Билет 18. 3. Виды медицинской помощи раненым на этапах эвакуации. 5 страница

Билет 26. 1.Травматический вывих бедра. Классификация, клиника, диагностика. Способы ручного вправления, показания к оперативному лечению. Сроки иммобилиза ции, восстановления трудоспособности. Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают зад ний и передний вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задне-верхний, или подвздошный, задне-нижний, или седалищный; из передних — передне-верхний, или лонный, передне-нижний, или запирательный. Задний вывих встречается в 7-8 раз чаще, чем передний. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении. Механизм. Задний вывих возникает при внезапном сгибании, приведе нии и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне-верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при угле больше прямого — седалищ ный. Передний вывих возникает чаще при прямой травме. При падений с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху. Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона. При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра. При перед нем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена). Активные движения отсутствуют, а при пассив ных — определяется пружинящее сопротивление. Могут наблюдаться неврологические расстройства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые — вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе. Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения верт лужной впадины. Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые. Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и на правляют в больницу. Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключительных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия. 1. Способ Коллена-Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15—20 мин ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург стано вится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отводит и ротирует кнаружи (при переднем вывихе) или внутрь (при заднем), затем надавливает своим коленом в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся давлении вниз, отведении и ротации бедра обычно наступает вправление, сопро вождающееся отчетливым щелчком. 2. Ротационный способ (по Депре—Бигелоу). Пострадавшего укладывают на пол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра (при заднем вывихе) или наружную ротацию (при переднем вывихе). Происходит вправление в момент приложения -максимального усилия. Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего — внутренней ротации, приведения и сгибания. После вправления вывиха конечность укла дывают на шину, применяют скелетное вытяжение на 20-30 дней и назначают комплекс реабилитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физио терапевтические процедуры и массаж). При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины, после вправления используют скелетное вытяжение в тече ние 1,5—2 мес или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пластинами. Вправление вывихов бедра двух-, трехнедельной давности осуще ствляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

Билет 26. 2. Кожная пластика. Виды, показания, техника операции. Пересадка кожи может быть осуществлена одним из двух методов: пересадкой на питающей ножке и транс плантацией; возможна также комбинация этих методов. Пересадка кожи на питающей ножке. Этот метод пластики можно разделить на местную кожную пластику и пере садку кожи из отдаленных областей. Местную кожную пластику можно осуществить различными способами. 1. Мобилизуют кожу вокруг дефекта путем отсепаровки ее от подлежащей фасции с последующим наложением швов. 2. Применяют послабляющие разрезы. Если не удается сблизить края раны или если при наложении кожных швов возникает чрезмерное натяжение, производят один или несколько послабляющих разрезов параллельно краям дефекта на расстоянии 4—12 см от них. Такие разрезы позволяют значительно легче сблизить края кожи. Раны, образовавшиеся от производственных разрезов, как правило, удается зашить простыми швами без значительного натяжения. 3. Используют кожный лоскут, образованный из смежных участков кожи. Такой лоскут следует готовить из совершенно здоровой кожи, желательно с хорошим слоем подкожной клетчатки, которая, как правило, богата сосудами. Постепенно повертывая такой лоскут вокруг питающей ножки, можно перенести его на дефект кожи. Пришивать лоскут на дефект следует только после того, как станет совершенно очевидно, что лоскут хорошо питается и вполне жизнеспособен. 4. Используют метод закрытия дефекта путем применения встречных треугольников. Пересадка кожи с отдаленных частей тела возможна следующими путями. 1. Метод приживления кожного лоскута, образованного из кожи отдаленного участка тела. Лоскут отсекают от материнской почвы только после его надежного приживления на месте пересадки, убедив шись, что он хорошо питается. 2. Метод мигрирующего лоскута на круглой ножке по Филатову. Мигрирующий стебель образуют обычно из кожи закрываемого одеждой участка тела двумя параллельными разрезами. Образовавшийся мостовидный лоскут свертывают внутрь и сшивают, получая нечто в виде трубки или «чемоданной руч ки»; на дефект кожи под трубкой накладывают стягивающие швы. Стебель получает достаточное питание через оставшиеся мостики кожи. Через 10—15 дней один из концов стебля постепенно, в течение 6—8 дней, сжимают эластическим жгутом, перенося все питание на другой конец. После того как появится уверенность, что кровообращение в стебле кожи достаточное, пережимаемый конец мостика отсекают и освободившийся конец вшивают в новое место, ближе к дефекту. Удобно подшивать конец стебля к такой мобильной части тела, как рука. После приживления стебля и тренировки питания со стороны руки его отсекают от места, с которого берут, и подшивают в области дефекта Лоскут кожи по длине не должен превышать ширину ножки. Фиксация лоскута швами должна производиться без натяжения с хорошей адаптацией краев кожи. Свободная пересадка кожи (трансплантация). Показаниями к свободной пересадке являются большие дефекты кожи после ожогов, скальпированных ран и др. Дефект может быть закрыт большим куском кожи, отдельными маленькими кусочками, слоем эпидермиса. Можно посеять на дефект соскоб эпителия, состоящий из молодых камбиальных клеток (способ Мангольда). Предложено много способов трансплантации кожи. Основными из них являются следующие. 1. Способ Яценко — Ревердена. Острым ножом или бритвой срезают кусочки кожи диаметром 0,3—0,5 см. Обычно их берут с наружной поверхности бедра, плеча или живота, предварительно обработанной спиртом или эфиром. Этими кусочками черепицеобразно покрывают весь кожный дефект. На пересаженные таким образом кусочки кожи накладывают на 8—12 дней повязку, пропитанную нейтральным жиром. В состав пересаживаемых лоскутов входит эпидермис и частично сосочковый слой дермы. 2. Способ Яновича — Чаинского — Дейвиса. Раневую поверхность покрывают не сплошь, а между кусочками кожи оставляют расстояние до 0,5 см. Лоскуты берут с таким расчетом, чтобы, помимо эпидермиса, они содержали значительный слой соединительнотканной части кожи. Такие лоскуты гораздо меньше сокращаются и не сморщиваются по краям. 3. Способ Лоусона — Краузе. Берут значительные по размеру трансплантаты эпидермиса и фиксируют их шелковыми швами. 4. Способ Дугласа. Этим способом пользуются для закрытия дефекта. Участок кожи растягивают и острым пробойником высекают на нем кружки на расстоянии 1,5 см один от другого. Затем лоскут отсепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут-сито, который фиксируют к краям дефекта швами. Дефект кожи на месте взятия лоскута очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны и разрастания оставшихся кружков. 5. Способ Драгстедта — Уилсона. Берут лоскут кожи без подкожной клетчатки на 1/3 длиннее дефекта, но наполовину уже его в ширину. На лоскут в шахматном порядке наносят надрезы. Такой лоскут-сито подшивают тонкой нитью к краям дефекта кожи. Приживление трансплантата не препятствует раневому отделяемому, которое при отсутствии отверстий может отслаивать трансплантат.

Билет 26. 3. Повреждения крупных суставов. Первая помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации. Огнестрельные ранения суставов. Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку. При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений, хотя сама капсула не повреждена. Такие ранения по сути также проникающие. Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации последнего и нарушении функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях. Истечение синовиальной жидкости из раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Уточнение диагноза производится при помощи рентгенологических исследований. Классификация огнестрельных ранений суставов: 1. Сквозные, 2. Слепые, 3. Касательные. По проникновению: 1. Непроникающие, 2. Проникающие. С повреждением: 1. Мягких тканей (точечная рана, зияющая рана, обширная рана), 2. Костей (бороздчатые (краевые) переломы, крупнооскольчатые переломы, разрушение суставных концов). Обычно при ранении и закрытой травме с гемартрозом развивается серозное или серозно-фибринозное воспаление синовиальной оболочки сустава. Развитие гнойной инфекции в полости сустава проявляется скоплением гноя, т.е. эмпиемой сустава. Гнойное воспаление всей капсулы и полости сустава называется панартритом, нагноение капсулы и окружающей жировой клетчатки — капсульной флегмоной. Присоединение к гнойному процессу в мягких тканях остеомиелита суставных концов костей приводит к развитию остеоартрита. Выделяют еще гнилостный панартрит, при котором преобладают процессы гнилостного распада тканей с быстрым распространением на здоровые участки. Все перечисленные осложнения, за исключением серозного синовита, протекают тяжело (температура тела повышается до 39°С) и нередко приводят к развитию сепсиса, который является наиболее частой причиной смерти раненых с повреждением суставов (48% случаев); 25% раненых умирают от анаэробной инфекции. Закрытые повреждения суставов. Наблюдаются повреждения суставов в виде ушибов, растяжений и разрывов связок, вывихов и внутрисуставных переломов. Последние представляют наиболее тяжелую форму закрытых повреждений и нередко приводят к тяжелым нарушениям функции сустава — контрактурам и анкилозам. Диагноз ставится на основе клинических проявлений (отек и увеличение сустава в объеме, ограничение функции, кровоизлияния в параартикулярные ткани, патологическая подвижность) и рентгенологического исследования. Классификация закрытых повреждений суставов: 1. С повреждением мягких тканей: ушибы и растяжения, разрывы связок и менисков, вывихи, 2. С повреждением костей: краевые переломы и трещины костей, переломы эпифизов костей, раздробленные внутрисуставные переломы, 3. Переломовывихи. Первая медицинская и первая врачебная помощь. На рану накладывают асептическую повязку, закрывая входное и выходное раневые отверстия. Внутримышечно из шприц-тюбика вводят промедол и осуществляют иммобилизацию при переломах костей, повреждении крупных сосудов и нервов. Нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой конечности, плечо — к туловищу. Для иммобилизации используют также подручные средства: доски, фанеру, прутья, лыжи и др. Внутрь дают таблетированные антибиотики из индивидуальной аптечки (8 таблеток). Доврачебная помощь оказывается в том же объеме, но с использованием стандартных средств временной остановки кровотечения (жгут) и иммобилизации (лестничные шины, шина Дитерихса). Исправляют повязки или накладывают новые. Первую врачебную помощь осуществляют в МПП. Для остановки кровотечения на этом этапе применяют стандартный резиновый жгут, контролируют ранее наложенный жгут. Раненым в состоянии тяжелого травматического шока и после массивной кровопотери внутривенно струйно вводят полиглюкин и другие кровезамещающие жидкости, в отдельных случаях производят переливание крови. Обязательным элементом профилактики и лечения травматического шока в МПП являются новокаиновые блокады места закрытого перелома и циркулярные новокаино-вые блокады выше уровня огнестрельного ранения. Если импровизированная иммобилизация достаточная, то ее не меняют, за исключением повреждений, при которых требуется наложение шины Дитерихса. К таким повреждениям относятся переломы бедренной кости и травмы коленного сустава. Сбившиеся, сильно промокшие и зараженные РВ повязки заменяют. Всем раненым вводят антибиотики (внутримышечно или в окружающие рану ткани), столбнячный анатоксин и заполняют первичную медицинскую карточку. Квалифицированная помощь. В перевязочной осуществляют окончательную остановку кровотечения путем перевязки поврежденных сосудов в ране или на протяжении; временное протезирование эндопротезом; ампутацию по первичным показаниям; хирургическую обработку ран, зараженных РВ, а также загрязненных землей. В противошоковой проводят комплексную терапию шока с последующим направлением в перевязочную или на эвакуацию. В анаэробной палатке проводят консервативное и оперативное лечение раненых с анаэробной инфекцией. Специализированная помощь. Большинство тяжелораненых направляются в специализированный госпиталь для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов. В госпиталях производятся первичная хирургическая обработка ран; восстановление проходимости поврежденных крупных кровеносных сосудов наложением сосудистого шва, пластикой сосуда аутовеной; сшивание разорванных нервов; лечение повреждений суставов; повторные пункции с введением антибиотиков, артротомия и дренирование суставов, резекция суставных концов костей; консервативное лечение возникших осложнений. При точечных ранениях суставов без повреждения кости проводят консервативное лечение. Сустав пунктируют, эвакуируют кровь, вводят антибиотики, накладывают гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повязку с "окном" в области сустава. Более обширные ранения суставов служат показанием к проведению первичной хирургической обработки раны. Разорванные края суставной капсулы иссекают, извлекают из полости сустава свободные костные отломки и инородные тела. Швы накладывают только на капсулу сустава, кожу не зашивают. В полость сустава и окружающие ткани вводят антибиотики. Конечность фиксируют гипсовой повязкой с "окном". Разрушение суставных концов костей служит показанием к первичной, резекции сустава. В начальных стадиях эмпиемы возможно излечение повторными пункциями с эвакуацией гноя и введением антибиотиков. При упорных эмпиемах производят артротомию, удаляют инородные тела, свободные костные отломки и после тщательного промывания дренируют полость сустава. В случае развития раннего эпифизарного остеомиелита производят резекцию суставных концов костей. Распространенные гнойно-гнилостные процессы, осложненные сепсисом, прогрессирующая анаэробная инфекция служат показанием к первичной ампутации. Вывихи в суставах вправляют после предварительного обезболивания введением в полость сустава 20 — 40 мл 1 % раствора новокаина. В военно-полевых условиях применяют преимущественно простые и надежные методы вправления. При вывихах плеча вправление осуществляют по Джанелидзе или Кохеру с последующей фиксацией плеча гипсовой лонгетой и подмышечным валиком на 3 нед. Вывихи бедра вправляют по Джанелидзе и затем накладывают тазобедренную повязку на 2 нед.

Билет 27. 1. Медиальные переломы шейки бедра. Классификация, механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют 2,7%. Переломы бедренной кости относят к тяжелым, ибо наблюдается значительное кровоизлияние в месте перелома (до 2 л) и часто развивается шок. Переломы верхнего конца бедренной кости. Классификация. I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости. 1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервикальный — линия излома проходит через шейку. 3. Базисцервикальный — плоскость излома у основания шейки бедренной кости. II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы. 1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов. Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом). Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются общинные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Роэера-Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гипголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. Смещение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные или абдукционные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные). При вальгусных смещениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию. Лечение медиальных переломов шейки бедра. Наиболее эффективна оперативная фиксация отломков трехлопастным воздем, Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выполняют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже — вертельных переломах. При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на побежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4—5 мес после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остео-синтеза. Операцию выполняют в первые 2-5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям. Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений. Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани. В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные переломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые переломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллогшастикой либо первичное эндопротезирование. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем. Операция остеосинтеза шейки бедра металлическим гвоздем может быть выполнена закрытом и открытым способом. При закрытом способе проводят репозицию на ортопедическом столе и серию рентгенограмм с использованием специальных направляющих приспособлений Такой остеосинтез не сопровождается дополнительной травмой тканей и вскрытием сустава. Для введения гвоздя закрытым способом используют направляющие приспособления или ориентирующие спицы. Специальные направители дают возможность удерживать и вводить гвоздь с точностью до одного градуса Использование в качестве навигационного обеспечения двух электронно-оптических преобразователей (ЭОП) в значительной степени уменьшает время операции при более точной репозиции отломков. При наличии противопоказаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем, динамическими конструкциями в настоящее время используют малоинвазивные методики с применением канюлиро-ванных винтов (диаметр резьбовой части винта 7,0 мм; сквозное отверстие диаметром 2,1 мм; длина от 60 до 120 мм). При медиальных переломах шейки бедренной кости могут быть следующие осложнения: неправильно сросшиеся переломы (чаще с варусной деформацией), ложные суставы и асептический некроз головки бедренной кости. Асептический некроз развивается у 10—15% больных вследствие нарушения внутрикостного кровообращения При открытом способе обнажают место перелома и вводят гвоздь под контролем глаза. Способ применяют редко, так как выделение отломков и остеосинтез сопровождаются значительной кровопотерей. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводят при нестабильных медиальных переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста (старше 70—75 лет), а также при развитии ложного сустава или асептического некроза головки бедренной кости. У пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, предпочтение отдается однополюсному протезированию, а у больных с высокими функциональными запросами — тотальному. Преимущество эндопротезирования заключается в сокращении периода реабилитации, профилактике общих осложнений. Однополюсные (замещается шейка и головка бедренной кости) протезы применяют у больных старше 70 лет с низкими функциональными запросами (передвижение в пределах квартиры). Операция отличается малой травматичностью, ликвидирует болевой синдром и позволяет рано активизировать больного. Среди недостатков операции следует отметить, что пара трения «кость — металл» при длительном использовании протеза может привести к про-трузии вертлужной впадины и возобновлению болевого синдрома.

Билет 27. 2. Клинические варианты деформаций стопы, их происхождение. Врожденная косолапость занимает первое место по частоте (38,5%) среди врожденных деформа ций опорно-двигательного аппарата. Эту деформацию наблюдают вдвое чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди причин возникновения врожденной косолапости относят пороки развития костей стопы и нервно-мышечного аппарата голеней, при которых происходит нарушение иннервации и тонуса малоберцовых мышц. Типичная картина деформации включает три основных компонента. 1. Подошвенное сгибание (equinus), сопровождающееся укорочением ахиллова сухожилия. 2. Приведение переднего отдела стопы (adductio), когда дистальный отдел ее направлен кнутри относительно продольной оси сегмента. 3. Поворот стопы (supinatio), при котором тыльная ее по верхность повернута кнаружи, а подошва направлена кнутри. У детей первых месяцев жизни изменения происходят только в мягких тканях стоп и приводят к артро-мио- десмогенной контрактуре. Деформация скелета стопы возникает с началом ходьбы. Последовательно изменяются таранная, затем пяточная, ладьевидная и кубовидная кости. Патология мышечно-сухожильно-связочного аппарата стопы прогрессирует по мере роста ребенка. При выраженной косолапости взаимное смещение костей может достигать степени подвывиха или вывиха, что обусловливает ригидность стоп. При обследовании определяют объем активных и пассивных движений стопой и добивают ся их увеличения. Консервативное лечение. Лечение начинают как можно раньше и восстанавливают форму и движения во всех суставах стопы. В основе лечебных меро приятий лежит последовательная коррекция различных отделов стопы и фиксация с помощью фланелевых эластичных бинтов, гипсовых лонгет или повязок. Сначала устраняют приведение стопы, затем ее супинацию, после чего исправляют эквинусное положение. В первые 3—6 нед жизни ребенка коррекцию стопы проводят несколько раз в день, завершая ее бинтованием по методу Финка—Эттингена С 6—8-недельного возраста коррекцию завершают иммобилизацией гипсовой лонгетой на 7 дней. Ребенку 8-12 нед применяют гипсовую повязку в положении гиперкоррекции стопы на 3—4 мес. Оперативные вмешательства проводят на 1—2-м годах жизни при неэф фективности консервативного лечения. Наиболее распространенной является операция Т. С. Зацепина, проводимая на сухожилиях, связках, апоневрозах и суставных сумках стопы. После устранения основных компонентов деформации стопу иммобилизируют гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции в течение 6 мес. Операцию на костях стопы выполняют у детей старше 7—8 лет при тяжелых формах косолапости. Частота рецидивов после оперативного лечения в 1,5—2 раза ниже по сравнению с консервативным лечением.

Билет 27. 3. Огнестрельные переломы конечностей. Первая помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации. Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов. В количественном отношении боевые повреждения конечностей занимают ведущее место среди всех санитарных потерь. Если повреждена магистральная артерия или развивается анаэробная инфекция, то летальность достигает 14 — 15%. Примерно у трети раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на блюдаются сопутствующие повреждения других областей тела, у 8 — 9% — ранения кровеносных сосудов и нервов, у 8% раненых развивается травматический шок. Клас сификация огнестрельных ранений конечностей отражает структуру диагноза при его формулировке. Например: "сквозное пулевое ранение левого плеча в средней трети с повреждением плечевой кости и плечевой артерии". Огнестрельные переломы костей. При подобных ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вто ричные снаряды, дополнительно повреждающие мягкие ткани. Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, некротические ткани, сгустки крови, что благо приятствует развитию раневой инфекции, в том числе анаэробной. Классификация огнестрельных переломов костей конечностей: 1. Неполные (дырчатые, краевые (бо роздчатые)), 2. Полные (поперечные или косые, крупнооскольчатые, раздробленные с дефектом кости, мотыльковые, мелкооскольчатые). Объем повреждения кости зави сит от кинетической энергии ранящего снаряда. При небольшой энергии (на излете) возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются мотыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с большой кинетической энергией (ранение с близкого рас стояния) ведет к возникновению мелкооскольчатых переломов вплоть до образования дефекта целого сегмента кости с выбросом массы мелких костных отломков через широкое выходное отверстие раневого канала. Диагностика переломов основана на следующих признаках: направление раневого канала в проекции кости; деформация конечности; патологическая подвижность в области перелома; наличие видимых в ране костных фрагментов; укорочение конечности; костная крепитация, определяемая при контроле патологической подвижности; боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности; нарушение функции конечности. Уточняют диагноз по данным рентге нограмм в двух проекциях: вид перелома, смещение отломков, наличие и расположение инородных тел. Наиболее тяжело протекают огнестрельные переломы бедренной кости, которые даже без повреждения магистральных сосудов сопровождаются значительной кровопотерей (800—1000 мл), почти в половине случаев осложняются трав матическим шоком, анаэробной инфекцией (12%), сепсисом (10%), остеомиелитом (31%). Первая медицинская и первая врачебная помощь. При оказании первой по мощи кровотечение из магистральных сосудов останавливают пальцевым прижатием артерии с последующим применением других методов: наложение импровизирован ного жгута поясным ремнем; наложение закрутки платком, косынкой, бинтом из перевязочного пакета. Венозное кровотечение останавливают наложением давящей повяз ки с помощью перевязочного пакета. На листке бумаги обязательно указывают дату, часы и минуты, когда наложен жгут. На рану накладывают асептическую повязку, закрывая входное и выходное раневые отверстия. Внутримышечно из шприц-тюбика вводят промедол и осуществляют иммобилизацию при переломах костей, поврежде нии крупных сосудов и нервов. Нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой конечности, плечо — к туловищу. Для иммобилизации используют также подручные сред ства: доски, фанеру, прутья, лыжи и др. Внутрь дают таблетированные антибиотики из индивидуальной аптечки (8 таблеток). Доврачебная помощь оказывается в том же объеме, но с использованием стандартных средств временной остановки кровотечения (жгут) и иммобилизации (лестничные шины, шина Дитерихса). Исправляют повязки или накладывают новые. Первую врачебную помощь осуществляют в МПП. Для остановки кровотечения на этом этапе применяют стандартный резиновый жгут, кон тролируют ранее наложенный жгут. Если в ране хорошо виден кровоточащий сосуд, то на его концы накладывают лигатуры или кровоостанавливающие зажимы. В ряде случаев применяют тугую тампонаду раны марлевыми салфетками с ушиванием кожи над тампонами. Раненым в состоянии тяжелого травматического шока и после мас сивной кровопотери внутривенно струйно вводят полиглюкин и другие кровезамещающие жидкости, в отдельных случаях производят переливание крови. Обязательным элементом профилактики и лечения травматического шока в МПП являются новокаиновые блокады места закрытого перелома и циркулярные новокаиновые блокады выше уровня огнестрельного ранения. Если импровизированная иммобилизация достаточная, то ее не меняют, за исключением повреждений, при которых требуется наложение шины Дитерихса. К таким повреждениям относятся переломы бедренной кости и травмы коленного сустава. Сбившиеся, сильно промокшие и зараженные РВ повязки заменяют. Всем раненым вводят антибиотики (внутримышечно или в окружающие рану ткани), столбнячный анатоксин и заполняют первичную медицинскую кар точку. Квалифицированная помощь. В перевязочной осуществляют окончательную остановку кровотечения путем перевязки поврежденных сосудов в ране или на про тяжении; временное протезирование эндопротезом; ампутацию по первичным показаниям; хирургическую обработку ран, зараженных РВ, а также загрязненных землей. В противошоковой проводят комплексную терапию шока с последующим направлением в перевязочную или на эвакуацию. В анаэробной палатке проводят консервативное и оперативное лечение раненых с анаэробной инфекцией. Специализированная помощь. Большинство тяжелораненых направляются в специализированный госпиталь для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов. В госпиталях производятся первичная хирургическая обработка ран; лечение огнестрельных и за крытых переломов гипсовой повязкой, с помощью интрамедуллярного остеосинтеза, вытяжения, внеочагового остеосинтеза; восстановление проходимости поврежденных крупных кровеносных сосудов наложением сосудистого шва, пластикой сосуда аутовеной; сшивание разорванных нервов; лечение повреждений суставов; повторные пункции с введением антибиотиков, артротомия и дренирование суставов, резекция суставных концов костей; консервативное лечение возникших осложнений. Отрывы или обширные повреждения мягких тканей и костей конечности с одновременным разрывом магистральных сосудов и нервов, ишемические нв!;розы конечности служат основанием для ампутации по первичным показаниям, если это не было сделано в омедб или ОМО. Вторичными показаниями для ампутации являются обширное нагное ние с развитием сепсиса или раневого истощения; тяжелая анаэробная инфекция после безуспешного применения более щадящих методов лечения; омертвение конеч ности после вынужденной перевязки магистральной артерии; тяжелый травматический токсикоз. Наиболее широко применяется классическая фуговая ампутация. Нерв выделяют выше опила кости на 5 — 6 см и после введения эндоневрально 3 мл 2% раствора новокаина высоко отсекают во избежание попадания его в рубец. На культю конечности можно накладывать лишь провизорные швы и затягивать их через несколько дней, когда есть четкая уверенность в отсутствии развивающейся раневой инфек ции. После ампутации обязательна иммобилизация культи. Чаще для этой цели применяют П-образную гипсовую лонгету. При огнестрельных и закрытых переломах ос новным методом иммобилизации остается бесподкладочная гипсовая повязка. Для облегчения наложения ее применяют лонгетно-круговой метод с помощью заранее заготовленных гипсовых лонгетов разных размеров. Глухая гипсовая повязка в большинстве случаев создает хорошую иммобилизацию, обеспечивает возможность даль нейшей эвакуации раненого, хорошо всасывает раневое отделяемое. Если рана нагноилась, то в гипсовой повязке оставляют "окно" для контроля за раной и проведения перевязок. Глухая гипсовая повязка противопоказана при сопутствующей анаэробной инфекции, глубоких ожогах и отморожениях. Замещение дефектов длинных трубча тых костей после огнестрельных ранений является одной из сложных проблем военно-полевой хирургии. Эффективны компрессионно-дистракционные методы удлинения костей по Илизарову.

Дата добавления: 2015-04-24