Кровотечение из варикозных вен пищевода при циррозе печени. Диагностика. Диф диагностика. Консервативное и оперативное лечение

Синдром портальной гипертензии. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Воротная вена формируется путем слияния верх и ниж брыжеечной, селезеночной и лев желудочной вен.

Портокавальные анастомозы:

1. Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. (от желудка кровь через лев желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от аб­доминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены — в верхнюю полую вену).

2. Зона дистальной части прямой кишки. (От ее проксимальных отделов по верхней прямо­кишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От ниж­них отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену).

3.Область передней брюшной стенки. (По пупочной вене кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мы­шечные вены в нижнюю полую вену)

При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расши­рение указанных портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клини­ческую картину заболевания.

Классификация

От уровня, на котором образуется блок: предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму принято разделять на:

· первичную, связанную с автономной (наи­более часто врожденной или постнатальной) патологией сосудов порталь­ной системы (аплазия, ги­поплазия, кавернозная трансформация и атрезия воротной вены

· вторичную, вызванную сдавлением этих сосудов извне. (при острых воспалит забол органов брюш полости — остром деструктивном аппендиците, холецистите, гнойном холангите, пан­креатите)

Внутрипеченочная форма (80—90%) часто обусловлена циррозом печени, реже злокачественные новообразования печени, шистосоматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная форма редко. Она м. б обу­словлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. (Болезнь Киари — эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом, синдром Бадда—Киари — сдавление, или окклюзия, нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен).

Смешанная форма развивается при сочетании внутрипеченочного и допеченочного блоков портального кровообращения (тромбоз воротной вены на фоне цирроза печени), что существенно ограничивает возможности ее оперативной коррекции и ухудша­ет прогноз болезни.

Клиника проявления различных форм связаны прежде всего с тем заболеванием, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене.

При предпеченочной заболевание возникает чаще в дет­ском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.

При внутрипеченочной - симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушен­ных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Спленомегалия, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Надпеченочная форм а При острой форме болезни Киари внезапно довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности. При хронической форме болезни постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на пе­редней брюшной и грудной стенках, нарастают асцит, истощение, наруша­ется белковый обмен (гипоальбуминемия).

Диагностика. Rn пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода. О наличии его свидетельствуют множественые округлые или овальные дефекты наполне­ния при контрастировании пищевода. Эндоскопическое исследование. При внутрипеченочном блоке ценная - биохим крови (трансаминазы).

Спленопортографию и сплено-манометрию - Характерными сим­птомами - значительное расширение воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка. У больных с внутрипеченочным блоком выявляют зону окклюзии воротной или селезеночной вены.

Для диагностики надпеченочной - к авография (введение контраста в нижнюю полую вену че­рез вены бедра по Сельдингеру).

При целиакографии удается отдифференцировать внутри- и предпеченочную формы синдрома. Обычно при первой форме отмечаются расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной ар­терии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную фазу видны селезеночная и воротная вены.

Лечение.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению, Для сни­жения давления в воротной - прямого портокавального, мезентерикокавального или спленоренального анастомо­за. Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то при­меняют оменторенопексию — подшивание большого сальника к печени, диафрагме и почке после предварительной ее декапсуляции. При выраженной спленомегалии, осо­бенно при гиперспленизме, производят спленэктомию.

При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном порталь­ной гипертензией- Создание прямых портокавальных сосудистых анасто­мозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный,) направлено на быстрое снижение портального давления вследст­вие сброса крови в систему нижней полой вены. Прямые портокавальные анастомозы часто становятся причиной тяжелой энцефалопатии в связи с гипераммониемией, поэтому их стали применять реже, отдавая предпочте­ние спленоренальному анастомозу.

Лечение синдрома Бадда—Киари и болезни Киари чреспредсердное разрушение мем­браны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование. При повторных кровотечениях из вен пищевода обычно создают спленоренальный анастомоз.

Для лечения асцита у больных с внутри- и надпеченочной формами - применяют внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью спе­циального зонда с клапаном, обеспечивающим одностороннее перекачива­ние асцитической жидкости из брюшной полости в яремную вену

Пересадка печени при неподдающемся консервативному лечению цир­розе.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начи­нают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей; для снижения портального давления внутривенно вводят питу­итрин.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), приме­няемые для остановки кровотечения из варикознорасширенных вен пище­вода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно

При неэффективности консервативного лечения -чрезжелудочную перевязку расширенных вен пищевода и кардии.

Портокавальный анастомоз: Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от аб­доминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены — в верхнюю полую вену.

Клиника срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо пред­шествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развива­ется тахикардия, падает артериальное давление.

Дата добавления: 2015-04-24