КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
ЗАЯВЛЕНИЕ. Приложение 4 к Правилам № 6 добровольного репродуктивного страхования женщины и ее родившегося ребенка (детей)
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ
Приложение 4 к Правилам № 6 добровольного репродуктивного страхования женщины и ее родившегося ребенка (детей)
Директору представительства (филиала) Белгосстраха
от____________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О. страхователя, выгодоприобретателя)
адрес: ________________________________________
тел. __________________________________________
Прошу заключить договор добровольного репродуктивного страхования женщины и ее родившегося ребенка (детей) сроком на 1 год со страховой суммой ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Застрахованное лицо (Ф.И.О.)____________________________________________
О застрахованном лице сообщаю:
1. Возраст, дата рождения _______________________________________________
2. Профессия, род занятий _______________________________________________
3. Место работы, учебы _________________________________________________
4. Наименование медицинского учреждения, где получает медицинскую помощь
______________________________________________________________________
5. Наименование медицинского учреждения, где наблюдается в период беременности (при страховании беременной женщины) ______________________________________________________________________
6. Наименование медицинского учреждения, где планируется проведение родов
______________________________________________________________________
7. Наличие гинекологических заболеваний (да/нет, диагноз) __________________
8. Ранее заключался договор добровольного репродуктивного страхования женщины и ее родившегося ребенка (детей) (да/нет, вариант страхования) ______________________________________________________________________
Уплата страховой премии будет производиться в рассрочку (да/нет)____________
Имеются другие договоры добровольного страхования в Белгосстрахе(да/нет)___
Имеется банковская пластиковая карточка (да/нет) ________
«___» __________ 200__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Приложение 5 к Правилам № 6 добровольного репродуктивного страхования женщины и ее родившегося ребенка (детей)
Директору представительства (филиала) Белгосстраха
от____________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О. страхователя, выгодоприобретателя)
адрес: ________________________________________
тел. __________________________________________
Страховой полис серии _____№________
срок страхования _______________________________
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2015-05-10; Просмотров: 375; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!