Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии

Особенности обследования больного с подозрением на стеноз устья аорты (План практической подготовки студента на практическом занятии)

Аортальный стеноз

Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с МН.

Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с НМК.

К неотложным состояниям, которые могут возникнуть при НМК, можно отнести: отек легких, тромбоэмболию большого круга кровообращения.

Диагностика, а также тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи представлены в разделе митральный стеноз п. 5.5.

5.6. При НМК необходимо уметь выполнять электрокардиографию и оценивать ее.

6. Основными осложнениями митральной недостаточности являются:

1) бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность;

2) мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоянная;

3) легочная артериальная гипертензия;

4) системные тромбоэмболии особенно при мерцательной аритмии и инфекционном эндокардите;

5) инфекционный эндокардит.

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются участковым терапевтом и кардиологом. Кратность осмотров - не менее 4 раз в год, объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое исследование, биохимическое исследование крови - острофазовые показатели, гликозаминогликаны. При необходимости консультации смежных специалистов - лор-врача, стоматолога, офтальмолога, невропатолога, по показаниям - кардиохирурга.

2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы больных с АС.

Клиническая картина зависит от стадии стеноза.

I стадия - полной компенсации. Нарушения гемодинамики практически отсутствуют, порок выявляется лишь при аускультации:

- жалоб нет;

- трудоспособность не ограничена.

II стадия – скрытой сердечной недостаточности. Клинические симптомы:

- одышка при физической нагрузке;

- головокружение;

- периодически возникающие чувство слабости и повышенная утомляемость;

- трудоспособность снижена.

III стадия – относительной коронарной недостаточности.

Клинические симптомы:

- прогрессирующая одышка;

- боли стенокардического характера;

- головокружения и обмороки после физических нагрузок;

- непереносимость физических нагрузок.

IV стадия – выраженной левожелудочковой недостаточности. Трудоспособность утрачена.

Характерны следующие признаки:

- периодически возникают приступы пароксизмальной одышки ночью;

- приступы сердечной астмы;

- постоянные головокружение обмороки;

- появляются признаки отека легких;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость;

- боль в правом подреберье, за счет увеличенной печени.

V стадия - терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков. Резко выражены все субъективные и объективные признаки порока. Состояние больного крайне тяжелое.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3) Анамнез заболевания. Нередко АС сочетается с недостаточностью аортального клапана. Этиологическими факторами являются: 1) врожденная патология; 2) ревматизм; 3) кальциноз створок аортального клапана неизвестной этиологии.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью митрального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с АС (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется. На более поздних стадиях заболевания отмечается выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с АС (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с АС (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с АС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Артериальный пульс медленный, малый и платообразный (pulsus tardus, parvus et longus). Отмечается склонность к брадикардии, способствующей улучшению диастолического наполнения левого желудочка и артериальной гипотензии.

При осмотре и пальпации грудной клетки определяется медленно приподнимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок, который постепенно смещается влево и книзу. В положении больного лежа на левом боку ему может предшествовать толчок левого предсердия при его усиленном сокращении и изгнании крови в неподатливый левый желудочек. В области основания сердца, яремной вырезки и над сонными артериями определяется систолическое дрожание (“кошачье мурлыкание”) с эпицентром во втором межреберье справа у края грудины. Оно лучше всего определяется в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания на вдохе. При развитии левожелудочковой недостаточности со снижением ударного объема сердца дрожание резко ослабевает.

Важное диагностическое значение имеет аускультация сердца:

a) Систолический шум грубый и имеет эпицентр во втором межреберье справа у края грудины. Он хорошо проводится по току крови в область яремной вырезки и на сонные артерии, а также к верхушке сердца. Шум отличается характерным скребущим оттенком и лучше слышен в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди. При развитии сердечной недостаточности с уменьшением ударного объема и кровотока через клапан он становится тихим и коротким.

б) Щелчок открытия аортального клапана. Особенно характерен в детском и юношеском возрасте при врожденном стенозе устья аорты, и при развитии кальциноза и малоподвижности створок клапана исчезает.

в) Парадоксальное расщепление II тона, определяется при резко выраженном стенозе.

г) IV тон связан с гипертрофией левого желудочка и повышением конечно-диастолического давления.

7) Диагноз стеноза устья аорты устанавливают на основании:

а) систолического шума с эпицентром во втором межреберье справа, который проводится сосуды шеи и сопровождается дрожанием.

б) выраженной гипертрофии левого желудочка на ЭКГ;

в) замедления подъема и зазубренности восходящей части кривой артериального пульса;

г) кальциноза аортального клапана при рентгенологическом исследовании (у взрослых);

е) фиброза и кальциноза аортального клапана и выраженной гипертрофии ЛЖ по данным эхокардиографии. Он подтверждается с помощью допплерэхокардиографии (градиент давления на аортальном клапане) и при катетеризации сердца.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с АС: «Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-аорталь­ный порок IV стадии (аортальный стеноз и митральная недостаточность), СHIIA, III класс NYHA».

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма,5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма,иммунологические исследования крови см. митральный стеноз.

Изменения на электрокардиограмме зависят от степени изменений в мышце левого желудочка. На ранних стадиях развития порока ЭКГ может быть без изменений. По мере прогрессирования стеноза определяются признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса. В поздних стадиях порока на ЭКГ могут отмечаться изменения, указывающие на перегрузку миокарда левого предсердия, - высокие расщепленные зубцы Р І и Р ІІ и низкие зубцы Р ІІІ. Нередко регистрируются различной степени нарушения предсердно-желудочковой проводимости: от удлинения интервала P-Q до полной AV-блокады.

Фонокардиография. Систолический шум имеет характерную ромбовидную или веретенообразную форму.

Рентгенологическое исследование при аортальном стенозе имеет важное значение: на ранних этапах выявляется умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки. При длительном течении порока и выраженном сужении отверстия аорты сердце имеет типичную аортальную конфигурацию. При развитии относительной недостаточности митрального клапана, то есть при «митрализации» порока отмечается увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.

Эхокардиографическое исследование позволяет выявить следующее:

- неполное систолическое раскрытие створок аортального клапана,

- фиброз и кальциноз створок,

- наличие систолического градиента на аортальном клапане,

- увеличение толщины миокарда левого желудочка (до 15 мм и более),

- увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систолического - более 40 мм, диастолического - более 60 мм).

Катетеризация сердца и ангиокардиография показаны всем больным у которых по данным клинического и неинвазивного обследования диагностирован выраженный стеноз устья аорты, для окончательного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения. При этом часто выполняют и коронарографию для оценки проходимости коронарных артерий. Определяют: 1) градиент систолического давления между левым желудочком и аортой, который уточняет данные допплерэхокардиографии и является единственно надежным способом оценки выраженности стеноза; 2) функциональное состояние левого желудочка; 3) точную локализацию препятствия изгнанию крови, диаметр восходящей части аорты, наличие сопутствующих пороков и их выраженность.

3. Дифференциальная диагностика. Симптоматика аортального стеноза сходна с клинической картиной ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо дифференцировать систолический шум при аортальном стенозе и шум при врожденных пороках (коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии), обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и неревматической митральной недостаточности (разрыве сухожильной хорды), а также шум, возникающий при расширении аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты, сифилитическом аортите. Против органического стеноза устья аорты в подобных случаях свидетельствует непродолжительность шума, отсутствие дрожания, характерных для стеноза изменений ІІ тона, пульса и признаков кальциноза клапана. Нередко систолический шум наблюдается при гиперкинетическом синдроме вследствие ускорения кровотока. Установить его причину позволяет тщательная аускультация в области шеи, где он более громкий и может исчезать при прижатии подключичной артерии к І ребру в надключичной ямке.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-аорталь­ный порок IV стадии (аортальный стеноз и митральная недостаточность), СHIIA, III класс NYHA».

5. Лечение больного со стенозом устья аорты.

5.1.Выбор лечебной тактики: лечение больных с АС может быть консервативным или оперативным.

I стадия – хирургическое лечение не показано.

II стадия – при эхокардиографическом исследовании определяется умеренный градиент систолического давления на аортальном клапане (до 50 мм рт. ст.). Показано оперативное лечение.

III стадия – при эхокардиографии определяется градиент систолического давления выше 50 мм рт. ст. Показано оперативное лечение.

IV стадия – Хирургическое лечение в большинстве случаев не возможно, вопрос решается индивидуально.

V стадия – состояние больного крайне тяжелое, лечение не эффективно. Оперативное лечение не проводится.

Всем больным показана профилактика инфекционного эндокардита. Терапия симптоматическая.

Основные направления лечения больных с аортальным стенозом в стадии компенсации:

- контроль давления в большом круге кровообращения и уменьшение градиента давления между левым желудочком и аортой;

- по показаниям — назначение кардиотонических препаратов;

- коррекция метаболизма миокарда;

- решение вопроса о хирургическом лечении.

Основные направления лечения больных с декомпенсированным аортальным стенозом:

- контроль давления в большом круге кровообращения и уменьшение постнагрузки;

- коррекция метаболизма миокарда;

- оптимизация коронарного кровообращения;

- по показаниям — назначение кардиотонических средств;

- коррекция электролитных нарушений;

- нормализация ритма сердца;

- оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий;

- предупреждение тромбоэмболических осложнений;

- направление на хирургическое лечение.

Дата добавления: 2015-05-09