Внутривенная анестезия, криоанестезия (показания, противопоказания, осложнения)

Парапроктит (этиология, клиника, лечение).

Парапроктит – гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Возбудители парапроктита: кишечная палочка, белый стафилококк, золотистый стафилококк, смешанная инфекция.

Патогенез: проникновение инфекции через трещины, опухоли, крипты; серозное воспаление клетчаточного пространства; гнойное воспаление с образованием абсцессов.

Классификация по локализации: ретроректальный, пелвиоректальный, ишеоректальный, подкожный, подслизистый.

Лечение:

· УВЧ, лазеротерапия

· Теплые ванны с марганцовкой

· Свечи с АБками

· НПВС (нимулид, бутадион, мовалис)

· Хирургическое вскрытие абсцессов

Билет 46

№181. История русской хирургии (Московский университет, Петербургская медико-хирургическая академия)

Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травматологии, поскольку она обеспечивает попадание анестезирующего вещества в сосуды, из которых оно распространяется на нервные стволы, и обезболивание всей конечности. Как правило, такая анестезия необходима при репозиции костных отломков при переломах, вправлении вывихов, первичной и вторичной хирургической обработке обширных ран. Особенностью этого метода является обособление кровообращения от системного кровотока для исключения поступления в него анестезирующего вещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществления анестезии необходимо поднять конечность на несколько минут, для того чтобы максимально опорожнить сосуды конечности. После этого на конечность необходимо наложить жгут для сдавления артерий, питающих конечность. Альтернативой жгуту может служить манжетка от аппарата для измерения давления, в которую нагнетают воздух до достижения давления, превышающего давление в артериальной системе, и оставляют на время проведения хирургических манипуляций. С осторожностью необходимо использовать этот метод при необходимости проведения длительных вмешательств. Как правило, объем оперативного вмешательства или манипуляций на конечности невелик, в связи с этим внутривенная анестезия широко используется для этих целей. Другим ограничением является необходимость осторожного, медленного снятия манжетки или жгута, для того чтобы вещество медленно поступало в системный кровоток. В противном случае могут появиться такие нежелательные эффекты, как головокружение, тошнота, слабость и даже коллапс. Использование этого метода противопоказано при наличии в анамнезе аллергических реакций на новокаин или другие анестетики.

№183. Сдавление головного мозга (этиология, клиника, лечение)

Сдавление головного мозга – является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа.

Патогенез сдавления может быть охарактеризован как увеличение объема содержимого, занимающего неподатливую полость /полость черепа/. Увеличение объема содержимого полости черепа может происходить за счет кровоизлияния, развития отека и набухания мозга.

Механизм сдавления головного мозга при травме заключается в следующем. В момент травмы в полости повреждается кровеносный сосуд, где и накапливается кровь, образуется медленно нарастающая гематома. Чаще /в 30%/ повреждается средняя оболочечная артерия и ее ветви. Кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате возникает эпидуральная гематома. Симптомы сдавления мозга появляются при объеме гематомы около 40-80 мл. До тех пор, пока гематома не достигнет этих размеров, увеличивающееся в объеме содержимое черепа занимает имеющиеся в полости черепа резервные пространства, составляющие от 8 до 15% нормальной емкости. Как только резервная емкость полости черепа оказывается использованной, начинается сдавление вещества головного мозга.

При разрыве сосудистой оболочки или повреждении стенки синуса изливающаяся кровь скапливается под твердой мозговой оболочкой и образует субдуральную гематому. Сдавление мозга при этом развивается медленнее. Клинические симптомы выявляются после того, как количество излившийся крови достигает 100-150 мл. Эти гематомы носят расплывчатый характер, покрывая в виде плаща большие участки полушарий. Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травме черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей.

Синдром сдавления головного мозга развивается не остро, вслед за травмой, а постепенно, так как сдавление мозга, какими бы причинами оно не было вызвано, нарастает в течение времени, необходимого для скопления достаточного количества крови.

В большинстве случаев после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы или могут полностью ликвидироваться или начинают сглаживаться. Такой период улучшения называется светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Наблюдается двигательное и психомоторное возбуждение, которое вскоре переходит в коматозное состояние.

Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения со стороны дыхания, которое учащается до 40-60 в минуту, становится хриплым, поверхностным, быстро принимая характер чайнстоковского /прерывисто/. Пульс редкий 50-40 уд. в минуту и ненапряженный. Температура тела в большинстве случаев повышается. Иногда наблюдается симптомы Кернига и Брудзинского.

Появляются очаговые симптомы характерные для каждого вида гематом. В частности при эпидуральной гематоме, располагающейся в височно-теменной области, может иметь место паралич глазодвигательного нерва с расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расходящимся косоглазием.

На стороне повреждения височная артерия выглядит напряженной и отчетливо пульсирует. Если на рентгенограмме обнаруживается трещина височной кости можно думать о повреждении средней оболочечной артерии.

Лечение сдавления головного мозга оперативное. Производится неотложная трепанация черепа. При эпидуральной гематоме эвакуируется кровь, перевязывается поврежденная оболочечная артерия. Твердая мозговая оболочка не вскрывается.

При субдуральных гематомах с остро развившимися симптомами сдавления мозга гематома удаляется после вскрытия твердой мозговой оболочки и блокируется источник кровотечения.

Если отломки костей давят на вещество мозга и вызывают сдавление его, показана операция устранения давления путем поднятия или удаления костных отломков.

В послеоперационном периоде лечении такое же, как и при ушибах головного мозга.

№184. Неклостридиальная инфекция (этиология, клиника, профилактика, лечение)

При неклостридиальной инфекции наиболее часто встречаются следующие анаэробные микробы: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки.

Клиника и диагностика. Инфекции, вызванные клостридиями и неспоро-образующими анаэробами, существенно отличаются по клиническому течению, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике и выборе лечебной тактики. Большинство хирургов недостаточно информировано о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического течения и способах лечения.

Клинически неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно выражается в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, фасции, мышцах или поражать одновременно эти анатомические образования.

При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процесса, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при этом имеет очаги расплавления, характерный серый или серо-грязный цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Наличие плотной инфильтрации (отек) подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи (тромбоз мелких сосудов) нередко свидетельствует о переходе процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться на значительное расстояние за пределы раны, поэтому во время операции необходимо проводить широкую ревизию для выявления всех пораженных тканей. Пораженные мышцы имеют тусклый, вареный вид, пропитаны серозно-геморрагиче-ским экссудатом. При поражении фасций в процесс вовлекаются лишь поверхностные слои мышц, а при поражении мышц — вся их толща или вся группа мышц. При вовлечении в процесс мышц внешний вид раны обычно не соответствует глубине и распространенности поражения. В связи с этим необходима срочная биопсия из краев и дна раны.

Клинически данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от клостридиального мионекроза, когда заболевание протекает с острым началом, выраженной токсемией, наличием газа в тканях, болями в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклой окраски, распадающиеся при контакте с инструментом, обескровленные, иногда пропитаны скудным коричневатым экссудатом.

При сочетанном вовлечении в процесс мышц и фасций в ране во время хирургической обработки видны темно-грязные фасции с множеством перфораций, через которые выделяется буроватый серозный или серозно-геморрагический экссудат с резким неприятным запахом. Подкожная жировая клетчатка страдает мало; изменениям подвергаются лишь ее участки, прилежащие к фасции. Некроза кожи при указанном поражении, как правило, не наблюдается.

Следует еще раз подчеркнуть, что при раневой инфекции, протекающей с участием неклостридиальных анаэробов, почти всегда имеет место выраженное сочетанное поражение кожи и подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены, оно протекает как бы исподволь. Отмечаются общая слабость, иногда боли в зоне раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первичного очага поражения далеко за пределы раны. В этом случае всегда наблюдаются явления выраженной интоксикации, что требует интенсивной терапии и срочного оперативного вмешательства

Билет 47

Дата добавления: 2015-04-24