Билет 30. 2. Замедленное сращение переломов. Клинико-рентгенологическая характеристика. 2 страница

Билет 32. 2,Врожденные и приобретенные деформации шейки бедра. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Варусная деформация шейки бедра. У взрослых ось шей­ки бедра составляет с осью диафиза угол, который в норме колеблется от 124° до 139". Под влиянием различных причин (неправильно сросшиеся переломы, последствия перенесенного рахита или остеомиелита, врожденная деформация и др.) угол, образованный шейкой и диафизом бедра, может уменьшаться Это состояние называется варусной деформацией шейки бедра (соха уага). Увеличение шеечно-диафизарного угла называется вальгусной деформацией шейки бедра (соха уа1да). Уменьшение шеечно-диафизарного угла изменяет анатомические взаимоотношения в области тазобедренного сустава, вследствие чего происходят функциональное укорочение ко­нечности, сближение точек прикрепления мышц, статические нарушения и быстрое утомление соответствующих мышц при ходьбе. На почве функционального укорочения конечности развивается статический сколиоз. Клиническая картина. Заболевание может быть одно- и двусторонним. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляе­мость в области тазобедренного сустава во время ходьбы Отмечаются функциональное укорочение конечности на больной стороне на 3-5 и более сантиметров и ограни­чение отведения в тазобедренном суставе. Определяется положительный симптом Тренделенбурга Рентгенограммой диагноз подтверждается: шеечно-диафизарный угол уменьшен, верхушка большого вертела приближена к подвздошной кости Печение варусной деформации шейки бедра оперативное — выполняют операцию подвер-тельной остеотомии аппаратами, которая позволяет начать движения в смежных суставах уже через 2-3 дня после операции

Билет32. 3.Гнойная инфекция огнестрельной раны. Раневая лихорадка, раневой сепсис. Клиника, диагностика, профилактика, лечение на этапах медицинской эвакуа­ции. Местная гнойная инфекция Основной возбудитель — стафилококк, который в ранах чаще встречается в микробных ассоциациях. В гнойной ране к стафилококку обычно присоединяются грамотрицательные микроорганизмы, которые со временем начинают превалировать и способствуют затяжному течению гнойного воспаления Если микроорганизмы распространяются в глубь тканей за пределы раневого канала и это сопровождается нарастанием воспалительного отека, гиперемии кожи, усиле­нием болей и гнойного отделяемого, повышением температуры тела и лейкоцитозом, то такое нагноение раны рассматривается как раневая инфекция. Вовлечение в гнойный процесс окружающей подкожной и межмышечной жировой клетчатки ведет к развитию околораневой флегмоны — гнойной инфильтрации клетчатки без четких границ Абсцесс представляет собой локальное гнойное расплавление тканей, ограниченное демаркационной инфильтрацией тканей и лейкоцитарным валом. Со време­нем формируется грануляционный вал, а затем фиброзная капсула и абсцесс переходит в хроническую стадию. При гнойных затеках гной механически стекает и скапли­вается в околораневых карманах. Образуется натечник, который определяют нередко только после проведения диагностической пункции в подозрительных участках над припухлостью тканей с неясными симптомами зыбления (флюктуация). Вовлечение в гнойный процесс кости — огнестрельный остеомиелит — трудно поддается лечению Течение нередко приобретает хронический характер со вторичным омертвением участков кости и образованием секвестров Если поражаются только концы костных от­ломков, развивается так называемый концевой остеомиелит — основная причина формирования ложных суставов и несращения огнестрельных переломов. Проникающие ранения серозных полостей осложняются развитием эмпиемы — воспаления стенок полости со скоплением в ней гноя Общая гнойная инфекция. У ряда тяжелых, ос­лабленных раненых при обширных огнестрельных ранах, задержке оттока гноя, высокой вирулентности микроорганизмов гнойная инфекция, несмотря на лечение, про­грессирует. В общий кровоток в большом количестве поступают токсические продукты распада тканей, бактериальные токсины и сами возбудители инфекции. В клиниче­ской картине начинают превалировать расстройства функций всего организма — развивается общая гнойная инфекция Гнойно-резорбтивная лихорадка. Гнойная ин­фекция огнестрельных ран всегда сопровождается общей реакцией организма, обусловленной всасыванием токсичных продуктов из раны. Признаки общей гнойной ин­фекции определяются только тогда, когда по тяжести общая реакция организма начинает превалировать над проявлениями местного гнойного процесса. Гнойно-резорбтивная лихорадка клинически проявляется комплексом симптомов, возникающих вследствие воздействия на организм бактериальных токсинов и патологических продуктов распада тканей, а также значительных потерь белков с гноем Выраженность клинических симптомов гнойно-резорбтиеной лихорадки находится в прямой зави­симости от размеров и состояния раны, объема повреждения тканей, распространенности местной гнойной инфекции и наличия гнойных затеков. Общее состояние ране­ных заметно ухудшается, появляется выраженная гипертермия с большими размахами температурной кривой на протяжении суток Обычно это свидетельствует о возник­новении гнойного затека или нового гнойного очага с задержкой гноя В крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уско­ренная СОЭ, постепенное нарастание анемии, гипопротеинемии Длительное существование гнойно-резорбтивной лихорадки приводит к истощению раненого. Проявле­ния гнойно-резорбтивной лихорадки во многом зависят от местного гнойного процесса, поэтому повторная хирургическая обработка раны, вскрытие гнойных затеков, соз­дание контрапертур и обеспечение достаточного дренирования гнойников определяют успех лечения. Существенную роль играют также переливание крови, плазмы, бел­ковых заменителей; высококалорийное, богатое белками питание, витаминотерапия. Ликвидация первичного гнойного очага, как правило, ведет к исчезновению гнойно-реэорбтивной лихорадки. Раневой сепсис. Это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага Длительное существование гнойной раны и гнойно-резорбтивной лихорадки приводит к истощению, дистрофическим изменениям паренхиматозных органов, значительному подавлению иммунологи­ческой защиты, к развитию ареактивности организма Сепсис, таким образом, представляет собой неспецифический инфекционный процесс, характеризующийся значи­тельными изменениями реактивности организма и протекающий при особо неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Среди возбудителей сепсиса на первом месте стоит стафилококк Особенно тяжело протекает сепсис, вызванный неклостридиальными ана­эробными микроорганизмами, не образующими спор: бактероидами, фуэобактериями, пептококками, пептострептококками Основные патогенетические факторы при сеп­сисе — токсемия и бактериемия на фоне резкого подавления реактивности организма, его иммунобиологической защиты Сепсис сопровождается токсической дистрофией и значительным нарушением функций внутренних органов, нарушением обмена веществ Морфологически он нередко сопровождается множественными точечными кро­воизлияниями в коже, слизистых и серозных оболочках. Значительно увеличивается селезенка, пульпа ее становится сочной, дающей обильный соскоб. Дистрофически измененная сердечная мыщца приобретает тусклый, вареный вид. Развиваются токсический гепатит, нефрозонефрит Часто наблюдаются кровоизлияния в надпочечники. Сепсис, как и гнойно-резорбтивная лихорадка, проявляется высокой лихорадкой с ознобами, проливными потами, адинамией с периодическими возбуждениями, бредом. Кожные покровы отличаются бледностью, землистым оттенком Резко ухудшается аппетит, периодически возникают рвота, понос. Развиваются анемия, пролежни. Часты пневмонии, тромбофлебиты. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, анэоэинофилия, гипопротеинемия Местно в ране наблюдаются вторичные некрозы, гра­нуляции становятся вялыми, возможны вторичные кровотечения. Начальная — фаза токсемии характеризуется высокой температурой тела, ознобами, интоксикацией Если клинические проявления сепсиса прогрессируют, гнойная интоксикация не уменьшается, а из крови высеваются микроорганизмы-возбудители, но нет метастатиче­ских гнойных очагов, то говорят о следующей фазе — септицемии Выраженная интоксикация обусловлена бактериальными экзо- и эндотоксинами, а также продуктами распада тканей. Появление метастатических гнойных очагов вследствие блокады иммунологических противомикробных барьеров свидетельствует о фазе септикопиемии Гематогенным путем микроорганизмы переносятся в отдаленные от основного очага органы и ткани и оседают там с формированием новых очагов гнойной инфекции (септическая пневмония, абсцесс легкого, остеомиелит, гнойный паранефрит, абсцесс мозга, эмпиема плевры, септический эндокардит, тромбофлебит и др.). Принципы печения раневой гнойной инфекции. При лечении гнойной инфекции ран необходимо прежде всего обеспечить условия для свободного оттока раневого отделяемого Производится вторичная хирургическая обработка раны с удалением некротиэированных тканей и инородных тел Рану оставляют широко открытой, ее рыхло выполняют тампонами, смоченными 10% раствором натрия хлорида. Тампоны меняют через сутки Околораневые флегмоны, абсцессы, гнойные затеки подлежат вскрытию и дрени­рованию с созданием при необходимости контраппертур для обеспечения лучшего оттока раневого экссудата Гнойные полости промывают антисептическими растворами (растворы перекиси водорода, фурацилина, риванопа, 2% раствор хлорамина, растворы антибиотиков и др.). Антибиотики в госпитальной базе следует применять целе­направленно, в соответствии с чувствительностью к ним микроорганизмов. Эффективны протеолитические ферменты при местном применении их в гнойных ранах Ко­нечность после вторичной хирургической обработки и вскрытия гнойников подлежит иммобилизации. В омедб для этой цели применяются стандартные транспортные шины, а в госпиталях — бесподкладочные гипсовые повязки и лангеты. В циркулярных повязках над раной оставляют "окно" Хороший лечебный эффект достигается от локального применения сорбентов, в частности новых отечественных препаратов целосорба и гелевина. При обширных ранах, распространенной гнойной инфекции, сеп­сисе расширяются показания к ампутации конечности в интересах спасения жизни раненого. Местно и внутривенно применяют большие дозы антибиотиков в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей В целях детоксикации организма производят внутривенные вливания гемодеза, физиологических растворов, повторные перели­вания крови, плазмы, белковых препаратов Для повышения иммунологической защиты показано применение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилокркко-вой плазмы. В целях интенсивной детоксикации организма используется гемосорбция Антимикробная терапия проводится комбинациями антибиотиков с разными спек­тром и механизмом действия. Чаще применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалосггарины, а также антисептические средства — местно и внут­ривенно диоксидин, фурагин К и др Показаны витаминотерапия, высококалорийное, богатое белками питание, вплоть до введения питательных смесей в желудок через зонд

Билет 33 1. Переломо-вывихи костей предплечья. Повреждения Монтеджа и Галеацци, механизм травмы. Клиника, диагностика, печение. Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи). Принято различать раэгибательный и сгибательный типы перелома Чаще наблюдают разгибательный тип — перелом локтевой кости проиходит в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону Перелом иногда осложняется повреждением лучевого нерва При сгибательном типе перелома — отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади Симптомы Предплечье укорочено. Пальпацией находят сместившуюся головку лучевой кости и отломки локтевой Активные движения в локтевом суставе ограничены, при попытке выполнить пассивные — отмечается сопротивление. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рент­генограмм. Лечение. Закрытую репозицию проводят на аппарате после выполнения проводниковой анестезии Осуществляют постепенное вытяжениее, а затем пальце­вым давлением вправляют головку лучевой кости и отломки локтевой Головку лучевой кости фиксируют чрескожно введенной спицей, конец которой оставляют под ко­жей. Предплечье устанавливают в положении супинации При продолжающемся вытяжении конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча на 2—2,5 мес Спицу удаляют через 3 нед. Оперативное лечение Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи длиной 12 см наносят по тыльной стороне предплечья над локтевой костью Вправляют вывих головки лучевой кости и временно ее фиксируют чрескожно спицей, а затем осуществляют остеосинтез отломков локтевой кости (пластинкой или штифтом). При застарелых вывихах головки лучевой кости выполняют ее резекцию Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес Переломы лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перепом-вывих Галеацци). При переломах в нижней и средней трети лучевой кости может наступить вывих головки локтевой кости Симптомы. Отмечаются признаки, характерные для перелома лучевой кости, а при пальпации обнаруживают сместившуюся головку локтевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии Лечение. Проводниковая анестезия На репозиционном аппарате выполняют вытяжение и достигают сопоставления отломков лучевой кости и вправления головки локтевой. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес. Однако нередко наступает их вторичное смещение В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству. Внутренний остеосинтез лучевой кости осуществляют пластиной с шестью или восемью винтами Вправляют вывих головки локтевой кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в тече­ние 2—2,5 мес. Применяют также метод чрескостной фиксации Чрескостную фиксацию применяют при оскольчатых, раздробленных диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности применить внутренний остеосинтез. Выполняют ре­позицию отломков. Вводят по две спицы через центральные и периферические отломки с учетом прохождения сосудисто-нервных пучков и сухожилий Затем через каж­дый отломок вводят еще по две спицы в промежуточных опорах В аппарате, состоящем из четырех опор, спицы натягивают и закрепляют в крайних кольцах. Осуществ­ляют вытяжение так, чтобы между отломками был диастаз до 0,5—1 см. Осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости — коррекцию положения от­ломков Устраняют диастаз между отломками. В дальнейшем назначают дозированную компрессию. При переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци остеосинтеэу предше­ствует вправление вывихнутой головки с последующей фиксацией спицей с упорной площадкой

2.Методы обследования ортопедо-травматологических больных. 1. Выяснение жалоб (основные, второстепенные). 2 сбор анамнеза (механизм травмы). 3. осмотр больного (особенности повреждения, внешний вид, выражение лица, походка, нарушение форм и пропорций тела, стоит, сидит, пишет). 4. определение амплитуды движе­ний в суставах. Имеются пассивные и активные движения в суставах Движения в лучеэапястном суставе называют ладонным и тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе - тыльным и подошвенным. Во фронтальной плоскости возможно отведение и приведение, также выделяют движения вокруг продольной оси, ротацию внутрен­нюю и наружную. Оценку движений в суставах необходимо проводить в сравнительной оценке с неповрежденным суставом. Измерения проводят с помощью угломера Исходным положением для тазобедренного, коленного, локтевого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти является разгибание до 180° Ограничение подвиж­ности суставов при пассивных движениях называется контрактурой Контрактуры бывают сгибательная, раэгибательная, отводящая, приводящая. Полная неподвижность называется анкилоз. Виды анкилоза: костный (сращение суставных концов), фиброзный (незначительная подвижность при пассивных движениях + боль; при активных -полная неподвижность). Также бывает чрезмерная подвижность (обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок капсулы) Это звено в обследовании дополня­ет клинику заболевания или травмы и способствует постановке правильного диагноза и назначению необходимого лечения 5. измерение длинны и окружности конечно­стей (Проводится в сравнительной оценке больной и здоровой конечности. Обязательно соблюдение постоянства в расположении конечностей и туловища. Производится сантиметровой лентой, на жесткой кушетке. При контрактурах здоровая конечность устанавливается в симметричном положении. Измерение производят от акромиального отростка до локтевого отростка,,,, до шиловидного отростка Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Нижняя конечность: от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки лодыжек; длина бедра - от выступающей точки большого вертела до щели коленного сустава, от щели до лодыжки. Виды укороче­ния конечностей: функциональное (посепиентарное измерение не обнаруживает изменения в длине - контрактура, анкилоз, ригидность); истинное (изменения как при общем, так и при посегментарном измерении - перелом со смещением, нарушение роста, разрушение кости), относительное (нарушение взаимного расположения её сочленяющихся сегментов - вывихи, внутрисуставные переломы) 6 определение мышечной силы (асимметрия - вялые и спастические параличи (полимиоэит, детский церебральный паралич, поражения спинного мозга)). 7. проведение рентгенологических исследований (рентгеноскопия, рентгенография, артрография, КТ, МРТ). 8. прове­дение электрофизиопогических и лабораторных исследований (электромиография, реоваэография). 9. применение инструментальных методов (пункция, биопсия). 10 установление диагноза. Пальпация: общее состояние, местная деформация, температура, тургор, отечность, распространенность, крепитация, флюктуация Аускультация (крепитация в суставах, местах переломов). Рентген проводится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных областях, а также дополнительные снимки в косых про­екциях и функциональных положениях (например, повреждения позвоночника, черепа). Условия рентгенографии: повреждение в центре снимка, захват близлежащего сустава, иногда -двух (например, голень и предплечье), иногда требуется снимок и здоровой конечности.

Билет 33. 3.Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при проникающих ранениях живота. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком и накладывают на рану асептическую повязку. Выпавшие внутренние органы прибинтовывают к брюшной стенке несколькими перевязочными пакетами Дополнительно их можно подвесить в своеобразном гамаке из нательного белья путем заворачивания под Внутренности нижнего края майки или сорочки Пер­вая врачебная помощь в МПП. Основная задача этого этапа медицинской эвакуации заключается е оказании минимальной помощи раненным в живот для подготовки их к быстрейшей эвакуации на следующий этап. В перевязочную направляют лишь тех раненых, у которых имеются отчетливые признаки массивной кровопотери и тяжелого травматического шока с падением систолического АД до 75 мм рт ст., и ниже, а также при выпадении внутренних органов из брюшной полости Выпавшие внутренности не заправляют, а покрывают стерильными салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида, и фиксируют широкой повязкой. Раненым запрещают пить и принимать пищу При массивной кровопотере и падении артериального давления до критического уровня главная задача первой врачебной помощи состоит в обеспече­нии сохранения жизни во время последующей транспортировки раненого. Производят внутривенное струйно вливание полиглюкина, в отдельных случаях струйно перели­вают кровь. После оказания помощи в минимальном объеме эти раненые подлежат эвакуации в срочном порядке в ОМО в положении лежа на носилках, желательно сани­тарным транспортом Квалифицированная помощь в омедб (ОМО). По данным сборной статистики, лапаротомия, произведенная в первые 2 ч после ранения, обеспе­чивает выздоровление около 90% раненых; через 6 — 12 ч — только 25%; среди оперированных после 12 ч выздоровление наблюдалось как исключение. При значитель­ной перегрузке омедб раненых с проникающими ранениями живота без массивного внутреннего кровотечения допустимо эвакуировать авиационным транспортом в ГБ, если время транспортировки будет короче ожидания в омедб своей очереди на операцию. Наиболее приемлемым видом обезболивания при операциях у раненных в жи­вот является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и блокадой рефлексогенных зон 0,25% раствором новокаина в процессе операции. В качестве оперативного доступа в военно-полевых условиях используется преимущественно срединная лапаротомия. В первую очередь разыскивают источник кровотечения и пред­принимают меры к остановке последнего Затем производят последовательную ревизию всех органов брюшной полости. Кровотечение из печени останавливают ушива­нием раны кетгутовыми швами по Кузнецову — Пенскому с тампонадой сальником на ножке. В критических ситуациях с целью гемостаза допустимо тампонировать рану печени марлевыми салфетками. Поврежденную селезенку обычно удаляют При небольших, не проникающих в лоханку ранениях полюса почки можно применить органо-сохраняющую операцию — ушивание раны почки после хирургической обработки с дренированием забрюшинного пространства. Более значительные повреждения служат показанием к нефрэктомии, если у раненого имеется вторая почка. Прежде чем предпринять хирургическую обработку ран полых органов, необходимо во время ревизии брюшной полости оценить характер и масштабы имеющихся повреждений и определить последовательность хирургического вмешательства. Обнаружив во время ревизии дефект стенки кишки, выключают этот участок с помощью мягких кишечных зажимов и продолжают обследование брюшной полости Субсерозные гематомы в стенке кишки осматривают, оценивают состояние мышечной и слизистой оболочек. При необходимости вскрывают серозную оболочку над гематомой. Затем эти участки перито-низируют, накладывая серо-серозные швы в продольном направлений После ревизии брюшной полости приступают к хирургической обработке ран полых органов. Эко­номно иссекают ушибленные и рваные края раны и накладывают двухрядные узловые швы в поперечном направлении к длинной оси полого органа. При обширных раз­рывах кишечной стенки, множественных ранах, расположенных на незначительном расстоянии друг от друга, производят циркулярную резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей с восстановлением непрерывности кишечной трубки наложением анастомоза по типу конец в конец или конец в бок. Раны ободочной кишки длиной не более 1 — 2 см после хирургической обработки зашивают двухрядными узловыми швами При обширных и множественных разрывах ободочной кишки резецируют поврежденный участок и оба конца кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостом или, не резецируя, выводят всю поврежденную кишку По­сле ушивания ран ободочной кишки, особенно в условиях перитонита, рекомендуется накладывать временную цекостому или трансверзостому с отведением кишечного содержимого и разгрузкой тем самым поврежденного участка кишки и наложенных швов. При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накладывают колостому и дренируют эабрюшинное пространство через отдельный разрез или через раневой канал после его рассечения и хирургической обработки. Если нет повреждения полых органов, то кровь, излившуюся в брюшную полость, можно реинфуэировать после фильтрования через 8 слоев марли с добавлением антикоагулянтов Во время операции и в послеоперационном периоде проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, особенно при большой кровопотере, перитоните. В сутки раненый полу­чает внутривенно 3 — 4 л жидкости. Лапаротомия по поводу повреждения органов живота (как полых, так и паренхиматозных) завершается тщательным промыванием брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида или раствором фурацилина. Если загрязнение брюшной полости было небольшим, то через отдельный раз­рез-прокол брюшной стенки вводят дренажную трубку для последующего введения антибиотиков и контроля за характером экссудата в послеоперационном периоде. При обильном загрязнении брюшной полости и разлитом перитоните устанавливают две трубки в надчревье и две в подвздошных областях для проведения фракционного или постоянного проточного промывания. Кроме того, в условиях разлитого перитонита осуществляют одномоментную декомпрессию тонкой кишки введением в ее просвет длинной трубки с множеством боковых отверстий по Житнюку — Велчу. Более эффективно применение двухпросветного назогастроинтестинального зонда, которым интубируют всю тонкую кишку на несколько суток Рану передней брюшной стенки после лапаротомии ушивают до кожи, на которую накладывают провизорные швы. По­сле проведения хирургической обработки входное и выходное отверстия огнестрельной раны брюшной стенки не ушивают, за исключением брюшины, которую при­крывают мышцами Если кровотечение полностью не остановлено, продолжается истечение желчи из раны печени, повреждена поджелудочная железа или ненадежно ушиты раны полых органов, то в соответствующие места подводят тампоны и дренажные трубки Раненые после операции на органах брюшной полости нетранспорта­бельны в течение 6 — 7 сут при гладком послеоперационном течении. Специализированная помощь. Оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз. Здесь осуществляется преимущественно лечение осложнений: перитонита, кишечных свищей, тазовых и поддиафрагмальных абсцессов,, спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, последствий эвентрации. Это лечение включает повторные операции по поводу ограниченного перитонита, вскрытие гнойников брюшной полос­ти, закрытие кишечных свищей, восстановительные и реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте.

Билет 34 1. Переломы лопатки. Клиника, диагностика, печение, сроки нетрудоспособности. Переломы лопатки встречаются редко и составляют от 0,3 до 1,5% всех перело­мов Механизм Чаще они происходят под влиянием прямого насилия (удар, падение на спину, толчок) и реже — непрямого (падение на отведенную руку, локоть). Клас­сификация Различают переломы тела (продольные, поперечные), углов лопатки (нижнего, верхнего), а также отростков (акромиального, клювовидного), ости, суставной впадины и шейки лопатки. При переломах шейки лопатки периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу. При этом переломе иногда повре­ждается подкрыльцовый нерв, что приводит к парезу дельтовидной мышцы Для переломов лопатки характерна припухлость, обусловленная кровоизлиянием. Припух­лость нередко повторяет очертания лопатки — симптом «треугольной подушки». Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования. При наличии перелома в области шейки лопатки наблюдаются изменение контуров плечевого сустава и смещение головки плеча кпереди и вниз. Переломы шейки лопатки часто осложняются приводящей контрактурой в плечевом суставе Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или подвешивании руки на косынке. Лечение Место перелома обезболивают введением 30-40 мл 1% раствора новокаина При переломах тела, углов лопатки и клювовидного отростка конечность подвешивают на 1,5-2 нед на косынке. При переломах шейки лопатки и акромиального отростка без смешения отломков накладывают отводящую шину с углом отведения в 60—70" сроком на 2—3 нед Это делают потому, что переломы шейки лопатки являются внутрисуставными, а в положении приведения плеча капсула плечевого сустава образует карман Риделя При переломах акромиального отростка, а также шейки и суставной впадины, сопровождающихся смещением отломков, накладывают на один месяц шину с углом бокового отведения до 80° и задней девиации 10° При раздробленных переломах шейки лопатки отломки фиксируют реконструктивной пластиной или, в некоторых случаях, проводят остеосинтез винтами При переломах лопатки без смещения отломков трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед, а при перепомах шейки и сустав­ной впадины лопатки, сопровождающихся смешением отломков, — через 2-3 мес

Билет 34. 2. Повреждения сосудов и нервов при закрытых и открытых переломах трубчатых костей, диагностика, лечение. Ишемическая контрактура Фолькмана. Кровотечение и кровопотеря При открытых переломах костей в результате повреждения костных и мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение При закрытых переломах кровь излигается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит о* локализации перелома: бедренная кость — 1500-2000; кости голени — 600-700; плечевая кость — 300-400; кости предплечья — 100-200. Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления. Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным.

Гемоглобин, г/л	Величина гематокрита, л/л	Артериальное давление	Пульс	Кровопотеря, мл
108-103 101-83     88-71 Ниже 71	0,44-0,40 0,38-0,32     0,30-0,23 Ниже 0,23	Норма Норма или нерезко снижено Пониженное   Низкое	Норма Учащенный   Учащенный Нитевидный	До 500 От 500 до 1000     От 1000 до 1500 Более 1500

Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции. В связи с этим острая кровопотеря в размере 10-15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом. Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери. Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю. Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови

Дата добавления: 2015-04-24