Билет 65 Травматический шок. Причины, симптомы. Первая медицинская помощь

Травматический шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания.

Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом шока является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сочетании с уменьшением возврата крови к правому предсердию, сниженным вследствие этого центральным венозным давлением (ЦВД), уменьшенным сердечным выбросом.

Травматический шок можно определить как синдром гипоциркуляции, вызванной сочетанным патологическим влиянием кровотечения, нервно-болевой импульсации, эндотоксикоза, острыми дыхательными расстройствами, а иногда нарушениями функций сердца, головного мозга, спинного мозга в верхнем отделе. При тяжелых механических повреждениях к патологическому воздействию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой импульсации эндотоксикоза и других факторов, что делает состояние Т. ш. всегда более тяжелым по сравнению с «чистой» кровопотерей в эквивалентном объеме.

Клиническая картина определяется степенью тяжести Т. ш. Выделяют 4 степени тяжести Т. ш. При Т. ш. I степени систолическое давление понижается до 90 мм рт. ст.; при II степени — до 70 мм рт. ст.: при III степени — до 50 мм рт. ст.; при IV степени — менее 50 мм рт. ст. При гипотензии выше 70 мм рт. ст. еще сохраняется достаточная перфузия кровью сердца, головного мозга (уровень относительной безопасности), при падении систолического давления ниже 50 мм рт. ст. начинается процесс умирания организма (терминальное состояние). При шоке I—II степени клинические проявления могут быть скудными. Общее состояние средней тяжести. АД незначительно снижено или нормальное. Появляются признаки нарушения кровообращения: низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, тахикардия. Тяжелый шок (III степень) чаще наблюдается при множественных и сочетанных повреждениях. Состояние больных тяжелое, сознание сохранено, отмечается заторможенность. Кожа бледная, с землистым оттенком (появляется при сочетании бледности с гипоксией), холодная, часто покрыта холодным, липким потом. АД стабильно снижено до 70 мм рт. ст. и менее, пульс учащен до 100—120 в 1 мин, слабого наполнения. Отмечается одышка, беспокоит жажда. Т. ш. IV степени часто резистентен к лечению. Состояние больных крайне тяжелое: выраженная адинамия, безучастность, кожа и слизистые оболочки холодные, бледно-серые, с землистым оттенком и мраморным рисунком. АД понижено до 50 мм рт. ст. и менее. ЦВД близко к нулю или отрицательное. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Отмечаются анурия или олигурия. При этом состояние микроциркуляции характеризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это проявляется повышением кровоточивости тканей. Из-за значительного расширения сосудистого пространства необходимо введение больших объемов жидкости, иногда в 3—4 раза превосходящих предполагаемую кровопотерю.

Борьба с острыми расстройствами дыхания относится к приоритетным мерам высшей срочности. С этой целью проводят отсасывание крови, слизи, лаваж — промывание трахеобронхиального дерева, санирующую бронхоскопию. В ряде ситуаций необходима срочная трахеостомия (ранения челюстно-лицевой области, перелом шейного отдела позвоночника или основания черепа с затеканием крови, ликвора в просвет дыхательных путей). Кислородная терапия. При острой остановке дыхания или терминальном его типе абсолютно показана срочная искусственная вентиляция легких; Проникающую рану грудной стенки необходимо срочно закрыть окклюзионной повязкой, а затем ушить в ходе неотложной операции. Болевое торможение дыхания ликвидируют с помощью местной анестезии переломов ребер, грудины, паравертебральной и вагосимпатической блокад, эпидуральной аналгезии.

Важнейшая задача в лечении Т. ш. — максимально быстрое восстановление кровоснабжения тканей — решается по нескольким направлениям. Переливаниями крови, плазмы, альбумина нормализуют количественный и качественный состав крови. К группе высшей срочности относятся оперативные вмешательства по поводу ранений сердца, крупных сосудов, когда наркоз и операция начинаются практически одновременно. Во вторую группу входят операции по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения, когда 20—25 мин, необходимые для диагностики и подготовки к операции, максимально используются анестезиологом для инфузии, коррекции ацидоза, премедикации, введения в наркоз. Третью группу составляют наружные повреждения конечностей, тела, при которых с помощью различных методов временного гемостаза и консервативной терапии удается повысить давление до 90—100 мм рт. ст. в течение ближайшего часа. Далее следует приступать к ампутации или хирургической обработке раны, без которых выведение из Т. ш. окажется бесперспективным. Все корригирующие вмешательства (остеосинтез переломов и др.) откладываются до момента устойчивой стабилизации гемодинамики.

Дата добавления: 2015-04-24