Перитонит

Хирургическое лечение

1. Во всех случаях показано неотложное хирургическое вмешательство.

2. Оперативное лечение включает ушивание язвы и прикрытие ее сальником, а также иссекание зоны язвы с пластикой. Консервативное лечение показано только для некоторых больных, которые отказываются от операции или имеют высокий операционный риск. Им необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости и антибиотиков, непрерывно откачивать желудочное содержимое через назогастральный зонд.

Некоторые хирурги считают возможным проводить хирургическое вмешательство только тем больным, у которых отсутствует эффект от консервативного лечения, однако такой подход к лечению перфоративных язв не является оправданным, к тому же в настоящее время возможности хирургического лечения существенно возросли в связи с внедрением в практику абдоминальной лапароскопии.

Наиболее частыми осложнениями перфоративной язвы являются перитонит и формирование поддиафрагмального абсцесса.

Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют.

Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка).

Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия.

Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости.

Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. Стандартную противотуберкулезную терапию следует проводить в течение 9 мес.

Поддиафрагмальный абсцесс - скопление гноя ниже диафрагмы и выше печени, селезенки или желудка. Является поздним осложнением перфоративной язвы.

Абсцесс также может быть связан с дивертикулитом, деструкцией аппендикса, ранением брюшной полости с инфицированием брюшины. В некоторых случаях абсцесс возникает после оперативного вмешательства на брюшной полости.

Клиника и диагностика - боли в животе и плече, лихорадка, лейкоцитоз. Диагноз предполагают при выявлении одностороннего подъема купола диафрагмы на рентгенограмме. Обычно для выявления полости абсцесса требуется проведение КТ или УЗИ.

Лечение

Хирургическое дренирование и назначение антибиотиков широкого спектра, подавляющих грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Различают стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка пли двенадцатиперстной кишки, стадию фиброзного сращения с прилегающим органом и стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа. Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаше пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печёночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело и поджелудочной железы.

Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ. В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

При диагностированной язве можно заподозрить ее пенетрацию в поджелудочную железу, если больной жалуется на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже - вправо и даже становится опоясывающей.

При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия обычно распространяется под правую реберную дугу; при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя "коронарную» болезнь, при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку и даже к гипогастрию.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной, зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями. Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Лечение, как правило, оперативное.

Дата добавления: 2015-04-24