Наджелудочковые тахиаритмии

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Необходимо контролировать ЧСЖ сердца, особенно при наличии диастолической дисфункции миокарда. Однако при рестриктивной СН или тампонаде сердца при быстром уменьшении ЧСС состояние больных может внезапно ухудшиться. В зависимости от клинической ситуации возможно поддержание нормосистолии при сохраняющейся аритмии или восстановление и удержание синусового ритма. Если нарушение ритма носит пароксизмальный характер, после стабилизации состояния следует рассмотреть целесообразность медикаментозной или электрической кардиоверсии. При длительности пароксизма < 48 часов применение антикоагулянтов не обязательно. Если аритмия продолжается > 48 часов, необходимо использовать антикоагулянты и в течение, как минимум, трех недель до кардиоверсии поддерживать нормосистолию соответствующими лекарственными средствами. В более тяжелых случаях, при артериальной гипотонии, выраженном застое в легких показана неотложная электрическая кардиоверсия на фоне введения терапевтической дозы гепарина. Длительность использования антикоагулянтов после успешной кардиоверсии должна составлять, как минимум, 4 недели. У больных с сохраняющимися мерцательной аритмией и трепетанием предсердий целесообразность применения антикоагулянтов зависит от степени риска артериальных тромбоэмболий и рассматривается в соответствующих руководствах. Для уменьшения ЧСС и предотвращения рецидива аритмии используются БАБ. Следует рассмотреть также возможность быстрой дигитализации, особенно когда мерцательная аритмия вторична по отношению к ОСН. Амиодарон обычно применяют для медикаментозной кардиоверсии и предотвращения повторного возникновения аритмии. У больных с низкой ФВ не следует использовать антиаритмические препарата класса I, верапамил и дилтиазем. В редких случаях возможность назначения верапамила можно рассмотреть у больных без существенного снижения сократительной способности ЛЖ для контроля ЧСС или устранения пароксизма наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS.

Суправентрикулярная тахикардия. При хорошей переносимости можно оценить эффективность БАБ. При тахикардии с широкими комплексами QRS следует предпринять попытку купировать пароксизм в/в введением аденозина. ЭИТ показана при выраженных проявлениях ОСН, артериальной гипотонии.

Желудочковые аритмии. Фибрилляция желудочков и устойчивая желудочковая тахикардия требуют немедленной ЭИТ и при необходимости - дыхательной поддержки. Предотвратить их повторное возникновение могут амиодарон и БАБ. При рецидивах тяжелых желудочковых аритмий и гемодинамической нестабильности необходимо немедленное выполнение КАГ и электрофизиологического исследования.

Тактика ведения больного с ОСН: итоговые рекомендации

Синдром ОСН включает в себя острую впервые возникшую СН и декомпенсацию ХСН. Среди клинических вариантов преобладает ОСН с нарушением СВ, лево- и правожелудочковой недостаточностью с симптомами застоя крови. Больные с ОСН нуждаются в немедленном диагностическом обследовании и лечении, способном уменьшить симптомы и улучшить прогноз. Первоначальная диагностическая оценка включает анамнез, физикальное обследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, определение BNP или NT-proBNP в плазме крови, а также другие лабораторные тесты. Всем больным как можно быстрее следует выполнить ЭхоКГ. Необходимо оценить пред- и посленагрузку, наличие митральной регургитации и других состояний, отягощающих течение заболевания: патология клапанов сердца, аритмия, инфекция, СД, заболевание легких, почек. При обострении ИБС целесообразна КАГ. После первоначальной оценки необходимо установить венозный катетер и начать мониторировать физические симптомы, ЭКГ и рO₂ артериальной крови. При необходимости устанавливают артериальный катетер. Цель лечения состоит в устранении гипоксемии, повышении СВ, перфузии почек, увеличении количества отделяемой мочи.

Первоначальное лечение ОСН включает в себя следующие меры:

• оксигенотерапия через маску или дыхание ППД - целевое рO₂ артериальной крови 94-96%;
• вазодилатация с помощью нитроглицерина или нитропруссида, если нет выраженной артериальной гипотонии;
• стимуляция диуреза с помощью торасемида, фуросемида или других петлевых диуретиков - в/в болюс, при необходимости инфузия;
• морфин для уменьшения физического и психологического стресса и улучшения параметров гемодинамики;
• в/в введение жидкости, если симптомы связаны с неадекватным давлением заполнения желудочков сердца; в неясных случаях возможно предварительное пробное введение некоторого количества жидкости;
• устранение других нарушений, способствующих возникновению ОСН или отягощающих ее течение;
• катетеризация сердца с последующим инвазивным вмешательством у больных с ОКС и рядом других ССЗ;
• назначение ИАПФ, БАБ и других лекарственных средств для предотвращения повторных эпизодов ОСН.

При отсутствии реакции на лечение могут применяться инотропные агенты, аминофиллин или 2-агонисты для устранения бронхоспазма, а также ультрафильтрация и диализ, ВАКП, ИВЛ или механические способы поддержки кровообращения как временное мероприятие или способ дождаться трансплантации сердца. Хотя симптомы ОСН могут быстро уменьшиться, прогноз неблагоприятен и в последующем необходимо продолжение лечения квалифицированным медперсоналом.

Кардиогенный шок

- артериальная гипотензия (САД менее 90-80 мм рт.ст., или на 30 мм рт.ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией),

- уменьшение пульсового давления;

- признаки резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи);

Основные клинические варианты кардиогенного шока:

- аритмический шок развивается как результат падения минутного объ­ема кровообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после купирования нарушения ритма достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодинамика;

- рефлекторный шок (болевой) развивается как реакция на боль и характеризуется быстрым ответом на обезболивающую терапию; отсутствием признаков застойной сердечной недостаточности, ухудшения тканевой перфузии (в частности, серого цианоза); пульсовое давление обычно превышает критический уровень;

- истинный кардиогенный шок развивается при объеме поражения, превышающем 40-50% массы миокарда левого желудочка (чаще при переднее - боковых и повторных инфарктах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета), характеризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетающейся с застойной левожелудочковой недостаточностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики этого состояния приводимые уровни летальности (в отсутствие хирургического лечения) колеблются на уровне 80-100%.

- шок при инфаркте миокарда правого желудочка

- особые виды шока. При медленно текущем разрыве миокарда (внутренний, наружный), при некрозе сосочковых мышц, гиповолемичекий шок.

Опорные диагностические критерии ОСН:

При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают:

- набухание шейных вен и печени,

- симптомом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе),

- интенсивные боли в правом подреберье,

- ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка (тип S₁-Q₃, возрастание зубца R в отведениях V_I,II и формирование глубокого зубца S в отведениях V_4-6, депрессия ST_I,II,aVL и подъем ST_III,aVF, а также в отведениях V_1,2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V_1-4) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P_II,III).

При острой застойной левожелудочковой недостаточности диагностическое значение имеют:

- одышка вплоть до удушья,

- приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой,

- выделение пены изо рта и носа,

- положение ортопноэ,

- наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

При аритмиях - восстановление нормальной ЧСС.

При остром коронарном синдроме - адекватное обезболивание + системный тромболизис при ИМ + стандартлечения ОСН

При нарушениях внутрисердечной гемодинамики вследствие травмы, разрывов миокарда, повреждения клапанного аппарата - оказание хирургической помощи.

При острой застойной правожелудочковой недостаточности - коррекция состояний, являющихся ее причиной - тромбоэмболии легочной артерии (см.), астматического статуса (см.) и т. д.

Лечение острой застойной левожелудочковой недостаточности:

1. Уменьшение преднагрузки на миокард и давления в легочной артерии - соответствующее положение тела и медикаментозные средства (в/в лазикс 40-160 мг, морфин 10 мг, нитроглицерин 100 мг на 500 мл физ.р-ра, скорость инфузии от 10 до 40 мкг/мин - 3-12 мл/час).

2. Дегидратация (лазикс – 40-160 мг, в/в)

3. Подавление дыхательного центра, уменьшающее работу дыхательных мышц и обеспечивающее тем самым физический покой пациенту. Подавление дыхательного центра способствует купированию так называемой «дыхательной паники» (неадекватно глубокого и частого дыхания), приводящей к дальнейшему нарастанию сдвигов кислотно-щелочного равновесия – морфин в указанной выше дозировке.

4. Борьба с пенообразованием (кислород через пары спирта, антифомсилан).

5. Инотропная терапия (по строгим показаниям – дофамин 5-7 мкг/кг в мин, добутамин, допексамин).

6. Борьба с повышенной проницаемостью мембран (при неэффективности стандартной терапии – гидрокортизон 125-250 мг в/в).

7.Коррекция микроциркуляторных нарушений (в качестве вспомогательного мероприятия).

Лечение кардиогенного шока:

1. Купирование неблагоприятных рефлекторных влияний на гемодинамику, устранение боли.
2. Ограничение зоны некроза, предупреждение тромбогенной ситуации.
3. Борьба с нарушениями сердечного ритма.
4. Обеспечение адекватного венозного возврата и диастолического наполнения левого желудочка.
5. Борьба с гиповолемией и нарушениями реологических свойств крови.
6. Борьба с гипоксией и метаболическим ацидозом.
7. Восстановление адекватной тканевой перфузии жизненно важных органов.
8. Стимуляция сократимости миокарда негликозидными инотропными средствами.

Таблица 19

Дата добавления: 2015-05-09