Оценка состояния пациента, выявление проблем

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПрофилактикЕ пролежней

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Ф.и.о. пациента ____________ возраст_______ № истории болезни _______ отделение_______ палата_________

дата	Проблемы пациента	Цели (ожидаемый результат)	Вмешательства (действия медсестры)	Периодичность, кратность, частота оценки	Конечная дата достижения цели	Итоговая оценка эффективности ухода
	Действительные: Боль, психоэмоциональный дискомфорт, чувство онемения, невозможность самоухода, снижение физической активности. Потенциальные: ВБИ, повреждение кожных покровов	Предупреждение образования пролежней	1.Сообщить врачу. 2. Успокоить, создать полный покой, для снижения переживаний по поводу ограничения подвижности. Установить доверительные отношения с пациентом, провести опрос, осмотр кожных покровов. 3. Создать комфортные условия в постели, обратить внимание на: а) качество матраца; б) чистоту, сухость, отсутствие складок, неровностей, швов, завязок, застежек на постельном и нательном белье. 4. Изменять положение тела пациента в постели (спина, бок, живот) – учитывая противопоказания. 5. Обеспечить уход за кожей. Обмывать утром и вечером места возможного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом. Вытирать насухо (промокательные движения) и обрабатывать салфеткой смоченной в теплом камфорном спирте. 6. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. 7.Уменьшение степени и длительности сдавления кожных покровов: ватно-марлевые круги, другие специальные приспособления для уменьшения давления. 8.Обеспечение полноценного питания.   9.Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений. 10. Контроль общего состояния. Посимптомная терапия. 11. Обучение родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам профилактики пролежней. 12. Оформление сестринской документации.	Сразу   Сразу, постоянно, желательно каждые 2 часа. Постоянно   Каждые 2 часа Каждые 2 часа   2 раза в сутки   Ежедневно     Каждые 2 часа   Ежедневно, не менее 4-х раз в сутки Индивидуально   Постоянно Сразу, постоянно.   По факту выполнения (для преемственности работы медсестры)	Индивидуально	Улучшение

Медсестра ___________

Врач ________________

Цель: предупреждение образования пролежней.

Показания: длительный постельный режим, пора­жение центральной или периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в организме, на­рушение функций выделительной системы.

Противопоказания:

Действительные проблемы: психоэмоциональный дискомфорт, физиоятрогения и другие выявленные при сестринском обследовании.

Потенциальные проблемы: ВБИ, вероятность образования пролежней.

Оснащение (стерильно): лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка; 10%-ный раствор камфорного спирта или 40%-ный раствор этилового спирта; нательное и постельное белье, поролоновые круги в наволочке, по­ролоновые ватно-марлевые кольца.

Обязательное условие: целостность кожных покровов.

Этапы	Обоснование
Подготовительный этап
1. Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно.	Обеспечение осознанного участия в совместной работе.
2. Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.	Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе.
3. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела, бедренной кости, внутренних поверхностей коленных суставов с целью оценки состояния кожи при каждом перемещении, изменении состояния. Примечание: при обнаруже­нии побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и немедленно начать профилактические и лечебные мероприятия.	Визуальное определение нарушения целостности кожных покровов. Снижается риск возникновения пролежней.
4. Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье.	Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.
5. Стряхивать крошки с простыни после кормления.
6. Вымыть и осушить руки.
Основной этап
1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера. Примечание: график перемещения обеспечит преемственность действий сестринского персонала.	Снижается продолжитель­ность давления. Исключается трение кожи перед перемеще­нием.
2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места воз­можного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом.	Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостно­сти. Предупреждение инфи­цирования.
3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте.	Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже, обеспе­чение питания кожи.
4. Нанести защитный крем.
5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков.	Улучшение циркуляции крови.
6. Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента. Подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента.	Уменьшение давления на кожу.
7. Использовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии.
8. Обучить родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам профилактики пролежней.	Обеспечение постоянного ухода за пациентом.
Завершение процедуры
. Вымыть руки, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности.

ОБРАБОТКА ЕСТЕСТВЕННЫХ СКЛАДОК КОЖИ

С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОПРЕЛОСТЕЙ

Цель: профилактика опрелостей, соблюдение личной гигиены.

показания: тяжелобольным и ослабленным, пассивное положение больного.

противопоказания:

Дата добавления: 2015-05-09