Билет 67 Синдром длительного раздавливания. Первая медицинская помощь при краш-синдроме

Билет 66 Меры профилактики травматического шока.

Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи:
Устранить причину асфиксии - обеспечить

проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственное дыхание “рот в рот” или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе
Остановить наружное кровотечение - наложение жгута, давящей повязка, закрытый массах сердца.
Введение анальгетика
Наложение асептической повязки на рану
Иммобилизация при переломах конечностей или обширных разрушениях мягких тканей
Функционально выгодное положение, температурный комфорт
Медицинская сортировка при травматическом шоке
IV стадия - госпитальное отделение для симптоматической терапии
I - Ш ст. - раненые, требующие безотлагательной помощи.

Борьба с болью
Коррекция расстройств кровообращения и дыхания
коррекция метаболических расстройств
борьба с интоксикацией
оперативное лечение жизнеопасных повреждений
Борьба с болью
Анальгетики в/в (промедол 2% - 1,0, анальгин 50% - 2-4 мл)
Новокаиновые блокады - в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову, вагосимпатическая - при повреждении грудной клетки
Иммобилизация конечности
Коррекция расстройств кровообращения
Кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД)

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ Синдром длительного раздавливания - шокоподобное состояние после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, проявляется олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц). Частота • В мирное время случаи синдрома длительного раздавливания в основном наблюдают при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших) • Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев). Классификация. • По видам компрессии • Сдавление (позиционное или различными предметами, грунтом и т.д.) • Раздавливание. • По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности. • По сочетанию повреждений мягких тканей • С повреждением внутренних органов • С повреждением костей, суставов • С повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. • По тяжести состояния • Лёгкая степень возникает при сдавлении сегментов конечности продолжительностью до 4 ч • Средняя степень развивается при сдавлении всей конечности в течение 6ч • Тяжёлая форма возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч.. • Осложнения • Со стороны органов и систем организма (ИМ, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.) • Необратимая ишемия конечности • Гнойно-септические • Тромбоэмболические. Патогенез. Синдром длительного раздавливания развивается как общая реакция организма в ответ на боль, длительное сдавление тканей с нарушением микроциркуляции, вызывающими их ишемию (с последующим некрозом) и отёк. Продукты распада тканей, миогло-бин, ионы калия и бактериальные токсины, поступающие из области повреждения и других мест (кишечник, органы дыхания), вызывают эндогенную интоксикацию - основной патогенетический фактор синдрома длительного раздавливания. Патоморфология • Сдавленная конечность резко отёчна, кожные покровы бледные с большим количеством ссадин и кровоподтёков • Подкожная клетчатка и мышцы пропитаны отёчной жидкостью желтоватого цвета • Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышц выявляют характерную картину восковой дегенерации • Часто наблюдают отёк мозга и полнокровие • Лёгкие застойно-полнокровны, иногда отмечают явления отёка и пневмонии • Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя.. Клиническая картина и течение заболевания. В развитии синдрома длительного раздавливания различают следующие периоды (стадии). • Начальный период (до 3 сут) • Жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная фоль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д. Кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета • ССС • АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны) • Тахикардия, аритмии • При освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута в кровоток начинают поступать продукты распада тканей, что сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего, падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок) • Часто возникает асистолия. Причины - гипер-калиемия и метаболический ацидоз • Другие органы и системы. Возможны отёк лёгких, энцефалопатии • Местно. На коже - ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, кожные покровы синюшного цвета. Чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют. В тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности. После устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный (субфасциальный) отёк конечности. • Токсический период начинается с ухудшения состояния (обычно на 4-5 сут) в связи с интоксикацией и развитием ОПН. • Интоксикация на этой стадии обусловлена не только продуктами распада тканей, но и массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов из области поражения и кишечника (вплоть до развития токсического гепатита и эндотокси-нового шока). • ОПН развивается после попадания в почки миоглобина из области поражения и его перехода в кислой среде почечных канальцев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того, сам миоглобин способен вызвать некроз эпителия канальцев. • Клиническая картина • Жалобы остаются прежними, появляются боли в поясничной области. Больной заторможён, в тяжёлых случаях -потеря сознания (кома). Выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. • s- ССС. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, значительно повышается ЦВД (до 20 см вод.ст.), тахикардия (до 140 в мин). Различные формы аритмий из-за выраженной гиперкалиемии. Часто развиваются токсический миокардит и отёк лёгких. • Другие органы и системы • ЖКТ. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость • Почки. Некроз почечных канальцев, выраженная олигурия, вплоть до анурии. • Данные анализов •). Моча красногоцвета повышается уровень билирубина Лечение • Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений. • Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД • Восполнение плазмопотери и детоксикация - р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез • Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД) • Компенсация метаболического ацидоза - 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль • Борьба с гипер-калиемией. • Антибиотики широкого спектра действия. • Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты). • Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады. • Хирургическое лечение • Фасциотомия • Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани • Производят разрез длиной 5-7 см •. • Ампутация поражённой конечности • Проводят под общей анестезией • При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута • В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки) •

Билет 68 Переломы костей. Классификация. Симптомы

Перелом - механическое нарушение целостности плотной структуры (костей или хрящей). В данной статье рассмотрены переломы костей.
Классификация переломов • По этиологии • Травматические • Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.) • По виду перелома
• Закрытые • Открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными • По анатомической локализации • Диафизарные • Метафизарные • Эпифизарные • По плоскости перелома • Поперечные • Косые • Винтообразные • Продольные • Оскольчатые • Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения: • по ширине • по длине • под углом • ротационные • Переломы осложнённые - с повреждением сосудисто-нервного пучка.
Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы.
• Локализация повреждения зависит от возраста больного • У больных с несформированной костной системой (дети) слабое звено - зоны роста • У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата • У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома - метафиз.
• Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной стороны • У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистальных отделов бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья • У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости.
• Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта • Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые и множественные переломы) • Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей.
Обследование больного
• Определяют механизм травмы • Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам • Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра • Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости.
• Клиническое обследование • Симптомы, позволяющие распознать перелом • Припухлость • Деформация • Локальная боль • s- Патологическая подвижность • Крепитация • Нарушение функций • Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование в обязательном порядке • Повреждённая область должна находиться в середине снимка • При повреждении голени или предплечья необходимо захватить два близлежащих сустава • Снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях • При необходимости производят снимок симметричной здоровой стороны • По снимкам плохого качества нельзя делать заключение о характере травмы или заболевания • При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов.
• Осложнения • Повреждение сосудисто-нервного пучка • Нагноение раны при открытом переломе • Флегмоны • Гнойные затёки • Остеомиелит • Несращение (см. Сустав ложный) или неправильное сращение перелома • Контрактуры • Анкилоз сустава • Деформирующий артроз.
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение проводят в специализированном стационаре • Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутри-
. венное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание • Репозиция может быть одномоментной и постепенной, закрытой (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытой (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм
травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному • Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков: • гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная) • постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная повязка) • остеосинтез • Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение лечебной физкультуры • Применяют средства, повышающие реактивность организма и стимулирующие репаративные процессы.
• Консервативное лечение -основной метод терапии переломов. При безуспешности консервативного лечения применяют открытую репозицию. Причиной неэффективности консервативной терапии обычно бывает интерпозиция мягких тканей или промежуточного осколка.
• Остеосинтез осуществляют различными фиксаторами. Фиксирующие средства могут быть расположены внутри костномозгового канала (интрамедуллярная фиксация) и на поверхности кости (экстрамедуллярная фиксация); возможно одновременное применение обоих методов (экстраинтрамедуллярный остеосинтез).
• Для остеосинтеза также применяют компрессионно-дис-тракционные аппараты (например, Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Метод успешно используют при лечении больных с закрытыми и открытыми переломами длинных трубчатых костей, при внутрисуставных переломах. Особое место метод занимает при множественных, сочетан-ных и комбинированных повреждениях. При последствиях травм, особенно осложнённых гнойной инфекцией, остеосинтез нередко становится методом выбора. Широкое применение получил чрескожный остеосинтез при лечении деформаций, укорочений конечностей, ложных суставов, врождённого вывиха бедра и др.
• Показания к открытому вправлению и фиксации • Безуспешность консервативного лечения • Патологические переломы • Переломы костей, поражённых метастазами • Множественная травма • Повреждения у больных старшего возраста.
• Показания для внешней фиксации включают ущемление мягких тканей над местом перелома и высокий риск инфицирования при внутренней фиксации.
• Гипсовая иммобилизация - распространённый метод лечения, обеспечивающий раннее восстановление нагрузки и движений в суставе.
Неотложные состояния • Открытые переломы • Открытые переломы вызывают выраженный болевой синдром, опасны кровотечением и инфицированием места травмы • Лечение
• Тщательная хирургическая санация (желательно в течение 6 ч после травмы) • Профилактическое введение антибиотиков • Введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям) • Повреждения нервов и сосудов. Необходимо тщательное обследование состояния сосудов и иннервации травмированного участка. Лечение оперативное • Закрытые переломы. Репозиция отломков и иммобилизация.

Дата добавления: 2015-04-24