Современные принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции

Флегмоны тыльной поверхности кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Глубокие формы панарициев. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Ведущий симптом любого панариция — боль. Интенсивность боли варьирует от ноющей до нестерпимой; она может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать больных сна. Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Характерно, что при самопроиз­вольном прорыве гноя наружу болевой синдром значительно стихает, +одновременно нарастает отёк мягких тканей,

Гиперемия. В то же время локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно. По ходу развития заболевания становится очевидным нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём + повышением температуры тела, слабостью, недомоганием.

гнойный тендовагинит. -скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища, возникает при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей или как осложнение подкожного панари­ция.

Клиника: интенсивные боли по всему пальцу, усилив-ся при движ-и. положение-легкое сгибание пальца. Разгибание невозможно(боль),отченость, + интоксикация (гол боль, нарушение сна, снижение аппетита, лихорадка, слабость, лимфангит-аденит)

Диагностика: -пальпация тканей пальца пуговчатым зондом, при которой выявляют максимальную болезненность по ходу поражённого сухожилия. Лейкоцитоз,СОЭ.

костного панариция- Развитие деструктивных изменений в костной основе пальца. Он возникает как осложнение другой формы панариция или после обширной травмы с повреждением кости. Клиническая картина варьи­рует от колбовидного отёка тканей с флюктуацией, гиперемией и болезненностью при остром воспалении до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность в том, что рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 сут, что бывает частой причиной поздней диагностики.

Суставной панариций возникает вследствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением меж-фалангового сустава. В клинической картине преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме довольно часто выявляют характерное сужение суставной щели.

Пандактилит — наиболее тяжёлая - Харак­терно поражение всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки, сухожи­лий, костей и суставов). Возникает или вследствие прогрессирования панариция, или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических струк­тур. Клиника: тяж интоксикация, мучительные боли, отечность пальца, цианотичен, согнутое положение, по типу сухого\влажного некроза, пальпация – резко болезнена, движения невозможны. Патологич крепитация, подвижность сустава.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сухожильный панариций. В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктив­ный процесс, производят парные боковые разрезы по Клаппу (по Фишману) с обязательным вскрытием и дренированием синовиального влагалища. + антибиотики, регионарное введение

Костный панариций.- радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или безнеё (при небольших размерах полости). обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, - достаточно для удаленияаваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости. Рану после секвестрэктомии не ушивают, промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе.

Суставной панариций. -Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. Если нет деструкции костной ткани – санация полости сустава растворами антисептиков, дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают. Если есть костная деструкция – выскабливание пораженных участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. На палец гипсовую повязку на 10 дней

Пандактилит. Широкие Разрезы проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжени­ем на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, -Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной систе­мы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выпол­ненной некрэктомии, В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставля­ют открытой..

– гнойное воспаление поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором возникновения флегмоны кисти является неспецифическая гноеродная микрофлора, которая проникает в ткани кисти различными способами. Нередко в содержимом флегмоны обнаруживаются анаэробы. Либо –осложнение панарициев, восполит заб. Кожи, травма.

Классификация: подкожные и подфасциальные флегмоны.

Распространение инфекции при ранах тыльной поверхности кисти происходит:
1. В тыльную подкожную клетчатку предплечья.

2. В параартикулярные ткани и подкожную клетчатку основной фаланги.

3. В тыльное подапоневротическое пространство.

4. Дальнейшее распространение в глубину на пястные кости с развитием остеомиелита.

5. По каналу червеобразных мышц в срединное ладонное пространство.

6. Непосредственно через сустав на ладонь в срединное ладонное пространство.

7. Путем разрушения стенки сухожильного влагалища сгибателя пальцев.

Диагностические критерии: жалобы и анамнез: Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции органа.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек, и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки. + покрова с признаками инфицирования, боль в области пальца, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей

Данные лабораторного исследования: лейкоцитоз, повышение СОЭ инструментальные исследования: На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания. показания для консультации специалистов: (травматолог, микрохирург)

Лечение только хирургическое.

Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система). При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей, когда имеет место диффузное пропитывание подкожной клетчатки мутным гнойным экссудатом, целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы.

в лечении гнойных процессов является применение антибиотиков. Показаниями к применению антибиотиков являются:

1) развитие генерализации инфекции (гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис);

2) локализация гнойных процессов на лице выше носогубной складки;

3) больные с повышенным риском генерализации инфекции – перенесшие или имеющие общесоматические и инфекционные заболевания;

4) воспалительные процессы у неоперированных больных (флегмоны в стадии инфильтрации, лимфангоиты и т.п.).

Пенициллины — бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины:— оксациллин,, ампициллин, карбенициллин,
Ц ефалоспорины — «третьего и четвертого поколений» — цефтазидим, моксалактам, цефатаксим, цефтриаксон и др.
Аминогликозиды — гентамицин, канамицин,— амикацин и нетилмицин.

Тетрациклины — тетрациклин, окситетрациклин; метациклин, доксициклин.

Другие антибиотики, применяемые для борьбы с неспецифической гнойной инфекцией — линкомицин, фузидин, эритромицина фосфат (из группы макролидов).

Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных ассоциациях.

ЛС с различным механизмом действия, (бактерицидным или бактериостатическим действием).
Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия, лучше различных групп антибиотиков.

При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, - смешанной инфекцией, -сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.

При - протеем, - сочетание карбенициллина и аминогликозидов.

При - - анаэробной инфекцией, - -макролидной группы (эритромицин), линкомицином, левомицетином. + аминогликозидами.

- в отношении неспорообразующих анаэробов - метронидазол (трихопол).

Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков в отношении воздействия на те или иные возбудители гнойной инфекции являются следующие:

золотистый стафилококк — метициллин и канамицин;

протей ампициллин и канамицин;

ампициллин и гентамицин;

синегнойная палочка — карбенициллин и гентамицин (пиопен);

карбенициллин и канамицин (пиопен);

клебсиелла — цефалоспорины и канамицин;

энтерококк — цефалоспорины и стрептомицин, пенициллин и стрептомицин;

пенициллин и канамицин;

27. Местная гнойная инфекция: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, лечение.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей (сальной железы, подкожной клетчатки).

Этиологи я – вызывается стафилококком, чаще золотистым,

Предрасполагающие факторы – повреждения кожи (трещины, ссадины), снижение резистентности организма

Локализация – на любых участках кожи, имеющих волосы; наиболее часто –на участках, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кистей) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, бедра);

Клиника. Вокруг волоса - маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. - зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу 1-2-х суток - воспалительный инфильтрат, который выступает над кожей. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гной с точкой некроза в центре. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны -уменьшаются, боли исчезают. Образовавшаяся гнойная рана очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает. остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.

Лечение. В стадию серозного инфильтрата (1-е сутки) возможно абортивное течение при общем и местном воздействии. Общее лечение – антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны внутрь. Местное лечение – обработка кожи над инфильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором йода, короткий новокаиновый блок с антибиотиками, электрофорез с антисептиками, УВЧ.

В гнойно-некротическую стадию необходимо ускорить процесс отторжения гнойно-некротических тканей – вскрытие и удаление стержня, дренирование раны, повязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами. кератолитические средства – салициловая кислота (присыпка, 10% мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты, нельзя выдавливать гной.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и окружающих их тканей с образованием обширных некрозов кожи и подкожной клетчатки.

Локализация – чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи, в межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах,

Клиника. В начале - воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито», «соты»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. В дальнейшем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгающиеся некротические ткани. выраженные общие явления. Часто температура повышается до 40˚ С, отмечается значительная интоксикация (тошнота, рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания).После выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие проявления быстро уменьшаются, по мере очищения рана выполняется грануляциями и заживает.

Лечение.. В стадии воспалительного инфильтрата -: парентерально – антимикробные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно вокруг инфильтрата введение антибиотиков, УВЧ, повязки с мазью Вишневского,..При неэффективности консервативной терапии, когда процесс переходит в гнойно-некротическую стадию, показано оперативное лечение. Разрез – крестообразный. Некрэктомия. В итоге - значительных размеров раневой дефект. Края дополнительно иссекают, удаляя измененную, некротизированную кожу. Проводят гемостаз. Образовавшуюся полость промывают антисептиком, дренируют и далее лечат по общим принципам лечения гнойной раны.

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы.

Этиологи я – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микробные ассоциации.

Причины, приводящие к развитию абсцесса:

Клиника. Над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Важным признаком абсцесса, при наличии других симптомов острого воспаления(отек, боль и тд), является симптом флюктуации. +_ повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита, изменение состава крови.

Диагностика: анамнез, клиника, объективно, СОЭ, лейкоцитоз, пункция полости абсцесса толстой иглой.

Лечение. Вскрытие («по игле»), опорожнение, промывание антисептиками и дренирование его полости. При абсцессах внутренних органов - интервенционная сонография – пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введение в полость абсцесса антибиотиков или его дренирование под контролем УЗИ.

. + Кроме местного, назначают общее лечение – антимикробные препараты. Дезинтоксикация, иммуностимулирующие и др.

Флегмона – острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам.

Этиология – стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микробные ассоциации.

Клиника. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Появляется флюктукация. Часто встречаются быстро прогрессирующие флегмоны, захватывающие обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией. Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией – высокая температура тела, головные боли, озноб, общее недомогание, в тяжелых случаях – нарушение сознания, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный, со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Лечение. - широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне – широкая фасциотомия. Иссечение некротизировынных тканей.. Затем производится промывание и дренирование флегмоны одним из видов дренажей. Обязательна иммобилизация. Дальнейшее местное лечение.Общее лечение – антимикробная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия.

28. Общая гнойная инфекция. Сепсис. Определение понятия, классификация, диагностика, лечение.

СЕПСИС (генерализованная гнойная инфекция) — общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением механизмов местного и общего иммунитета. Первичным септическим очагом - любой нагноительный процесс

Различают хирургический, одонтогенный, отогенный, риногенный, акушерско-гинекологический сепсис, уросепсис.

По виду возбудителя различают стафилококковый, стрептококковый, пневмомококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный сепсис и др.

По клиническому течению:

1. Молниеносный - все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность.
2. Острый - все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая.
3. Подострый - симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприяный.
4. Хронический - течет годами с обострениями и ремиссиями.

Фазы сепсиса.

1. Токсемическая

2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных очагов).

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов).

Общими симптомами сепсиса являются высокая температура тела (до 39 — 40 °С), выраженная тахикардия, нередко озноб и потливость. Интоксикация проявляется резкой слабостью, потерей аппетита; часто выявляются увеличение печени и селезенки. Характерно множественное поражение органов и систем с развитием сердечной, дыхательной, почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточности; нарушение свертывания крови в виде тромбоза в сочетании с кровоизлияниями, геморрагической кожной сыпью. При обследовании выявляются высокий лейкоцитоз, реже лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсические нефрит, гепатит, миокардит).

По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, и в течение 1—3 сут заболевание заканчивается летальным исходом. При наиболее часто встречающемся остром сепсисе отмечается быстрое развитие симптоматики; длительность течения зависит от характера и эффективности лечения — обычно 1,5 — 2 мес, после чего наступает период выздоровления либо заболевание переходит в подострую форму. При подостром сепсисе постепенно стихают острые явления (лихорадка, интоксикация и др.). О хроническом сепсисе говорят при сохранении его проявлений более 6 мес, что, как правило, объясняется наличием гнойных очагов, трудно поддающихся хирургическому лечению (в костях, суставах, но чаще во внутренних органах — эндокардит, хронический абсцесс легкого, эмпиема плевры).

Диагностика: анамнез, клиника, выделить возбудителя из крови или из очага инфекции, лейкоцитоз, СОЭ, гипопротеинемия, моча –цилиндры,белок, лейкоциты.

Лечение -отделения интенсивной терапии, комплексное. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение заключается в иссечении, длительном активном дренировании операционной раны и наложения швов или применения кожной пластики. После - мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксидиновая мазь), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами.

Интенсивная терапия сепсиса включает введение антибиотиков и антисептических средств с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры-сочетание цефалоспоринов И —III поколений и аминогликозидов.

Проводят дезинтоксикационную терапию, противовоспалительное лечение глюкокортикоидами, коррекцию белково-энергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и парентеральное питание), инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий),

Допамин- при сохраняющейся гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию нарушенных функций различных органов и систем, по показаниям назначают гепарин, переливают тромбоцитную массу и свежезамороженную плазму.

29. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболоч­ки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные диверти­кулы. Пульсионные - выпячивания сли­зистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления. Тракционные - развитием воспалительного процесса в окружающих тканях и об­разованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторо­ну пораженного органа.

В зависимости от расположения: на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,), эпифренальные (эпидиафрагмальные).

Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы образу­ются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод.

Клиническая картина и диагностика. жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­денной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при прогла­тывании жидкости, удушье, ка­шель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При длитель­ной задержке пищи в диверти­куле появляется гнилостный запах изо рта.

Лечение. - удаление выделенного из окружаю­щих тканей мешка диверти­кула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивер­тикул пересекают у основания(экстрамукозную эзофагомиото-мию), его сшивают непрерывным или узловатым швом.

В по­следние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию че­рез эндоскоп.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве слу­чаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентге­нологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном от­деле пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано- с повы­шением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетают­ся с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бес­симптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом ис­следовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дис-фагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левосторон­него торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют(экстрамукозную эзофагомиото-мию)

Дата добавления: 2015-04-24