Эталоны ответов по терапии 1 страница

ЗАДАЧА №1

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Данного больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение или (при наличии) в ревматологическое отделение, так как по клиническим признакам это геморрагический васкулит или болезнь Шенлейн-Геноха.

2. Средством неотложной помощи при данном заболевании является введение гепарина в дозе 300 Ед/кг массы тела в сутки равными дозами (под кожу живота 4 раза в сутки), так как он ингибирует систему активации комплемента, тормозит тромбообразование в сосудах, за счет инактивации тромбина антитромбином III, тормозит агрегацию тромбоцитов, подавляет образование иммунных комплексов, в конечном счете – деблокирует сосудистое русло (микрососуды).

3. Диагноз при направлении больного в терапевтическое отделение: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), (кожно-суставно-почечная-абдоминальная) смешанная форма.

4. Учитывая абдоминальный синдром, тяжесть заболевания следует применять стероидные гормоны под прикрытием гепарина, доза может составлять 150-300 мг в сутки внутривенно. Гепарин и антиагреганты здесь являются базисной терапией, стероидные гормоны применяются по жестким показаниям, так как повышают коагуляционный потенциал крови, угнетают фибринолиз.

5. Клинические синдромы:

- геморрагический (высыпания на коже конечностей васкулитно-пурпурного типа).

- суставной (отек суставов, гиперемия кожи, боль в суставах)

- абдоминальный синдром

- лихорадочный синдром

- почечный синдром (изменения в моче).

6. МЕТОДЫ лечения: постельный режим, голод на 2-3 дня, гепарин, антиагреганты (курантил, трентал, тиклопидин), глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, купирующие суставной синдром, снижающие агрегацию тромбоцитов, плазмаферез, при наличиии обильных кожных высыпаний с некротизацией – димексид 33-50% с вольтареном или гепарином в виде апликаций. Никотиновая кислота в максимально переносимых дозах, ангиопротекторы.

При кожной форме продектин (ангинин, пармидин), при рецидивирующих формах, как в данном случае – производные 4-аминохинолинов (плаквенил, делагил). Полное исключение провоцирующих продуктов при пищевой аллергии.

7. Свежезамороженная плазма применяется при отсутствии эффекта от больших доз гепарина (гипокоагуляционного), т.е. когда имеет место дефицит антитромбина III, так как плазма является источником антитромбина III, фибронектина, плазминогена и других физиологических антиагрегантов, а также при упорном абдоминальном синдроме. Необходимость применения свежезамороженной плазмы в данном случае можно установить при наблюдении за больным и после применения достаточных доз гепарина. Криоплазму обычно вводят по 300-400 мл ежедневно 3-4 дня вместе с гепарином (5000 ед. во флакон).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №2

1. Заболевания проявляющиеся кардиомегалией:

- пороки сердца - врожденные (коарктация аорты, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло и др.),

- пороки сердца - приобретенные (ревматические),

- кардиомиопатии (дилатационная и ИГСС),

- воспалительные поражения сердца: миокардиты и перикардиты,

- ИБС (постинфарктный кардиосклероз, аневризма ЛЖ)

Артериальная гипертония в поздних стадиях.

2. Синдромы:

- лихорадочный,

- кардиомегалии,

- ателектаза (н/доли левого легкого),

- недостаточности кровообращения (гепатомегалия, пастозность н/конечностей, ортопноэ)

Дифф. диагноз следует проводить с миокардитом, пневмонией, сепсисом, раковым

перикардитом.

Клинический диагноз: Острый вирусный экссудативный перикардит. НК 2 Б ст.

3. Дополнительные исследования:!) Эхо- КГ (размеры полостей, жидкость в пери­карде, состояние клапанного аппарата); 2) R-графия органов грудной клетки в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом; 3) Диагностическая пункция пери-карда.4) Посев крови на стерильность.5) Мочевина, креатинин крови.

4. У больного создается угроза тампонады сердца. После Эхо-КГ (верификации вы­пота в перикард) провести лечебно-диагностическую пункцию перикарда.

5. 1) Госпитализация в кардиологическое отделение (палату интенсивной терапии).

2) Постельный режим, покой.

3) Оксигенотерапия (ателектаз).

4) Пункция пери­карда;

5) Учитывая связь с вирусной инфекцией - нестероидные противовоспали­тельные

средства (диклофенак, ортофен, вольтарен в табл. или в/м инъекциях).

6) При высевании бактериальной флоры из крови или перикардиальной жидкости, а

также при наличии ателектаза н/доли левого легкого следует назначить

антибиотики в течение 14 дней - бензилпенициллин 4-6 млн./сут. в/м на 4-6

инъекций.

7) Ингибиторы АПФ, кардиоселективные b-адреноблокаторы, диуретики для борьбы с ХСН

8) витаминотерапия, общеукрепляющие средства.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №3

1. Анализ параклинических методов исследования позволяет заключить:

А) суточное ЭКГ-мониторирование выявило нарушение коронарного кровообращения в передне-боковой стенке левого желудочка и экстрасистолию во время ходьбы.

Б) допплеровское исследование позволило заключить о сужении левой общей подвздошной артерии, по-видимому, склеротического происхождения.

В) биохимические исследования крови свидетельствуют о повышении уровня холе-

стерина за счет липопротеинов низкой плотности, мочевины (норма 8,32 ммоль/л) и креатинина (норма 0,106 ммоль/л).

Г) исследование мочи по Зимницкому:

Умеренное снижение относительной плотности мочи, несоответствие “объём – относительная плотность”, нарушение соотношения “дневной –ночной” диурез – 1:1 (вместо 3:1).

Протеинурия. Общий анализ крови без отклонений от нормы.

2. Клинические синдромы:

- стенокардии;

- артериальной гипертонии;

- нарушенного углеводного обмена (или диабетические синдромы);

- атеросклероза магистральных и периферических сосудов,;

- желудочной диспепсии.

Предварительный диагноз:

ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты и ее ветвей с окклюзией общей левой подвздошной артерии, перемежающаяся хромота слева. Гипертоническая болезнь 3 ст. ХПН – I ст. Риск 4. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, синдром Киммельстил-Уилсона.

3. После стабилизации стенокардии больной нуждается в проведении коронаро- и аортографии для возможной хирургической коррекции сосудов (аорто-коронарное шунтирование, балонная коронарная ангиопластика, ангиопластика левой общей подвздошной артерии).

4. Неотложная терапия:

А) ограничение двигательного режима.

Б) фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день.

В) престариум – 4 мг

Г) бисопролол 5 мг х 2 раза в сутки

Д) тиклопидин 250 мг 2 раза в день (т.к. аспирин противопоказан)

Симвастатин 10 мг вечером

5. назначенная терапия проводится в течение 48-72 часов.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №4

1. А) Судя по клиническим проявлениям, следует думать о сердечной коронарной патологии с гастралгическим синдромом и возможных заболеваниях органов брюшной полости. В связи с этим возникает необходимость в исследовании: уровня амилазы крови и мочи, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря и печени, ЭХО-кардиографии, консультации хирурга. Все исследования должны проводиться с соблюдением постельного и охранительного режима.

Б) Больной следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.

2. Клинико-параклинические синдромы:

- ангинозный;

- артериальной гипертензии (по анамнезу);

- желудочной диспепсии;

- абдоминальный;

- резорбционно-некротический.

Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупно-очаговый инфаркт миокарда в нижней (задней) стенке левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Хронический рецидивирующий панкреатит средней степени тяжести в фазе обострения. Хронический холецистит.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому, желудочной диспепсии и абдоминалгии:

Инфаркт миокарда и ТЭЛА (по наличию зубца Q в 3 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), инфаркт миокарда абдоминальная форма (по началу) с язвенной болезнью, панкреатитом.

4. Лечение:

А) купирование боли: нитроглицерин сублингвально, аспирин 0,25 или тиклопидин в конкретном случае. Сразу начинать в\в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг\мин, ориентироваться на уровень АД). Морфин 1% 1 мл на 10 мл физраствора в/в медленно дробно

Б) антикоагулянтная терапия: фраксипарин 0,3 2 раза в сутки под кожу живота (высокомолекулярный гепарин больной не показан).

В) оксигенотерапия

Г) бетта-блокаторы – бисопролол 5 мг в сутки. Назначение тромболитической терапии не показано, престариум 2 мг/сутки, статины.

Стационарный этап лечения 3-4 недели.

5. План дополнительного обследования на ближайшие сутки: ЭКГ-мониторирование, МВ-фракция КФК, АСТ, АЛТ, тропонин, коагулограмма, амилаза крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №5

1 Основные синдромы:

- болевой;

- диспептический;

- аритмический;

-электролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия);

- обезвоженность;

- судорожный;

- мочевой

.2 Предполагаемый диагноз: Язвенная болезнь, пилородуоденальная форма, фаза обострения, тяжелое течение. Рубцово-язвенный пилоростеноз, гипохлоремия, гипонатриемия.

Диагноз подтверждает анамнез (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, рвота, купирующиеся антацидами). Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело обезвоживанию и электролитным нарушениям - признак характерный для осложнения язвенной болезни (пилоростеноз). Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов.

3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация.

4. ФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь.

5. Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физраствор, раствор Рингера), инфузионная терапия (глюкоза, альбумин, протеин), противоязвенная терапия, консультация хирурга - решение вопроса об оперативной коррекции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №6

1.Основные синдромы:

- абдоминальных болей

- диспептический;

- желтухи;

- гепатоспленомегалии;

- гиперспленизма;

- портальной гипертензии;

- асцита;

- мальдигестии;

- холестаза (кожный зуд, следы расчесов);

- желудочно-кишечного кровотечения (предположительно).

2. На основании выделенных синдромов, анамнеза, объективного обследования (похудание, желтушность кожи, склер, расчесы, печеночные стигмы – “печеночные звездочки”, гепатоспленомегалия, перкуторно - жидкость в брюшной полости, данных параклинических (анемия, панцитопения, повышение билирубина, трансаминаз, диффузных изменений в паренхиме печени по УЗИ, свободная жидкость в брюшной полости, сцинтиграфиии, наличие в крови HbsAg) можно предположить

Диагноз: Вирусный В цирроз печени, активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами асцита, гиперспленизма, желтухи.

Сопутствующий диагноз: симптоматическая язва желудка, осложненная кровотечением (от …. Дата).

Сопутствующий диагноз предполагается на основании особенностей болевого синдрома: тощаковые боли в эпигастрии, выраженной локальной болезнености в пилородуоденальной зоне, наличия в анамнезе указаний – на “черный” стул, с приема ульцерогенных препаратов – анальгина, преднизолона. Хотя для уточнения локализации источника возможного кровотечения (варикозные вены пищевода, симптоматическая язва, язвенная болезнь) необходимо выполнить ФГДС.

3. Основные болезни, с которыми необходимо провести дифференциальный

диагноз: рак печени, болезнь Бадда-Киари, различные по этиологии циррозы печени (токсический, первичный билиарный, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация – болезнь Коновалова-Вильсона).

4.Дообследование: Ультразвуковая допплерография печеночных вен, пункционная биопсия печени, альфа-фетопротеин, компьютерная томография печени, ФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.), сывороточное железо, кровь на маркеры вирусного гепатита С, щелочная фосфатаза. Для выявления возможной печеночной энцефалопатии – тест связи чисел, почерковый тест.

5. Тактика лечения:

· этиотропное лечение – противовирусные препараты (учитывая декомпенсированный цирроз – противовирусные препараты на сегодняшний день не показаны. При фазе компенсации возможно проведение курса противовирусной терапии.

· препараты, улучшающий метаболизм гепатоцита, уменьшающие холестаз – гептрал, урсофальк.

· симптоматическое лечение: для снижения портальной гипертензии – анаприлин 40-160 мг/сутки. Мочегонные препараты, учитывая наличие асцита – верошпирон в дозе 100-400 мг/сутки.

· Дюфалак в суточной дозе 30-120 мл (1-2 раза в сутки «мягкий стул») для профилактики развития печеночной энцефалопатии.

· гемосорбционная терапия (плазмаферез).

· при наличии язвенного дефекта – ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол), цитопротекторы (сукральфат, вентер).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №7

1. Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- пищеварительных расстройств (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный язык, “заеды”);

- синдром тканевых расстройств (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);

- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость,головокружение, одышка, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3 беременность, плохое питание).

- гематологический синдром.

Указанные синдромы позволяют поставить предварительный диагноз: Хроническая гипохромная (вероятно, железодефицитная) анемия тяжелой степени.

2.Для подтверждения диагноза определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, а при возможности – содержание ферритина сыворотки, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.

3. Методы лечения данного заболевания – пероральный прием препаратов, содержащих сульфатные формы железа – ферроградумет, тардиферрон, сорбифер-дурулес, которые назначаются длительно в полной дозе (100-300 мг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120-140 г/л), затем в половинной дозе такой же период (до 3-4 месяцев). В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение препаратов железа (феррум-лек по схеме 1/2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-ий день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания.

4. Особенность лечения данной пациентки будет заключаться не в пероральном, а в парентеральном введении железа для ускорения насыщения железом.

5. Субфебриллитет при железодефицитной анемии объясняется ускорением

кровотока, а вместе с ним увеличением теплоотдачи, что приводит к повышению температуры тела, а также повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №8

1. На основании имеющихся данных можно выделить синдромы:

- лихорадочный (повышение температуры, потливость, слабость);

- геморрагический (петехиально-пятнистые высыпания на коже, кровоточивость десен);

- опухолевой интоксикации;

- лимфаденопатии;

- спленомегалии;

- гематологический (нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз,бласты на периферии, «бластный криз», ускорение СОЭ).

Указанных синдромов и данных лабораторного исследования достаточно для установления диагноза острого лейкоза.

2. Типичная ошибка при интерпретации анализов в районной больнице – оценка бластных клеток как лимфоцитов, чему способствует недостаточное знание лаборантами молодых клеток крови, плохая окраска мазка.

3. Для уточнения варианта заболевания необходимо проведение цитохимического типирования, т.е. окраски бластных клеток на миелопероксидазу, гликоген и липиды. В данном случае наиболее вероятна реакция бластов на гликоген в гранулярном виде при отрицательной реакции на пероксидазу и липиды, что позволило бы поставить лимфоблоастный вариант лейкоза. В пользу этого свидетельствуют возраст больного, кожный зуд, увеличение лимфоузлов и селезенки.

Стернальная пункция является обязательной.

4. Больному проводилось лечение курсами полихимиотерапии, наиболее известные ранее ВАМП, ЦВАМП, “7+3”, “5+2”. В схемы “7+3” и “5+2” входят цитозар и рубомицин, в ВАМП – винкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднизолон. Этапы лечения лейкоза – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддержание ремиссии, профилактика нейролейкемии, при возникновении рецидива заболевания – реиндукция.

5. Достигнутое с помощью программного лечения цитостатиками состояние называется полной клинико-гематологической ремиссией (полное клиническое благополучие, нормализация показателей периферической крови и содержание бластов в стернальном пунктате не более 5%. При сохранении такого состояния на протяжении пяти лет, стернальной пункции один раз в год, можно констатировать выздоровление больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №9

1. Возвратная ревматическая лихорадка: активность 1 степени. Ревмокардит 1степени активности. Митрально-аортальный порок сердца - митральный порок с преобладанием стеноза, стеноз устья аорты. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН III стадия, 4 ф.кл. с приступами острой левожелудочковой недостаточности.

2. Возможно наличие шаровидного тромба в левом предсердии, учитывая быстрое нарастание декомпенсации при отсутствии мерцательной аритмии.

3. Эхокардиография. Вентрикулография.

4.

• лечение активного ревматического процесса (антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, возможны макролизы – особенно, при аллергии на в-лактамы), нестероидные противовоспалительные средства.
• лечение сердечной недостаточности (мочегонные средства, ингибиторы АПФ, в-блокаторы).
• консультация кардиохирурга, особенно при наличии шаровидного тромба, делает необходимым ставить вопрос об оперативном лечении.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №10

1. Клинические синдромы:

- артериальная гипертензия;

- кардиомегалии;

- недостаточности кровообращения;

- патологических сердечных шумов;

- нарушения ритма сердца;

- желудочного кровотечения;

- анемии.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга (дата).

Гипертоническая болезнь Ш ст., риск 4 (очень высокий).

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (год).Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. ХСН IIБ ст., 4 ФК по NYHA.

Язвенная болезнь желудка и ДПК, локализацию уточнить, активная фаза, рецидивирующее течение, осложненная кровотечением (дата).

Проводить дифференциальный диагноз с симптоматической язвой («стрессовая»).

3. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение, источник – язвенный дефект желудка (вероятно).

4. Гепарин, дексаметазон.

5. Купирование желудочно-кишечного кровотечения консервативными способами:

эпсилонаминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в или ПАМБА 1% 5-10 мл в/в, в/м, дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м, аскорбиновая кислота 5% 2-4 мл в/в, в/м, викасол 1% 2-4 мл в/м. Переливание плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Переливание крови. Противоязвенное лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №11

1. Клинические синдромы:

- кардиалгии

- артериальной гипертензии

- кардиомегалии

- острой левожелудочковой недостаточности

- легочной гипертензии

2. Коарктация аорты.

3. Аортография, рентгенография органов грудной клетки, ЭХО-кардиография.

4. Гипертонический криз осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

5. Неотложная помощь:

. промедол 1% 1 мл в/в

. нитропруссид натрия или нитроглицерин 1 мл на 100 мл физраствора в/в капельно.

. лазикс 80 мг в/в

. ингаляция кислорода с пеногасителем

6. Консультация кардиохирурга, оперативное лечение порока. До операции - постоянная антигипертензивная терапия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №12

1. СИНДРОМЫ:

- синдром уплотнения легочной ткани (справа);

- синдром хронической сердечной недостаточности (хрипы, отеки, гепатомегалия - ХСН IIБ ст.);

- синдром повреждения миокарда (2 инфаркта в анамнезе);

- синдром нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий на ЭКГ);

- синдром кардиомегалии (перкуторно);

- синдром хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IIБ ст.- ХСН IV ф.кл. по NYHA. Тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. ХВН. ТЭЛА, инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого.

3. Лабораторно: коагулограмма, АЛТ, АСТ, КФК, сердечный тропонин, липидный спектр.

Инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки (2 проекции), эхо-кардиография.

Консультация ангиохирурга.

4. Непрямые антикоагулянты (гепарин), антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, диуретики, ингаляции кислородвоздушной смеси.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №13

1. Основные синдромы:

- бронхиальной обструкции (приступы затрудненного свистящего дыхания, ку-пирующиеся внутривенными инъекциями эуфиллина, надсадный кашель, сухие свистящие хрипы в легких);

- лихорадочный;

- интоксикации

- синдром полости в легком;

- синдром дыхательной недостаточности

2. О бронхиальной астме и воспалительном процессе в органах дыхания (пневмония), абсцессе.

3. Пневмония с абсцедированием, туберкулезный инфильтрат с распадом, полостная

форма рака легких.

4. Компьютерная томография легких, серийное исследование мокроты на МБК, атипические клетки, при возможности – бронхоскопия.

5. Диагноз: Рак периферического бронха шестого сегмента справа с распадом (полостная форма рака) и метастазами в лимфатические узлы средостения. ДН II ст.

6. Лечение симптоматическое, учитывая возраст и метастазы в лимфоузлы средостения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА №14

1. СИНДРОМЫ:

- синдром бронхообструктивный (приступы удушья с затрудненным выдохом, купирующиеся бронхорасширяющими препаратами, вязкая мокрота, сухие свистящие хрипы);

- синдром эмфиземы

- синдром артериальной гипертензии

- синдром нарушения жирового обмена (Индекс массы тела 31.1 кг/м2)

- синдром гепатомегалии

- синдром дыхательной недостаточности

- синдром патологического мочевого осадка

2. ЖЕЛ-жизненная емкость легких (норма –более 95% должной), ОФВ-объем форси-

рованноговыдоха за первую секунду (норма-более 80% должного). По данным спирографии у больного резкие обструктивные нарушения вентиляционной способности легких.

3. Астма, смешанная форма, тяжелое течение, фаза обострения, вторичная обструктивная эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии ком-

пенсации. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ст. Ожирение 1 ст.

4. Ведущий клинико-патогенетический вариант- атопический (наследственная пред-

расположенность, аллергическая конституция, связь приступов с пыльцевыми, бытовыми и пищевыми аллергенами), дополнительные - инфекционный (возникновение первых приступов удушья и ряда последующих обострений болезни после воспалительных заболеваний органов дыхания) и дисгормональный (многолетний прием глюкокортикостероидов, невозможность их отмены).

5. Снижение дозы преднизолона, введение плазмола.

6. Наличие пиелонефрита, терапия глюкокортикостероидами.

7. Гипоаллергенная диета. Глюкокортикостероиды, бронходилататоры, отхаркивающие, антигипертензивные.

ЗАДАЧА № 15

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Синдромы:

- синдром хронической диареи: частая(не реже 3-4 раз в в сутки) дефекация жидким калом, суточная масса которого превышает 200 г. Хронической считается диарея, продолжительность которой превышает 3 недели;

- синдром патологических примесей в кале. В данном случае синдром можно расценивать как «опорный», наличие слизи и крови в каловых массах является патогномоничным для НЯК;

- интоксикационно-воспалительный синдром:повышение температуры тела до 38,5 градусов, общая слабость, утомляемость; умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ;

- синдром абдоминальных болей;

- синдром мальабсорбции: похудание на 8 кг, слабость мышечная и общая, которая развилась вследствии нарушения белкового обмена (снижение общего белка до 43г/л,), а так же в результате выраженных электролитных расстройств (снижение уровня калия, кальция), данные копрологического исследования - креаторея, стеаторея.

- отечный синдром (гипопротеинемия, снижение онкотического давления)

- анемический синдром -развился вследствии хронической кровопотери.

Железодефицитный характер анемии подверждает снижение цветового показателя до 0,76 и снижение сывороточного железа до 3,4 мкмолъ/л, повышение латентной железосвязывающей способности, снижение ферритина

- синдром поражения миокарда (миокардиодистрофия)- токсического, анемического генеза. Опорные признаки указанного синдрома: расширение левой границы относительной сердечной тупости, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, появление дующего систолического шума на верхушке.

2. Неспецифический язвенный колит, рецидивирующая форма, распространенное (тотальное?) поражение, тяжелое течение, активность воспаления III степени. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Синдром мальабсорбции.

Высказать предположении о тотальном вовлечении толстой кишки в патологический процесс можно на основании степени выраженности интоксикационного синдрома, синдрома мальабсорбции, данных физикального обследования (умеренная болезненность по ходу всей толстой кишки).

3.Терапевтическая схема при неспецифическом язвенном колитезависит от степени тяжести заболевания. С учетом наличия тяжелой формы заболевания данному пациенту целесообразно назначить:

-гидрокортизон125 мг в/в в сутки

-гидрокортизон 125 мг или преднизолон20 мг ректально капельно (препарат

растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки

-сульфасалазинвнутрь 2 г, при непереносимости- месалазин (салофальк, месакол) 1г/сут

-парентеральное питание и заместительное введение жидкостей, электролитов,

альбумина.

Необходимо ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований и в случае отрицательной клинической динамики - немедленная обзорная рентгенография брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений, требующих неотложного оперативного лечения. При неэффективности консервативной терапии НЯК в течение 10 дней и прогрессировании атаки на фоне адекватной терапии показана консультация хирурга для своевременного хирургического лечения.

4. Осложнения подразделяют на местные и общие. К местным осложнениям относят:

- токсическую дилатацию толстой кишки

- перфорацию

- кишечное кровотечение

- формирование воспалительных псевдополипов

- рак толстой кишки.

Общие (или внекишечные) осложнения включают:

- узловатая эритему

- увеит

- иридоциклит

- артрит

- развитие склерозирующего холангита

- амилоидоз.

5. Чаще всегоНЯК приходится дифференцировать с гранулематозным колитом (болезнью Крона), т.к. при этом заболевании так же в патологический процесс может вовлекаться толстая кишка с развитием синдромов хронической диареи, мальабсорбции и синдрома наличия патологических примесей в кале.

6. Морфологической спецификой НЯКследует считать локализацию патологического процесса в пределах слизистой оболочки кишечникас формированием обширных поверхностных язвенных дефектов (в отличии от болезни Крона, для которой характерна трансмуральностьпоражения с развитием щелевидных глубоких язвенных дефектов).

Весьма типичным для НЯК следует считать формирование микроабсцессов крипт толстой кишки.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА№16

1. Основные синдромы:

- болевой;

- диспептический;

Дата добавления: 2015-04-24