Консервативное лечение

Лечение глаукомы складывается из гипотензивной терапии, медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровообраще­ния и обменных процессов в тканях глаза, оздоровления условий жизни и рационального питания.

Гипотензивная терапия. Для снижения внутриглазного давления широко используют миотики, которые делят на холиноми-метические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют холинэстеразы — ферменты, расщепляющие ацетилхолин. Механизм действия миотиков на внутриглазное давление при глаукоме заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры и склеральный синус. Под влиянием миотиков радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры, ригидность ее увеличивается и бомбирование уменьшается. Этот механизм имеет значение при закрытоугольной глаукоме. В глазах с открытоугольной глаукомой миотики открывают склеральный синус и трабекулярные щели, повышая тонус ресничной мышцы.

Из холиномиметиков применяют растворы пилокарпина гидрохло­рида (1%, 2%, 4%), карбахолина (0,75—3%) и ацеклидина (3%, 5%). Пилокарпин (алкалоид растительного происхождения) используют особенно часто, так как он хорошо переносится больными. Недостат­ком как пилокарпина, так и других холиномиметиков является кратко­временность их гипотензивного действия (4—6 часов).

В клинической практике используют следующие миотики антихолин-эстеразного действия: фосфакол (0,02% раствор), армии (0,005 и 0,01 % растворы), фосарбин (0,01% раствор), нибуфин (0,025% раствор), тосмилен (0,1—1% раствор), фосфолина йодид (0,06—0,5% раствор). Все эти препараты значительно сильнее, чем холиномиметики. Их мистическое действие продолжается более суток. Из-за болезненного спазма ресничной мышцы, расширения сосудов и повышения их проницаемости миотики антихолинэстеразного действия нередко вызы­вают раздражение глаз, особенно в первые дни после их назначения. Длительное применение антихолинэстеразных препаратов может при­вести к развитию катаракты. Выбор препарата из перечисленных выше зависит от его эффективности в каждом конкретном случае и от его переносимости больным. Наиболее мягким действием обладает нибуфин, наибольший гипотензивный эффект дают тосмилен и фосфо­лина йодид.

Симпатикотропные (адренергические) сред­ства. Из препаратов этой группы для лечения глаукомы ис­пользуют адреналин, фетанол и эуспиран. Адреналин возбуждает как α-, так и β-адренорецепторы. Механизм его гипотензивного действия связан с улучшением оттока жидкости из глаза и уменьшением скорости образования водянистой влаги. Слабые растворы адреналина (0,1%) малоэффективны, приготовление же высокоэффективных концентриро­ванных растворов (0,5—2%) не всегда возможно. Адреналин потенци­рует и удлиняет гипотензивный эффект пилокарпина. Хороший эффект дает адренопилокарпин, который приготовляют, растворяя порошок пилокарпина гидрохлорида (0,1 г) в 0,1% растворе адреналина гидрохлорида (10 мл). Значительно реже в клинической практике используют фетанол (3% раствор) и эуспиран (алодрин, изадрин), а также симпатолитики (гуанетидин, орнид).

В последние годы широкое распространение получили β-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффекти­вное гипотензивное действие оказывает тимолол, который в концентра­ции 0,25% или 0,5% инстиллируют в глаз 1—2 раза в день. Тимолол хо­рошо переносится больным, не влияет на ширину зрачка и на аккомодацию. Для усиления гипотензивного эффекта его можно применять вместе с миотиками или адреналином.

Ингибиторы карбоангидразы. Карбоангидраза при­нимает участие в механизме секреции водянистой влаги. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают скорость образования влаги в среднем наполовину.

При местном применении диакарб неэффективен. Внутрь его назначают в дозах 0,125—0,5 г 1—6 раз в сутки. Наиболее частая дозировка 0,25 г 2—4 раза в день. Офтальмотонус начинает снижаться через 40—60 мин после приема, выраженный гипотензивный эффект продолжается 4—6 ч. В последнее время синтезировано несколько новых ингибиторов карбоангидразы (кардраз, нептазан, даранид, бифамид), которые, однако, еще не получили широкого распространения. К ингибиторам карбоангидразы относят также гипотиазид. Этот препарат обладает меньшим гипотензивным действием,чем ацетазоламид, и его использу­ют при явлениях непереносимости диакарба. Гипотиазид назначают по 25—100 мг 1—2 раза в день.

Наиболее частым побочным действием ингибиторов, карбоангидразы являются парестезии в конечностях. У некоторых больных возникает преходящая миопия. Иногда больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, слабость и уретральные колики. В таких случаях следует воздержаться от дальнейшего приема препарата.

Средства осмотического действия. К осмотиче­ским средствам длительного действия относятся мочевина, маннитол, аскорбат натрия и глицерол. После введения этих препаратов создается продолжительная (несколько часов) гипертензия плазмы крови. Снижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Препараты этой группы используют для устранения острого приступа глаукомы и при подготовке больного к антиглаукоматозным операциям.

Очищенную и лиофилизированную мочевину в виде 30% раствора в lOVe растворе инвертазы вводят медленно (60 капель в минуту) внутривенно из расчета 1—1,5 г/кг массы тела или внутрь в той же дозе. Однако мочевина не всегда переносится больными, так как обладает выраженным токсическим действием.

Значительно менее токсичны маннитол и аскорбат натрия. Первый из них вводят внутривенно в виде 20% раствора из расчета 2—2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. Аскорбат натрия также используют для внутривенного вливания в виде 20% раствора. Препарат вводят со скоростью 80 капель в минуту в дозе 1—1,5 г/кг.

Самым популярным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин). Препарат назначают внутрь в виде 50% раствора в дозе 1—1,5 г/кг (или 2—3 г раствора). Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок. При расчете дозы следует учитывать, что плотность глицерина равна 1,25 г/мл. Гипотензивный эффект глицерина проявляется через 20—30 мин после приема препарата, достигает максимума через 1—2 ч и прекращается* через 5—8 ч. При приеме внутрь глицерин не обладает токсическим действием. В редких случаях больные жалуются на головную боль и тошноту.

Другие гипотензивные средства и методы лечения. Высокоэффективным гипотензивным средством является лазикс, оказывающий сильное диуретическое действие. Выраженным гипотензивным действием обладают некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические средства. Из них наиболее эффективен аминазин, который угнетает секрецию водянистой влаги, действуя через центральные механизмы. Кратковременный эффект оказывают отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, солевое слабительное) и гирудотерапия (пиявки). Офтальмотонус снижается под влиянием умеренной физической работы.

Лечение хронической глаукомы. Сначала назначают инсталляции одного из холиномиметических препаратов (чаще пилокарпина) 3 раза в день. Более редкие закапывания (1—2 раза в день) показаны только таким больным, у которых офтальмотонус повышается всегда в опре­деленное время суток. Более частые инстилляции неудобны для больного, вынуждая его в течение многих лет постоянно следить за часами, чтобы не пропустить очередного закапывания. Лечение можно начинать с назначения 0,25—0,5% тимолола, который закапывают 2 раза в день.

При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов целесообразно комбинировать их с симпатомиметиками, особенно с адреналином. Адренопилокарпин назначают 2—3 раза в день. К миотикам антихолинэстеразного действия прибегают лишь в тех случаях, когда описанное выше лечение не приводит к нормализации офтальмотонуса. Выбор препарата зависит от переносимости его больным и выраженности гипотензивного действия в каждом конкрет­ном случае. Частота инстилляции антихолинэстеразного миотика варьирует от 1 раза в 2 сут до 3 раз в день. Два миотика одному больно­му назначают только в том случае, если каждый из них в отдельности не дает полной нормализации внутриглазного давления. У некоторых больных наблюдается резистентность ко всем миотикам или даже парадоксальная реакция (офтальмотонус повышается) на их инсталля­цию. Таким больным миотики противопоказаны.

Если миотики и симпатикотропные медикаменты недостаточно эффективны, а операция не может быть произведена, назначают диакарб по возможности в наименьшей дозировке, одновременно с солями калия. Некоторые больные принимают диакарб несколько лет. В таких случаях рекомендуют делать перерыв в приеме препарата на 1 день в неделю.

Эффективность гипотензивной терапии проверяют путем суточной тонометрии. Препараты, не оказывающие заметного влияния на суточную кривую давления, не должны применяться.

Лечение острого и подострого приступов глаукомы. Тотчас после осмотра больного назначают 1—2% раствор пилокарпина. В течение 1-го часа инстилляции производят каждые 15 мин, затем каждые %. ч (3—4 раза) и каждый час (2—3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно использовать карбахолин. Антихолинэстеразные препараты при ос­тром приступе глаукомы не применяют, так как они резко расширяют сосуды и могут усилить явления зрачкового блока. Одновременно с миотиками больному назначают 0,5% тимолол и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1—2 раза в день), внутримышечно лазикс 2 г, горячие ножные ванны. Если через 1—2 ч не наступает улу­чшения, полезно поставить 2—3 пиявки на висок. При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3—4 ч после поступления больного ему вводят внутримышечно аминазин (25 мг) или литическую смесь (аминазин, димедрол, промедол). После инъекции больной должен 3—4 ч находиться в постели во избежание ортостатического коллапса. Если через 24 ч приступ не удалось приостановить, показано оперативное вмешательство (иридэктомия). Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лечении острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки.

При подостром приступе глаукомы в легких случаях достаточно дополнительно закапать 3—4 раза пилокарпин или другие холиномиме-тики и однократно применить диакарб. В более тяжелых случаях лечение проводят по описанной схеме.

Другие методы лечения больных глаукомой. Для глаукомы типичны дистрофические изменения в различных тканях глаза, особенно в диске зрительного нерва. Развитие этих изменений можно задержать с помощью сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов и средств, улучшающих обменные процессы в глазу. Из сосудорасширяю­щих препаратов особенно часто назначают никотиновую кислоту, компламин, трентал, кавинтон, стугерон. Для стимуляции обменных процессов используют глутаминовую кислоту, тканевую терапию, витаминотерапию, препараты аденозинтрифосфорной кислоты, анабо­лические гормоны, оксигенотерапию, ингаляции карбогена.

Для амбулаторного лечения хронической глаукомы можно реко­мендовать следующий комплекс препаратов: метионин внутрь по 0,5 г 3 раза в день, линетол по 1 столовой ложке 1 раз в день, метиландростен-диол по 0,01 г сублингвально 2 раза в день, аскорбиновую кислоту утром по 0,3 г, никотиновую кислоту по 0,05—0,1 г 3 раза в день и апи­лак по 0,05 г сублингвально 3 раза в день. Первые два препарата и нико­тиновая кислота нормализуют липоидный обмен, метиландростенди-ол — белковый обмен, никотиновая кислота и апилак оказывают сосудорасширяющее действие. Длительность курса 1 мес. Лечение повторяют каждые 5—6 мес. Описаны и другие комбинации препаратов аналогичного действия.

Умственная и умеренная физическая работа не противопоказаны больному глаукомой. Полезны ежедневные часовые прогулки. Не рекомендуется работа с длительным наклоном головы, тугие воротни­ки и пояса. Безусловно, должно быть исключено курение и ограничен прием спиртных напитков, так как алкоголь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Зрительная работа не противопоказана, но только при хорошем освещении. Больным с закрытоугольнои глаукомой не рекомендуется часто посещать кино, а телевизионную программу можно смотреть только при достаточном освещении в комнате.

Больному глаукомой рекомендуют такое же питание, как и всем лицам пожилого возраста, т.е. преимущественно молочно-растительную пищу. Следует несколько ограничить прием жидкости.

Дата добавления: 2015-04-23