Билет 18. 3. Виды медицинской помощи раненым на этапах эвакуации. 2 страница

Билет 20. 2. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Отрыв собственной связки надколенника. Механизм повреждения. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие повреждается в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Пострадавшие ощущают резкую острую боль на месте разрыва. Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможны. Первая помощь. Конечность иммобилиэируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в стационар для оперативного лечения. Методика. Проводниковая анесте зия. Дугообразным разрезом кожи по передней поверхности нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнаруживают концы разорванного сухожилия. На кладывают сухожильный шов. Концы разорванного сухожилия адаптируют и сшивают нитями из рассасывающегося материала. При отрыве сухожилия от надколенника его фиксируют трансоссально. Конечность иммобилиэируют гипсовым тутором в течение 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. Повреждение связки надко ленника. Повреждение связки надколенника чаще бывает частичным и реже — полным. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристо сти болыиеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полное повреждение связки возникает при внезапном сокраще нии четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичное повреждение связки надколенника происходит у спортсменов-прыгунов в момент толчка («бо лезнь прыгунов»). Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. При рентгенологическом исследовании устанавливают отрывной перелом бугристости большеберцовой кости или части большеберцовой кости. При частичном повреждении боль локализуется в области верхушки надколенника, ближе к наружному фаю. Повреждение не беспокоит спортсмена при ходьбе и беге, однако лишает его возможности полноценно продолжать тренировку и выполнять прыжки. Лечение. При полном разрыве связки выполняют оперативное вмешательство. Сместившийся костный фрагмент вместе со связкой устанавливают на свое место и фикси руют винтом. В тех случаях, когда фиксация винтом является недостаточно прочной, выполняют лавсанопластику связки надколенника, используя поперечный канал в бугристости большеберцовой кости и два продольных канала через надколенник. Иммобилиэируют конечность гипсовым тутором от верхней трети бедра до нижней трети голени в течение 1,5 мес. При частичном повреждении связки выполняют блокады раствором лидокаина в сочетании с гипсовой иммобилизацией. В случаях, не поддаю щихся консервативной терапии, применяют оперативное лечение (туннелизацию надколенника). Методика. Местная или проводниковая анестезия. Дугообразным разре зом длиной 5 см обнажают верхушку надколенника. Выводят верхушку надколенника в рану. Наносят шилом 10—15 каналов в центре верхушки надколенника и по ее бокам. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Коленный сустав иммобилизируют гипсовым тутором в течение месяца. После снятия повязки начинают реабилитационное лечение. Через 2 мес боль прекращается и спортсмены приступают к тренировкам.

Билет 20. 3. Анаэробная инфекция огнестрельных ран. Клиника, диагностика, профилактика, лечение. Анаэробная клостридиальная инфекция Этиология Это одна из наиболее тяжелых раневых инфекций, приводящих к летальному исходу в 20 — 50% случаев. Развитию ее способствует ряд факторов, создающих благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов: большой массив поврежденных и омертвевших тканей, раны с глубокими слепыми карманами и межмышечными щелями, заполненными детритом и инородными телами; обильное загрязнение ран землей; сопутствующие повреждения сосудов с расстройством кровообращения, длительное, пребывание жгута на конечности, значительная кровопотеря; поздняя и неполная хирургическая обработка рач, накладывание в непоказанных случаях первичных швов на рану. Классификация: По времени: I. Молниеносная (развивается через несколько часов после ранения), II. Быстро распространяющаяся (развивается через 1-2 суток после ранения), III. Медленно распространяющаяся (развивается через 4-6 суток после ранения). По глубине: I. Поверхностная (эпифасциальная), II. Глубокая (субфасциальная). По форме: I. Эмфизематозная (газовая гангрена), II. Отечная, III. Смешанная. Известны четыре основных возбудителя анаэробной инфекции. Клостридий газовой гангрены (Clostrkjium perfringens) выделяет сильный токсин, обладающий некротическим, нейротоксическим и гемотоксическим свойствами с интенсивным газообразованием. Клостридий злокачественного отека (Cl. oedematiens) вызывает быстро распространяющийся студенистый отек тканей. Клостридий тканевого расплавления (Cl. histolyticum) выделяет протеолитические ферменты, приводящие к быстрому расплавлению окружающих тканей. Септический клостридий (Cl. septicum) - вызывает газообразование, отек и гнилостный распад тканей. Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях ягодичной области, бедра и голени. Клиническая симптоматика. Можно выделить ряд типичных симптомов: 1) нарастающий отек в окружности раны — наиболее ранний признак анаэробной инфекции. Циркулярная лигатура, наложенная на конечность, через 1 — 2ч "врезается" в кожу в результате прогрессирующего отека (симптом Мельникова); 2) усиливающиеся распирающие боли в ране, которая отличается сухостью и скудным серозно-геморрагическим отделяемым; 3) крепитация ("хруст снега"), определяемая пальпаторно в окружности раны. При перкуссии над мышцами вместо тупости — тимпанит. Выделение пузырьков газа при надавливании на края раны; 4) пролабирование в рану мышц, которые имеют вид "вареного мяса"; 5) запах из раны отсутствует или слабый, напоминающий запах кислой капусты; 6) пузыри на коже пораженного участка с геморрагическим содержимым, бурые и зеленоватые пятна в окружности раны; 7) быстрое ухудшение общего состояния раненого. Учащение пульса до 120 в минуту опережает по времени повышение температуры тела (37,5 — 38,5°С). Рентгенография дает возможнсоть судить о наличии газа в тканях и о глубине распространения инфекции; "пчелиные соты" от множественных пузырьков воздуха в подкожной клетчатке (эпифасциальная форма); перистый рисунок на рентгенограмме в виде елочки характерен для межмышечного распространения газа. Профилактика. Предотвращение дальнейшего загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности, введение антибиотиков в окружающие рану ткани, борьба с кровопотерей и шоком. Решающее значение имеет ранняя хирургическая обработка раны с введением антибиотиков в окружающие ткани, особенно при обширном повреждении больших мышечных массивов, значительном загрязнении раны землей, повреждении магистральных сосудов и костей. Лечение. Раненому с развивающей анаэробной инфекцией первичную хирургическую обработку раны производят в качестве неотложного вмешательства. Рану рассекают широко. При выявлении новых участков некроза производят вторичную хирургическую обработку со вскрытием и широким дренированием всех раневых карманов, идущих в стороны от раневого канала. В целях освобождения мышц от нарастающего сдавления при выраженном отеке тканей, а также для обеспечения оттока воспалительного экссудата и аэрации раны производят продольные ("лампасные") разрезы на всем протяжении отечных тканей и измененных кожных покровов. Эти меры способствуют также ограничению дальнейшего распространения инфекции. Разрезы производят с рассечением фасциапьных футляров конечности (при субфасциальных формах анаэробной инфекции). После хирургической обработки наложение первичных швов на рану категорически противопоказано. Раны промывают раствором перекиси водорода и рыхло выполняют тампонами, смоченными гипертоническим 10% раствором натрия хлорида или раствором фурацилина 1:2000. Тампоны меняют не реже 1 раза в сутки или повторно смачивают антисептическими растворами. В ткани, окружающие рану, вводят антибиотики в больших дозах. Обязательна иммобилизация конечности шинами или гипсовыми лонгетами. Применение циркулярных гипсовых повязок противопоказано вследствие отека тканей и затруднения контроля за раной. Для нейтрализации бактериальных токсинов, вызывающих тяжелую интоксикацию, применяют противогангренозную поливалентную сыворотку. Смешивают по 50 000 АЕ сыворотки антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикус (всего 150 000 АЕ), разводят в 5 раз изотоническим раствором натрия хлорида и вводят внутривенно капельно. При внутримышечном введении сыворотку не разводят. После получения результатов бактериологических исследований применяют сыворотку только против выделенного вида микробов (моновалентную), которую вводят повторно до ликвидации местных проявлений анаэробной инфекции. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах анаэробной инфекции, гангрене конечности и безуспешности проводимого лечения в целях спасения жизни показана ампутация. Если имеется подозрение на возможное распространение инфекционного процесса выше уровня ампутации, то проводят продольное рассечение культи лампасными разрезами. Внутривенно капельно вводят большие дозы антибиотиков: 40 000 000 — 60 000 000 ЕД пенициллина в сутки, 250 000 ЕД морфоциклина 3 раза в сутки и др. Одновременно назначают нистатин (500 000 ЕД 2 раза в день) для профилактики кандидо-за. Переливают повторно кровь, кровезаменители, дезинтоксикационные коллоидные растворы, изотонический раствор натрия хлорида — всего 3 — 4 л в сутки. Хороший лечебный эффект достигается проведением гипербарической оксигенации в лечебных барокамерах, однако применять ее можно лишь в госпитальной базе. Раненые с анаэробной инфекцией нетранспортабельны до ликвидации острого процесса и выведения из тяжелого состояния. При благоприятном течении этот срок составляет 7 — 10 дней.

Билет 21. 1. Переломы хирургической шейки плеча. Клиника, диагностика. Переломы хирургической шейки плечевой кости, как правило, бывают у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы. При вколоченном переломе происходит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возникает при падении на отведенную, второй — на приведенную руку. Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется нарушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суставе. При вколоченном переломе ось плеча не нарушена, движения сохранены. Характер линии излома и величину смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. Первый рентгеновский снимок делают в прямой проекции, второй, так называемый аксиальный, нужно сделать так, чтобы рентгеновские лучи проходили сверху вниз через подкрыльцовую ямку. Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо. Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли и напряжения мышц вводят 20 мл 1% раствора новокаина. От противоположной лопатки до головок пястных костей согнутой в локтевом суставе руки на 3 нед накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмышечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40—60° и передней девиации 30°. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед. При невколоченных приводящих переломах со смещением отломков после предварительного обезболивания выполняют закрытую ручную репозицию. Смещение отломков устраняют вытяжением по длине руки, согнутой в локтевом суставе под углом 90°, затем конечности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и передней девиации 30—40°. Конечность укладывают на отводящую шину, которую фиксируют к туловищу гипсовыми бинтами. При небольшом отведении (до 50^е) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и небольшим ватно-марлевым валиком (по Турнеру). Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лонгета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутренней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и заканчиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы которой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты закрепляют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают клиновидную подушку, конечность подвешивают на косынке. При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впадину валика или кулака хирурга. После сопоставления отломки вколачивают легким ударом по оси плеча. Конечность фиксируют гипсовыми лонгетами, косынкой и укладывают на клиновидную подушку в положении отведения конечности не более 45°. Иммобилизацию продолжают в течение 5—6 нед, затем назначают лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если консервативным путем сопоставить отломки не удается, применяют открытую репозицию и остеосинтез пластиной или винтами.

Билет 21. 2. Остеохондроз позвоночника. Варианты клинических проявлений шейного остеохондроза. Клиника, диагностика, лечение. Это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смешением пульпозного ядра. Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания. 1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервирующей заднюю треть, межпозвонковых дисков (в частности п. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах. 2. Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инкпинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне. 3. Протрузия межпоэвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных его отделах, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок. 4. Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фо-раминальные и экстрафораминальные грыжи. Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля). Рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить передне-задний и поперечный размеры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F-волны и Н-рефлекса, произвольной мышечной активности. Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (CIV), по наружной поверхности плеча (CV), в предплечье с распространением на I и II пальцы кисти (СVI). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде счастливая триада»). Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Разорванная част!, мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т. к. возникает неспецифическая реакция сустава — припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации Однако наличие «блокады сустава» позволяет сразу распознать характер повреждения. Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже — гемартрозом. Отмечается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140-160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н. Волкович). Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар. Лечение. Прежде всего вправляют ущемленный мениск, т. е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед, после снятия тутора назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику. При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит. Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1—2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска. Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад) и клинических симптомов. Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение. Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет астроскопа).

Билет 21. 3. Механизм образования огнестрельной раны. Действие силы прямого и бокового удара. Пульсирующая полость. Зоны раневого канала. Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность патологических изменений в самой ране и окружающих ее тканях, а также реакция всего организма на локальное повреждение. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV²/2, в которой m — масса движущегося тела, V — скорость его движения. Таким образом, разрушительная сила ранящего снаряда зависит не столько от его массы, сколько от скорости движения. Кроме того, центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетической энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Взрывные боеприпасы огнестрельного оружия представлены гранатами, минами, (бомбами, снарядами. В зависимости от скорости полета все поражающие элементы огнестрельного оружия условно разделяют на низкоскоростные — начальная скорость менее 700 м/с; высокоскоростные — 800 — 1000 м/с и сверхскоростные — более 1000 м/с. В момент ранения в тканях регистрируются головная ударная волна и волны энергии бокового удара Первая возникает от прямого удара и сжатия воздуха впереди ранящего снаряда с разрушением тканей и образованием раневого канала. Повреждающее действие головной ударной волны проявляется в виде внутритканевого взрыва с выбросом образовавшего детрита через раневые отверстия. От воздействия энергии бокового удара ранящего снаряда в тканях образуется временная пульсирующая полость с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани. Диаметр этой полости в 15—20 раз превосходит калибр ранящего снаряда. Масштабы повреждения к периферии от раневого канала находятся в прямой зависимости от величины временной пульсирующей полости и длительности ее колебаний. Раневой канал, как правило, не представляет собор прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал; 2) зону непосредственного травматического некроза или контузии тканей; 3) зону коммоции (сотрясения) тканей. Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. Ткани, составляющие стенку раневого канала и непосредственно примыкающие к нему, образуют зону первичного некроза. К периферии от этой зоны располагаются ткани в состоянии коммоции. По мере удаления от раневого канала морфологические изменения в зоне коммоции постепенно уменьшаются. Непосредственно после ранения наблюдается гиперемия тканей, затем развиваются стаз в капиллярах, чередующийся с запустеванием капиллярной сети, точечные кровоизлияния, а на отдельных участках — вторичный некроз. Степень и распространенность последнего зависят от выраженности прогрессирующего тромбоза сосудов и развития раневой инфекции. Повреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами со значительной кинетической энергией, характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Мелкие костные осколки становятся вторичными снарядами и существенно увеличивают объем повреждения тканей. Пули, осколки и шарики, движущиеся с большой скоростью, могут повреждать кости и органы, расположенные за пределами раневого канала. Это происходит в результате воздействия энергии бокового удара ранящего снаряда и временной пульсирующей полости. Так, могут повреждаться внутренние органы брюшной и грудной полостей, головной и спинной мозг при непроникающих в полости огнестрельных ранениях соответствующих областей тела. Раны мягких тканей, нанесенные стальными или пластмассовыми шариками, отличаются точечными входным и выходным отверстиями при обширном разрушении тканей и значительном веретенообразном расширении в середине раневого канала. При попадании шарика в кость он может всю кинетическую энергию передать тканям и вызвать слепое ранение с обширным разрушением кости. Стреловидные элементу наносят множественные точечные раны с умеренным повреждением тканей, вследствие чего возникают затруднения в диагностике проникающих ранений. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей. Общая классификация огнестрельных ранений построена применительно к последовательности формулировки первичного диагноза, например: множественные сквозные и слепые осколочные ранения живота с повреждением полых органов; слепое пулевое ранение левого бедра с повреждением бедренной артерии. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более-анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позвоночника и кишечника. Комбинированные поражения возникают от воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического в разных комбинациях. Рана при этом является лишь одним из компонентов комбинированных поражений. Множественными называются ранения двух или более органов или областей тела, которые наносятся несколькими ранящими снарядами. Сквозное ранение отличается наличием входного и выходного раневых отверстий; слепое имеет только входное отверстие. При касательном ранении раневой канал на всем протяжении открыт в виде борозды. В течении раневого процесса выделяют три фазы: 1) фазу воспаления и отторжения некротических тканей; 2) фазу регенерации и развития грануляций; 3) фазу рубцевания и эпителизации. Для первой фазы характерны расширение сосудов, быстро нарастающий посттравматический отек, миграция лейкоцитов в окружающие рану ткани, развитие активных биохимических процессов с постепенным расплавлением и отторжением некротических тканей. Этот процесс длится 1 — 2 нед и переходит в фазу регенерации. В этой фазе происходит пролиферация фибробластов, развиваются островки грануляционной ткани, которые затем сливаются и выполняют рану. Заживление идет вторичным натяжением. В третьей фазе постепенно созревает молодая фиброзная ткань, формируется рубец, которым стягиваются края раны; с краев происходит эпителизация.

Дата добавления: 2015-04-24