Anamnesis morbi. Фрагмент истории болезни

Фрагмент истории болезни

РОСЗДРАВ

ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ФРАГМЕНТА ПО ТЕМЕ

Ориентировочная проекция долей легких на грудную клетку

Топография/ доля легкого		Справа	Слева
Спереди	выше 4 межреберья	Верхняя	Верхняя
	ниже 4 межреберья	Средняя	Нижняя
Сбоку	выше 4 межреберья	Верхняя	Верхняя
	ниже 4 межреберья	Средняя	Нижняя
Сзади	выше 4 гр. позвонка	Верхняя	Верхняя
	ниже 4 гр. позвонка	Нижняя	Нижняя

ОБРАЗЕЦ записи аускультации легких у здорового человека

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симмет­ричными отделами грудной клетки.

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

зав. кафедрой проф. Добрых В.А.

ассистент Уварова И.В.

Кречетова Ивана Петровича

301 ОВКГ, пульмонологическое отделение, 12 палата

301 группа лечебного факультета

студент Чешев Г.В.

ХАБАРОВСК, 2010

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Кречетов Иван Петрович, 56 лет.

Место жительства: г. Хабаровск,

Краснореченская д. 121, кв. 52.

Место работы: в/ч 456, слесарь.

Дата призыва

Дата госпитализации 15/01/10 г.

29.01.10 г. ЖАЛОБЫ:

- на умеренный кашель, преимущественно в утренние часы, со светлой легко отделяемой мокротой до 30 мл в сутки без запаха;

- одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 3 пролета лестницы обычным шагом).

Заболел остро, 15 января 2010 года после переохлаждения (накануне 13 января был на рыбалке) появился озноб, поднялась температура до 39 градусов, появились боли в правой половине грудной клетки, усилива­ющиеся при глубоком дыхании, резко выраженный кашель со светлой мокротой до 50 мл в сутки, одышка в покое. Больной принял 2 таблетки аспирина, самочувствие не улучшилось, была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи заподозрил воспаление легких, и больной в экстренном по­рядке был доставлен в приемное отделение 301 ОВКГ. В приемном отделении больному было проведено рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ крови, анализ мочи, диагноз воспаления легких был подтвержден, и в этот же день, 15 января, он был госпитализирован в пульмонологическое отделение 301 ОВКГ. В отделении назначено лечение: антибиотики, отхаркивающая микстура, физиолечение. Самочувствие больного уже 17 января значительно улучшилось: нормализовалась температура, значительно уменьшились боли в грудной клетке, уменьшился кашель, постепенно исчезла одышка в условиях покоя. Последние 3 дня чувствует себя в привычном состоянии здоровья.

У больного сохраняется небольшой кашель со светлой мокротой до 30 мл в сутки. При более тщательном опросе удалось установить, что такой кашель для больного является привычным, существенно его не беспокоит и наблюдается более 20 лет. Последние 5 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке, но по этому поводу к врачам никогда не обращался.

Дата добавления: 2015-05-09