Лечение

Первая медицинская помощь. На месте происшествия необходимо прекратить действие травмирующего фактора,произвести временную остановку кровотечения,восстановить проходимость верхних дыхательных путей,при необходимости применить искусственную вентиляцию легких и массаж сердца, на рану наложить асептическую повязку,поизвести иммобилизацию поврежденной конечности или правильно уложить больного,предупредить охлаждение больного,укутать его одеялом, одеждой, согреть.Обезболивание с использованием блокад (если позволяют условия), лечебного наркоза, промедола, фентанила, дипразина. Наркотические анальгетики не вводят при черепно-мозговой травме,угнетении дыхания, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.При явных признаках повреждения органов брюшной полости введение наркотиков целесообразно. Необходимо внутривенное введение кровезаменителей и ингаляция кислорода. Проведя все перечисленные мероприятия, можно начинать транспортировку пострадавшего.

Во время транспортировки важно не допустить углубление шока,избегая дополнительных травм и предупредить расстройства, представляющие непосредственную угрозу для жизни.В связи с чем во время транспортировки следует продолжать инфузионную терапию, ингаляции кислорода или наркоз.

Лечение в стационаре включает мероприятию по нормализации функции нервной системы,системы кровообращения,газообмена,обмена веществ и эндокринной системы.

Нормализация функции нервной системы достигается применением обезболивания. При переломах костей используются различного рода новокаиновые блокады: места перелома, вагосимпатическая, паранефральная, футлярная,паравертебральная, межреберная,внутритазовая,циркулярная новокаиновая блокада поперечного сечеия конечности.Назначаются аналгетики общего действия.Перспективным методом борьбы с болью на всех этапах лечения является самоаналгезия метоксифлураном (ингаланом) при помощи портативного испарителя.

Нормализация нарушений кровообращения достигается трансфузионной терапией.При тяжелом шоке целесообразна инфузия одновременно в несколько вен. Для восстановления объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолямии необходимо струйное переливание таких препаратов, как альбумин, протеин, полиглюкин, желатиноль. С целью улучшения микроциркуляции переливаются низкомолекулярные препараты декстрана (реополиглюкин). Одновременно требуется переливание больших объемов кристаллоидов: лактасола, раствора Рингера, физраствора. Целесообразно переливание глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы (сухого вещества).После определения групповой и резус-принадлежности переливают кровь в сочетании с перечисленными растворами.

Объем инфузионно – трансфузионной терапии и скорость переливания определяются тяжестью состояния пострадавшего. До стабилизации артериального давления на безопасном уровне необходима быстрая трансфузия (100 – 200 мм в минуту).После стойкой нормализации давления объем трансфузий уменьшают.

Параллельно с улучшением гемодинамики важнейшей задачей при лечении шока является обеспечение адекватного дыхания.Противошоковые мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей. По показаниям вводят воздуховод или интубирурют трахею, используют оксигенотерапию или искусственную вентиляцию легких.Раны с открытым пневмотораксом требуют немедленной герметизации, применяются экстренные меры по ликвидации клапанного пневмоторакса и гемоторакса. Для усстранения болевого торможения дыхания показано обезболивание переломов грудины и ребер, вагосимпатическая и паравертебральная новокаиновые блокады.Применяются санирующая бронхоскопия и трахеобронхильная аспирация.

С целью нормализации обмена веществ наряду с вливанием растворов глюкозы с инсулином применяются витамины С, группы В. Для устранения ацидоза применяют внутривенные вливания 4-5% растворы бикарбоната натрия. В результате расстройств электролитного баланса при шоке часто повышается коэфициент калий – кальций, что может вызвать ослабление сердечной деятельности. При этом эффективно введение растворов хлористого кальция – антагониста калия.

Для регуляции электролитного баланса и предотвращения потери жидкой части крови перспективно применение гормональной терапии. Применяются главным образом глюкококортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), а также минералокортикоиды.Гормональные препараты оказывают стабилизирующее дествие на уровень артериального давления, предваритешьно восстановленного переливанием крови и кровезамещующих растворов.

Большое внимание уделяется уходу за больным. Больному в состоянии шока необходимо создать условияя покоя, он укладывается на фуункциональную койку с приподнятым изголовьем. Температура помещения,в котором находится больной должна быть не ниже 23 – 25 градусов.

Важный вопрос при шоке – выбор оптимальных сроков для проведения жизненно показанных оперативных вмешательств. Принципиально нельзя приступать к операции до момента стабилизации жизненных функций, за исключением необходимости остановить кровотечение, восстановить функцию внешненго дыхания и устранить внутричерепную компрессию.

По степени срочности неотложные операции делятся на 4 группы.

1. Вмешательства высшей срочности: ранения сердца, сильное внутреннее кровотечение с прогрессирующим падением артериального давления – при этом анестезию и операцию начинают почти одновременно.

2. Операции при продолжающемся внутреннем кровотечении и шоке 3 степени. В распоряжении анестезиолога около 20 минут для инфузионной терапии, коррекции ацидоза, премедикации и введения в наркоз. Риск операции в этих случаях велик, однако он меньше, чем в случае проведения только консервативной терапии.

3. Операции при травмах, когда возможно развитие осложнений: перитонита при травмах живота, раневой инфекции при травматической ампутации и т. п., проводятся после стабилизации артериального давления и выведения больного из состояния тяжелого шока.

4. Операции, выполнение которых можно отложить до полного выведения больного из состояния шока: репозиция перелома, первичная хирургическая обработка ран мягких тканей и т. п.

№40. Свищи (определение, распознавание, лечение, профилактика).

СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-

ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-

ду собой.

Классификация:

Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-

ные свищи и т.д.

2)приобретенные

патологические искусственные (операции)

1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при

свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при

турные свищи. раке желудка).

2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-

и др. ма,колостома при кишечной не

3.При прорастании опухолей: желудочно- проходимости, цистостома -

ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной

и др. железы и др.).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.

2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.

ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:

1.Гнойные.

2.Кишечные.

3.Каловые.

4.Желчные.

5.Мочевые.

6.Панкреатические и др.

ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:

1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа пря-

мо с внешней средой.

2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, за-

тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный

свищ через плевральную полость и т.д.

ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:

1. Трубчатые.

2. Губовидные.

Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой

имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.

Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.

Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредствен-

но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют

проведения операции для закрытия.

Кроме того различают:

1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется

наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестест-

венный задний проход (анус претернатуралис).

2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу,

частично по ходу органа.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные

свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в

брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи

сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-

нием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных

затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ

12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро

приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты,

необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-

электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда

желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных

нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях

проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введе-

ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход

свища, нет ли препятствия.

Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.

Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-

вают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационно-

го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого -

паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,

если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-

понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-

ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-

гатуры не отходят, проводят операцию.

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют

гнойную полость.

Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки

или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-

туру или полость бывает трудно.

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.

2.Ушивание свища.

Билет 11

Дата добавления: 2015-04-24