Раннее выявление и диспансеризация больных глаукомой

Глаукома относится к заболеваниям, имеющим важное социальное значение. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин слепоты. Глаукому нельзя вылечить полностью, но можно предупредить слепоту от нее, если заболевание выявлено рано, больной находится под постоянным диспансерным наблюдением и ему проводят соответствующее лечение.

Раннее выявление больных глаукомой осуществляют путем профи­лактических осмотров населения. Как правило, обследуют только лиц в возрасте старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается редко. Профилактические осмотры делят на активные и текущие. Активные осмотры проводят непосредственно на предприятии, куда приходят врач и медицинская сестра, или путем вызова в поликлинику по специальному графику всех лиц пожилого возраста, проживающих в определенном районе или работающих на том или ином предприятии. Текущим профилактическим осмотром называют обследование лиц, которые приходят в поликлинику по поводу какого-либо другого заболевания. Особенно легко такой осмотр может быть проведен среди больных, посещающих глазной кабинет.

Как активный, так и текущий профилактический осмотр состоит из двух этапов.

Первый этап заключается в отборе лиц с подозрением на глаукому. Предварительный осмотр должен быть максимально простым и коротким. Врач спрашивает больного о жалобах, осматри­вает передний отдел глаза и глазное дно, затем измеряет внутриглазное давление.

Подозрение на глаукому возникает в случаях, когда:

1) внутриглазное давление равно 27 мм рт. ст. или больше;

2) у больного есть жалобы, типичные для глаукомы;

3) передняя камера очень мелкая и выявляется выраженный бомбаж радужной оболочки;

4) есть подозрение на глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва;

5) в состоянии двух глаз (величина внутриглазного давления, глубина камеры, размеры физиологической экскавации зрительного нерва) обнаружена значи­тельная разница.

Если при первом осмотре офтальмотонус оказывается определенно патологическим (выше 27 мм рт/ст.), то целесообразно повторить измерение через 5—10 мин, чтобы убедиться, что высокий уровень давления действительно имеется.

Второй этап профилактического осмотра — детальное обследование лиц с подозрением на глаукому — проводят сначала в поликлинике, а затем в глаукоматозном консультативном кабинете и при необходимости в стационаре. Особенно полезны так называемые ночные стационары, в которые больные приходят вечером к ужину, а утром после завтрака уходят на работу.

Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприятия: систематический контроль за состоянием больного, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих болезней, трудоустройство больных и оздоровление бытовых условий, санитарно-просветительную работу с населением, больными глаукомой, врачами других специальностей и средними медицинскими работни­ками.

При очередном посещении больным глаукомой глазного кабинета проверяют остроту зрения, рефракцию, поле зрения, производят осмотр переднего отдела глаза, прозрачных сред и глазного дна, измеряют внутриглазное давление. Исследование гидродинамики глаза (компрессионно-тонометрическая проба или тонография) достаточно производить 1—2 раза в год и дополнительно в тех случаях, когда отмечаются изменения в статусе больного.

58 ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ.

На всем протяжении сетчатка рыхло соединена с сосудистой оболочкой и прочно удерживается лишь в зоне зрительного нерва и у зубчатой линии. Нет другой ткани глаза, кроме сетчатки, которая была бы поставлена природой в столь неблагоприятные условия. Находясь между сосудистой оболочкой и стекловидным телом, она нередко вовлекается в патологический процесс то под влиянием изменений в стекловидном теле (витреоретинальные спайки, разжижение, сморщи­вание стекловидного тела, кровоизлияние в субвитреальное простран­ство), то при воздействии изменений в сосудистой оболочке (хориоидиты, дистрофии, опухоли). Отслойка может возникнуть при травмах и высокой близорукости. Все эти изменения могут быть причиной тех порой мельчайших разрывов, которые и лежат в основе отслойки сетчатки.

Наиболее часто разрывы сетчатки появляются в верхненаружном квадранте глазного яблока соответственно месту прикрепления верхней косой мышцы. По форме разрывы чаще бывают клапанные, полулунные, подковообразные. Через раз­рыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая отслаивает сетчатку в виде пузыря различной величины и формы. Больные обычно жалуются на снижение остроты зрения, искажение видимых предметов и выпадение поля зрения.

При исследовании поля зрения отмечают дефекты, соответствующие месту расположения отслоенной сетчатки. Диагностику отслойки осуществляют путем тщательного офтальмоскопического исследова­ния. Большую ценность для диагностики отслойки сетчатки пред­ставляет ультразвук. Для выявления разрывов на крайней периферии глазного дна производят гониоскопию и циклоскопию с применением трехзеркальной линзы Гольдмана.

В проходящем свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цвета, которая при движении глазного яблока колышется подобно парусу на ветру. Сосуды сетчатки становятся извитыми, приобретают темно-лиловый цвет, как бы перегибаются через неравномерно отслоенную зону сетчатки. Подвижность сетчатки с увеличением длительности заболевания исчезает. Отслоенная сетчатка постепенно утолщается, становится ригидной, плохо расправляется и приобретает вид белых или сероватых тяжей и звездообразных складок. Нередко она сморщивается и как бы усыхает, происходит ее укорочение. В диагностике отслойки сетчатки и ее лечении за последнее время достигнуты большие успехи. Показатель прилегания отслойки сетчатки при старых адинамичных отслойках достигает 50% при свежих подвижных отслойках — 80—90%.

Для лечения отслойки сетчатки разработано множество хирургических приемов. Одним из них является метод диатермокоагуляции, или криопексии. Выработаны показания и противопоказания к операции в зависимости от места разрывов, длительности и характера отслойки сетчатки.

Операция особенно показана при свежих отслойках. На месте найденного разрыва, который проецируется на склеру, производят несквозную диатермокоагуляцию склеры или криопексию без вы­пускания субретинальной жидкости. Сетчатка прилегает к своему месту, и на месте диатермокоагуляции образуется вначале асептическое воспаление, а позднее рубец, захватывающий зону коагуляции — склеру, сосудистую оболочку, сетчатку. Макулярные и пграмакулярные разрывы сетчатки обычно блокируют методом лазер- или фотокоагуляции.

Для старых, ригидных адинамичных отслоек сетчатки выработаны адекватные хирургические вмешательства: укорочение склеры, несквозная резекция склеры с пломбированием кетгутом, хрящом, циркулярное вдавление по всей окружности в зоне экватора. Пломбирующим материалом может быть капрон, супрамид, шелковая нить и полоска широкой фасции бедра (особенно там, где разрывы не найдены или достигают крупных размеров). При макулярных разрывах применяют склеральные карманы с подведением туда лиофилизированной склеры, фасции. Принцип круговой ламеллярной резекции склеры при адинамичных отслойках сетчатки заключается в уменьшении объема глазного яблока, чем достигается сближение склеры с сосудистой оболочкой и отслоенной сетчаткой. Путем диатермокоагуляции и ламеллярной резекции склеры с вдавлением в большинстве случаев можно излечить отслойку сетчатки. Прогноз зависит от длительности существования отслойки сетчатки, величины и количества выявленных разрывов сетчатки и степени прилегания отслоенной сетчатки при постельном режиме.

59 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ.

При постановке диагноза первичной глаукомы следует учитывать форму глаукомы, ее стадию, состояние внутриглазного давления, динамику зрительных функций. С целью унификации на III Всероссий­ском съезде офтальмологов принята классификация первичной глауко­мы.

Первичная глаукома имеет три основные патогенетические формы:
открытоугольная, закрытоугольная и смешанная. Форма глаукомы зависит от того звена в патогенезе заболевания, которое непосредственно обусловливает ухудшение отто­ка жидкости из глаза.

В классификации выделены четыре стадии глаукомы: начальная, развитая, далеко зашедшая, терминальная. Для краткости записи диагноза каждая стадия обозначена соответствующей римской цифрой. Стадия глаукомы определяется по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

Начальная (I) стадия. В начальной стадии первичной глаукомы не имеется краевой экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений периферического поля зрения. Вместе с тем могут наблюдаться расширенная физиологическая экскавация диска зрительного нерва и нерезко выраженные изменения в парацентральной области поля зрения (появление небольших скотом, увеличение размеров слепого пятна, симптом «обнажения» слепого пятна).

Необходимыми условиями для постановки диагноза глаукомы, при отсутствии четко выраженных специфических изменений диска зри­тельного нерва и поля зрения, являются систематическое повышение внутриглазного давления, низкие величины коэффициентов легкости оттока при повторных исследованиях, асимметрия в состоянии двух глаз.

Развитая (II) стадия глаукомы. Для развитой стадии глаукомы характерно стойкое сужение границ поля зрения более чем на 10° с носовой стороны или слияние парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется краевая экскава­ция диска зрительного нерва.

Далеко зашедшая (III) стадия глаукомы. Для этой стадии глаукомы характерно резко выраженное стойкое сужение поля зрения (меньше 15° от точки фиксации по радиусам) или сохранение от­дельных участков поля зрения.

Терминальная (IV) стадия глаукомы. Диагноз терми­нальной глаукомы ставят при утрате предметного зрения (наличие только светоощущения) или полной потере зрительной функции (слепоте).

Состояние внутриглазного давления. Оценку состояния внутригла­зного давления производят по следующим градациям: нормальное (а), умеренно повышенное (в), высокое (с). Нормальным считают внутриглазное давление, не превышающее 27 мм рт. ст. (истинное давление до 23 мм рт.ст.). При умеренно повышенном офтальмотонусе его уровень находится в преде­лах 28—32 мм рт. ст. (истинное давление 23—28 мм рт. ст.). Высоким считается внутриглазное давление от 33 мм рт. ст. и более. Эти значения внутриглазного давления даны для тонометра Маклакова с массой 10 г.

Динамика зрительных функций. Динамику зрительных функций оценивают по результатам систематических наблюдений за состоянием поля зрения и отчасти диска зрительного нерва. При отсутствии изменений поля зрения в течение достаточно длительного периода наблюдения (6 мес и более) зрительные функции считаются стабилизи­рованными. При наличии сужения поля зрения, появившегося за период наблюдения и выходящего за пределы возможной погрешности исследования, зрительные функции оценивают как нестабилизированные.

Диагноз нестабилизированной глаукомы может быть поставлен, если за период наблюдения сужение поля зрения составляет 10° иболее (по отдельным радиусам) в начальной стадии болезни и 5—10° в развитой и далеко зашедшей стадиях. Однако при трубочном поле зрения (до 10° от точки фиксации) зрительные функции считаются нестабилизированными при сужении поля зрения на 2—3° за период наблюдения. Нестабилизированными зрительные функции считаются и в тех случаях, когда за период наблюдения отмечается выраженное увеличение размеров скотом в парацентральной области поля зрения. Кроме изменений поля зрения, на отрицательную динамику зрительных функций при глаукоме косвенно указывают такие изменения диска зрительного нерва, как появление краевой экскавации там, где ее не было ранее, явное расширение и углубление уже имевшейся прежде глаукоматозной экскавации.

Отдельное место в классификационной схеме занимает острый приступ закрытоугольной глаукомы. При постановке этого диагноза не следует указывать стадию болезни, уровень внутриглазного давления и динамику зрительных функций. Все эти показатели могут быть оценены только после купирования приступа.

В классификационную схему вне основной рубрикации введено понятие — подозрение на глаукому. Подозрение на глаукому фиксируется чаше всего при наличии одного нечетко выраженного признака патологии.

Для сокращения записей в истории болезни целесообразно использовать цифровые и буквенные обозначения и не указывать, что глаукома первичная, например: 1) полный диагноз — первичная закрытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением; сокращенный диагноз: закры­тоугольная нестабилизированная глаукома lib; 2) полный диагноз — первичная открытоугольная далеко зашедшая нестабилизированная глаукома с нормальным внутриглазным давлением; сокращенный диагноз: открытоугольная нестабилизированная глаукома Ша.

Дата добавления: 2015-04-23