Фистулизирующие операции

Антиглаукоматозная иридэктомия

Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения глаукомы могут быть разделены на следующие группы: иридэктомия, фистулизирующие операции, опера­ции на склеральном синусе и трабекуле, операции на ресничном теле и питающих его сосудах.

Иридэктомия — иссечение участка радужки — устраняет последствия зрачкового блока. Давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, радужка возвращается в правильное положение и угол передней камеры расширяется. Иридэктомия является операцией выбора при закрытоугольнои глаукоме с функциональным зрачковым блоком, если еще не образовались обширные гониосинехии. Вместе с тем иридэктомия является важным элементом большинства других антиглаукоматозных операций.

Техника операции несложна. В верхнем сегменте глаза разрезают конъюнктиву склеры и отсепаровывают ее до лимба. В склеральной части лимба производят разрез до вскрытия передней камеры. Радужка выпадает или ее извлекают пинцетом.

Различают полную и периферическую иридэктомию. В первом случае иссекают участок радужки в виде сектора во всю ее ширину, во втором — только в области корня. Полную иридэктомию в настоящее время производят редко, так как она приводит к деформации зрачка. На рану конъюнкти­вы накладывают непрерывный шов. Все этапы операции осуществляют под микроскопом.

Фистулизирующие операции — самый распространенный вид опера­тивного вмешательства как при первичной, так и при вторичной глаукоме. Сущность их заключается в создании нового пути оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство. В области фистулы формируется конъюнктивальная подушечка, ко­торая может быть, плоской или кистозной. Подушечка первого типа представляет собой участок слегка приподнимающейся, отечной и несколько анемичной конъюнктивы. Водянистая влага из плоской подушечки всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеры. Скорость всасывания больше при разлитых, чем при ограниченных подушечках. Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Подушечка значительно проминирует кпереди и имеет неровную бугристую поверхность. Водянистая влага из такой подушечки фильтруется через тонкую стенку в конъюнктивальную полость.

Достоинствами фистулизирующих операций являются несложность техники их выполнения и высокая эффективность. Стойкая нормализа­ция офтальмотонуса после операции такого типа наблюдается при­мерно в 80% случаев. К недостаткам фистулизирующих операций относятся трудность дозирования гипотензивного эффекта, возмо­жность развития стойкой гипотонии глаза, помутнение хрусталика и опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз.

Описано большое количество операций фистулизирующего типа. Выполнение каждой из них можно разделить на четыре этапа: образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоску­тов; вскрытие глаза и формирование фистулы, иридэктомия, закрытие конъюнктивальной раны. Ниже кратко рассмотрен каждый из этих этапов.

Для получения широкой, разлитой фильтрующей подушечки конъюнктивальный лоскут должен быть достаточных размеров. Дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной около 10 мм производят в верхнем отделе глаза в 8—10 мм от лимба. Концы разреза можно слегка загнуть к лимбу. Образовавшийся лоскут отсепаровывают книзу до лимба. Поверхностный склеральный лоскут размером 4—5 мм обычно имеет квадратную или треугольную фор­му. Основание лоскута расположено у лимба и его толщина состав­ляет примерно половину толщины склеры.

Формирование зияющей лимбальной раны является основной частью всякой фистулизирующей операции. Разрез склеры обычно проводят параллельно лимбу в 1—1,5 мм кзади от него. Зияния лимбальной раны достигают четырьмя путями: иссечением кусочка склеры, прижиганием краев линейного разреза, сквозным прожиганием склеры и интерпозицией в ране других тканей. В первом случае кусочек склеры шириной 0,5—1 мм иссекают ножницами, трепаном или специальными кусачками.

Прижигание краев линейного разреза производят термо- или диатермокаутером. При этом ткань склеры сморщивается и рана начинает зиять. Сквозное прожигание склеры лучше всего производить плоским электродом в виде шпателя путем диатермии (диатермогониопунктура по Брошевскому). Зияние раны можно обеспечить, помещая в нее какую-либо аутоткань. Обычно используют радужку или полоску склеры. Такая операция получила название ириденклейза. При всех фистулизирующих операциях, кроме ириденклейза, после форми­рования фистулы производят иридэктомию. Рану конъюнктивы заши­вают, захватывая и теноновую оболочку.

Дата добавления: 2015-04-23