей или меньшей степе­ни закрыт ею.

Меланома ресничного тела распо­знается в тех случаях, когда достигает значительных ра­змеров и видна за пределами зрачка и при исследовании в проходящем свете в виде те­мно-бурого образования. Рас­тущая опухоль, как правило, распространяется в радужную оболочку.

Меланома хорио­идеи может развиться в любом участке глазного дна. В отличие от меланомы переднего отдела уве­ального тракта она может быть темного, серовато-кори­чневого или желтовато-розо­вого цвета. Опухоль имеет вид проминирующего окру­глого образования, располо­женного под отслоенной се­тчаткой. При меланоме хориоидеи зрение может резко снижаться в том случае, если она располагается в макулярной или парамакулярной области. Отслойка сетчатки приводит к возникновению дефекта в поле зрения. У большинства больных постановка диагноза не вызывает затруднений. В сомнительных случаях, когда видна обширная отслойка сетчатки, точной диагностике способствуют ультразвуковое исследование, флюоресцентная ангиогра­фия.

В случаях поздней диагностики меланомы хориоидеи может развиться вторичная глаукома, а затем — прорастание опухоли в орби­ту. До 65% больных умирают от гематогенных метастазов.

В лечении меланом увеального тракта в последние годы произошел значительный прогресс. Энуклеация, которая раньше была един­ственным видом хирургического вмешательства, уступает место дру­гим операциям, которые позволяют сохранить глазное яблоко, а не­редко и высокое зрение. К тому же на большом числе наблюдений разными авторами доказано, что энуклеацию нельзя считать ради­кальной мерой профилактики метастазирования опухолевого процесса.

В последние годы получили распространение операции удаления опухолей радужки и иридоресничной зоны. Иссечение опухоли производят в пределах здоровых тканей с применением микрохирурги­ческой техники. При удалении опухолей иридоресничной и ресничной зоны возникает необходимость в рассечении склеры и обнажении ресничного тела (иридоциклосклерэктомия). Проведение таких опера­ций основывается на том, что опухоли радужки и ресничного тела в отличие от подобных же опухолей хориоидеи, хотя и обладают инфильтративным ростом, редко метастазируют.

Существенные успехи достигнуты в лечении меланом хориоидеи. Оно связано с применением фотокоагуляторов с использованием энергии ксеноновой лампы или оптического квантового генератора — лазера. Фотокоагуляция может быть произведена при прозрачных преломляю­щих средах, если степень выстояния опухоли не превышает 1,5 мм, а диаметр ее — 4—6 диаметров дисков зрительного нерва (6—9 мм). Для лечения меланом хориоидеи используют также раппликационную терапию и криодеструкцию с использованием температуры -180—190°С. Наиболее эффективным оказывается комбинированное лечение.

Прогноз зависит от клеточного типа меланом. Менее злокачественными признаются веретеноклеточные меланомы типа А с ядерными включениями, типа Б без ядерных включений и фасцикулярные меланомы. Более злокачественны эпителиоидные и смешанного типа опухоли. Первая подгруппа меланом происходит из шванновских клеток, а вторая — из меланобластов стромы хориоидеи. В последнее время предполагается нейрогенная природа части опухолей увеального тракта.

64 СУМЕРЕЧНОЕ ЗРЕНИЕ.

65 ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗ ЛУЧИСТОЙ ЭНЕРГИЕЙ.

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны, а-, р-, Y-лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.). Ультрафио­летовое облучение вызывает в основном так называемую электроофтальмию, что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образую­щиеся в в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые развиваются после скрытого периода, продолжающегося 4—10 ч, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время. Симптоматика электроофтальмии характеризуется светобоязнью, сле­зотечением, гиперемией конъюнктивы. Роговица при этом прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия.

Лечение заключается в инсталляциях 0,25—0,5% раствора дикаина, 2% раствора новокаина и рыбьего жира или вазелинового масла, а также 30% раствора сульфацил-натрия для предотвращения инфекции. Полезны холодные примочки.

Очень сходна с электроофтальмией и так называемая снежная слепота, или снежная офтальмия, которая также развивается в результате ультрафиолетового облучения. Возникает она у полярников и горных туристов вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной офтальмии.

При развившейся снежной офтальмии лечение такое же, как при электроофтальмии.

Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз серьезное и заключается в образовании катаракт у рабочих горячих цехов (плавильщики, металлурги, сталевары, стеклодувы и др.) — так называемых огневых катаракт.

Патогенез такой катаракты зависит, с одной стороны, от патогенного действия коротковолновой части инфракрасных лучей на хрусталик, с другой — от действия высокой температуры на передний отдел глазного яблока.

Чрезмерное инфракрасное облучение может привести к отеку сетчатки, а иногда — к кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку.

Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в развитии катаракты. Такая катаракта обычно развивается после довольно длительного скрытого периода (от 2 до 17 лет).

Чувствительность хрусталика к рентгеновскому облучению уменьша­ется с возрастом, поражаемость его зависит от дозы облучения.

Рентгеновская катаракта характеризуется образова­нием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравни­тельно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта, вызванная жестким Y-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру развития напоминает рентгеновскую.

Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с радарными установками) также может вызвать помутнение хрусталика.

В последние годы в медицине широко используются световая энергия оптических квантовых генераторов. Отмечено, что при работе с лазерами до 5—6 лет в хрусталике образуются множественные то­чечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные световые лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические изменения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в частно­сти от ультрафиолетового, инфракрасного излучения, необходимо использовать разнообразные световые фильтры, т. е. защитные поглощающие цветные стекла.

Особенно большое значение имеет разработка средств защиты глаз для работников, занимающихся сваркой. Сварка с каждым годом получает все большее распространение — в промышленном производ­стве, строительстве, конструировании подводных сооружений.

Для профилактики избыточного ультрафиолетового облучения сварщику недостаточно пользоваться защитными очками. Необходим защитный ручной щит, который делают из фанеры и покрывают кремневой краской, предохраняющей от загорания. Щит имеет одно или два защитных окошка. В металлургической промышленности сталева­ры при наблюдении за раскаленным металлом также должны пользо­ваться ручным щитом с цветным стеклом, как правило, голубого оттенка, поскольку такой цвет позволяет осуществлять визуальный контроль за температурой и течением процесса.

Однако при использовании щитов и закрытых защитных очков может наступить перегревание в подочковом пространстве, особенно при работе в сталелитейных цехах. С учетом этого в последнее время разрабатываются варианты открытых защитных очков, надежно предохраняющих от избыточного инфракрасного облучения и в то же время создающих благоприятный микроклимат.

Защита от вредного действия рентгеновских лучей заключается в использовании защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%). Стены помещений, в которых осуществляется работа с излучающими веществами, должны быть покрыты свинцовой краской, а стены рабочих помещений для лазеров — темной матовой краской.

В целом же профилактика профессиональных поражений органа зрения, как и других органов, заключается прежде всего в строжайшем соблюдении правил техники безопасности, неукоснительном соблюде­нии нормативов предельно допустимых концентраций ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений.

Наряду с индивидуальными мерами защиты — различными очками широко внедряются коллективные меры: заградительные щи­тки, сетки, стенки.

66 ЭНДОФТАЛЬМИТ.

Эндофтальмит. Более тяжелая степень гнойной инфекции. Травмированный глаз еще больше раздражен. Кроме выраженной смешанной инъекции, на глазном яблоке нередко появляется хемоз конъюнктивы. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желто-зеленый или серо-зеленый рефлекс, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела. Формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоошущения или до нуля.

Прогноз при эндофтальмите всегда очень серьезный. Терапию проводят, как, и при гнойном иридоциклите. Показано введение антибиотиков и антистафилококкового у-глобулина под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (морфоциклин, олеандомицин, цепарин и др.). Целесообразно приме­нять местно и внутрь препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фуразолидон и др.). Если энергичное противовоспалительное лечение эффекта не дает и начинается атрофический процесс, глаз следует энуклеировать.

Энуклеацию осуществляют под местной анестезией (у де­тей — под наркозом) путем введения в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина, 2% раствора новокаина под конъюнктиву и по ходу прямых мышц и ретробульбарно в область цилиарного узла на глубину 4 см под углом 30° к оси глазницы.

Техника операции. На веки накладывают векорасширитель. Конъюнктиву глазного яблока захватывают пинцетом у лимба, надрезают изогнутыми ножницами и отсепаровывают от склеры по всей окружности глазного яблока. Одно за другим сухожилия прямых мышц захватывают тупым крючком и перерезают у места их прикрепления.

Наружную мышцу обычно перерезают, оставляя кусочек сухожилия на склере, затем сухожилие захватывают пинцетом, слегка вытягивают и поворачивают глазное яблоко кнутри. Изогнутые ножницы вводят за глаз, нащупывают зрительный нерв, пересекают его и отсекают две оставшиеся косые мышцы. Кровотечение останавлива­ют тугой тампонадой. Для того чтобы избежать западения будущего протеза, создают культю: прямые мышцы ушивают, в тенонову капсулу обычно подсаживают кусочек жира самого больного или кусочек трупной консервированной хрящевой ткани. Применяют также синтетические аллопластические материалы. Протезирование произво­дят через 4—5 дней.

67 ЭЛЕКТРООФТАЛЬМИЯ.

68 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВНУТРИ ГЛАЗА.

Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, возникающие при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюн­ктивы с кровоизлияниями могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела. К непроникающим ранениям относятся также поверхностные повре­ждения роговицы и склеры.

Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреж­дения являются результатом попадания мелких инород­ных тел (кусочки угля, окалина, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются на конъюнктиве или роговице.

Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Удаляют поверхностные инородые тела в амбулаторных условиях. Нередко их можно снять влажным тампоном после двукратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Однако, как правило, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы инородные тела приходится удалять специальным копьем, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы. Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным ино­родным телом.

После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с антибиотиками или с сульфаниламидными препаратами, для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1% раствор солянокислого хинина.

Проникающие ранения глаза вызываются металли­ческими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза.

От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения, о которых речь будет идти ниже.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднены, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относи­тельных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностиче­ским признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при приникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать. Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотония исчезает.

Первую помощь при проникающих ранениях глазного яблока должен оказать врач любой специальности. Необходимо инсталлиро­вать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующее средство, нало­жить бинокулярную повязку. Не следует забывать о введении противо­столбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков широкого спектра действия. После оказания первой помощи больного следует срочно направить в офтальмологический стационар.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тур гора глаза, заживлению раны первич­ным натяжением. При небольших по протяжению ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужная оболочка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше офтальмо­логи всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении по­добных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую ра­дужную оболочку можно осторо­жно вправить шпателем, предвари­тельно оросив ее раствором пени­циллина.

Это целесообразно только в том случае, если радужка не ра­змозжена и не инфицирована. При малейших признаках инфицирования выпавшей радужки или краев раны вправление ее недопустимо.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранени­ях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще все­го в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) ос­колки.

Для диагностики инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтину, являющийся уникальным по точности. В большинстве слу­чаев он гарантирует удаление магнитных осколков даже из самых недоступных мест глазного яблока. Метод заключается в использо­вании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. В центре протеза-индикатора находится отверстие диа­метром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендику­лярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12—3—6—9 ч. Делают два рентгенов­ских снимка — прямой и боковой. На прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом снимке устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга — Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразву­ковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту, кото­рую можно производить не ранее 8-го дня после ранения.

При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга — Балтина рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей.

Существуют три способа удаления "инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с по­мощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Передним путем через транслимбальный разрез следует удалять лишь осколки, расположенные в переднем отделе глаза (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик). Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в краях раны.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным и сохраняется высокая острота зрения.

Железный осколок необходи­мо удалять, невзирая на риск увеличения помутнения хру­сталика, так как в противном случае впоследствии неизбе­жно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, распо­лагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, распо­лагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с по­мощью цанговых пинцетов с применением зуммерной си­гнализации. В тех случаях, ко­гда железные и медные оско­лки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связан­ные с постепенным окислени­ем металла и проникновением окислов в ткани глаза.

Наиболее тяжелые измене­ния- вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов такие глаза могут полностью ослепнуть, а позже их приходится удалять из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вто­ричной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолну­ха — «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявле­ние. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьша­ются после применения тиосульфата натрия, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, пос­тепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или, реже, камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения.

С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани. Можно применять также вертикальный разрез роговицы по Чермаку, дугообразный по Гаабу или сделать корнеосклеральную трепанацию.

69 РАНЕНИЯ ВЕК.

Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути. Даже незначительная тупая травма приводит к возникно­вению различных кровоподтеков. Это объясняется с одной стороны, обильной васкуляризацией век, с другой — особенностью подкожной клетчатки: она рыхлая, не содержит жира, поэтому излившаяся кровь быстро распространяется под кожей обоих век. Ранения век могут быть сквозными и несквозными, с надрывом края, с частичным или полным отрывом у наружного или внутреннего угла глаза. Особенно опасны отрывы век у внутреннего угла глаза, так как при этом повреждаются слезные канальцы. При хирургической обработке всегда следует помнить о физиологической и косметической роли век. Как правило, кожу при обработке по краям не иссекают, необходимо сохранять каждый ее миллиметр, чтобы избежать последующей деформации.

Если ранение несквозное, то зашивают только кожу. При сквозных ранениях век необходимо накладывать раздельно швы на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Особой герметизации требует интермаргинальный край.

При разрыве слезных канальцев надо стремиться восстановить их проходимость с помощью специальных зондов, после чего наложить швы на края разорванных канальцев. Зонд оставляют на несколько дней. Хирургическую обработку подобных ран необходимо произво­дить под микроскопом.

Раны век, даже при полных отрывах, заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению.

70 ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ.

71 КОНТУЗИЯ ГЛАЗА.

Тупые травмы глаза, или контузии, составляют около 20% видов повреждения глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко наблюдаются в быту.

При контузиях век возникают подкожные кровоизлияния (гематомы). Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»). Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Лечение кровоподтеков век состоит сначала в назначении холо­да, а затем, через 2—3 дня, тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

Разрывы камеры глаза при контузи­ях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах — на расстоянии 3—4 мм от лимба у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаза и у диска, где в глаз проникают задние ресни­чные артерии. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик. В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнкти-вальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву. Для обработки лимбальных и склеральных ран лучше использовать биологические и тонкие капроновые швы или тончайшие шелковые швы (под микроскопом).

Очень часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. В ряде случаев развивается мидриаз вследствие паралича аккомодации. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы и отрывы радужки у ее основания (iridodyalisis), больные жалуются на диплопию. Все ука­занные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой, поэтому назначают гемостати-ческую терапию, сначала дицинон, викасол, а затем рутин или аскорутин внутрь, 10% раствор хлорида кальция.внутривенно. Больной должен соблюдать полный покой до исчезновения гифемы. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется.

В редких случаях, когда иридодиализ достигает 1/3 и 1/2периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка, приходится пришивать оторванную радужку к ее основанию или корнеосклеральной области.

При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза ресничной мышцы.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва связки хрусталика. При частичном разрыве волокон связки возникает подвывих хрусталика. На подвы­вих хрусталика указывают дрожание радужки и самого хрусталика во время движения глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, грыжа стекловидного тела в передней камере. Если зрачок достаточно широк, можно видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлексирует в виде дугообразной полосы.

Дата добавления: 2015-04-23