Перкуссия

Ø Определение границ относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение границ абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Ø Определение конфигурации сердца: рисунок с указанием размеров: MD, MS, AO, Q, L, поперечник.

Для определения границ сердца используем топографическую паль­це-пальцевую перкуссию: тихую для определения относительной тупости, тишайшую для определения абсолютной тупости.

Правила:	ü положение больного вертикальное, у тяжело больных - горизонтальное ü положение врача удобное ü для определения относительной тупости сердца используют тихую перкуссию ü для определения абсолютной тупости сердца используют тишайшую перкуссию ü тепло и тихо в помещении ü отметки ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку.
Порядок	1. Правая граница относительной тупости сердца (ГОТС) 2. Левая ГОТС 3. Верхняя ГОТС 4. Размеры и конфигурация сердца 5. Ширина сосудистого пучка, высота стояния дуги аорты 6. Правая граница абсолютной тупости сердца (ГАТС) 7. Левая ГАТС 8. Верхняя ГАТС.

Определение относительной тупости сердца (рис. 23).

1. Так как различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии сердца, необходимо сначала определить ее. Для этого палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по средне-ключичной ли­нии параллельно ребрам, перкутируя вниз, определяют нижнюю границу легких, что и является высотой стояния диафрагмы. У здорового нормостени­ка диафрагма по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра.

2. Далее палец-плессиметр ставят на одно ребро выше (в норме 4 межреберье) параллельно правой границе сердца, и, идя по направлению к сердцу, отмечают переход ясного звука в притупленный, что соответству­ет правой границе относительной тупости сердца. Образуется эта граница правым предсердием или правым же­лудочком.

3. Для определения левой границы относительной тупости сердца в качестве ориентира сначала находят верхушечный толчок при осмотре или пальпации. Если верхушечный толчок при этом не обнаружен, то перкуссию производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. Палец - плессиметр ставят параллельно левой границе и перкутируют по направлению к сердцу. Образуется эта граница левым желудочком.

Левая граница относительной тупости сердца практически всегда совпадает с верхушечным толчком. Несовпадение может наблюдаться лишь при наличии жидкости в полости перикарда, верхушечный толчок при этом будет внутри перкуторной тупости, но он, как правило, в этом случае не пальпируется. При определении левой границы сердца пальпаторно по вер­хушечному толчку и перкуторно по определению относительной тупости сердца предпочтение в большей точности отдается данным пальпации, ес­тественно, если верхушечный толчок пальпируется.

4. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам, начиная от 1 межреберья, и перкутируют вниз. Напоминаем, что па­растернальная линия проходит посредине между краем грудины (грудинная линия) и срединно-ключичной линией. Образуется эта граница ушком ле­вого предсердия.

Сердце Грудина

Рис. 23. Перкуссия границ относительной тупости сердца (ГОТС)

СКЛ – средне-ключичная линия; м/р – межреберье

Правая ГОТС

1. По СКЛ до печеночной тупости (а) (в норме VI ребро).

2. Палец - плессиметр ставим на одно межреберье выше (в норме IV межреберье) параллельно определяемой границе. Перкутируем к сердцу (в норме на 1 см к кнаружи от правого края грудины (б).

Левая ГОТС

3. Перкуссия по V межреберью от переднеподмышечной линии к сердцу (в норме на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (в) и совпадает с верхушечным толч­ком).

Верхняя ГОТС

4. Отступив на 1 см кнаружи от края грудины (по парастернальной линии), перкутируем до появления сердечной тупости (г) (в норме III межреберье).

Рис. 24. Перкуссия сосудистого пучка

Перкуссию сосудистого пучка производят по 2 межреберью справа и слева от средне-ключичной линии к грудине (в норме располагается по краям грудины). Поперечник составляет 5-6 см (рис. 24).

Определение абсолютной тупости сердца

1. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец - плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца па­раллельно правому краю грудины и, используя тишайшую перкуссию, перед­вигают кнутри до появления тупого звука

2. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца па­лец плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости сердца, отступив несколько кнаружи от нее, и передвигают палец-плессиметр кнутри, до появления тупого звука.

3. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца па­лец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца по левой парастернальной линии. Методом тишайшей перкуссии перкутируют вниз до появления тупого звука (рис. 25).

Абсолютная тупость сердца - это та его часть, которая не прикрыта легкими, непосредственно прилегает к грудной клетке и образована пра­вым желудочком.

Правая ГАТС 1. От правой границы относительной тупости сердца перкутируем левее (в норме по левому краю грудины). Левая ГАТС 2. От левой границы относительной тупости сердца перкутируем правее (в норме на 1-2 см кнутри от левой ГОТС). Верхняя ГАТС 3. От верхней границы относительной тупости сердца перкутируем вниз (в норме - на IV ребре по парастернальной линии).

Рис. 25. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца (ГАТС)

Определение конфигурации сердца

Дополнительно к правой и левой границам относительной тупости сердца проводится определение относительной тупости сердца справа в 3 межреберье, слева в 4 межреберье. Перкутируем до появления притупленного звука. Полученные при пер­куссии точки соединяют по правому и левому контуру и таким образом вы­являют конфигурацию сердца на грудной клетке.

По данным конфигурации сердца различают еще ряд размеров сердца (рис. 26):

1. MD - от правого контура сердца в 4 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 3-4 см.

2. MS - от левого контура сердца в 5 межреберье до передней сре­динной линии. В норме этот размер равняется 8-9 см.

3. Поперечник сердца является суммой MD + MS. В норме этот раз­мер составляет 11-13 см.

4. L - длинник (lonqitudinalis), от правого контура сердца в 3 межреберье до левой границы относительной тупости в 5 межреберье. В норме этот размер равняется 13-15 см.

5. Q - косой размер (quercus), от верхней границы до правой границы относительной тупости сердца. В норме этот размер равняется 9-11 см.

6. AO - сосудистый пучок, от правого до левого контура сердца во 2 межреберье. В норме этот размер равняется 5-6 см.

Данные размеры сердца типичны для нормостеника при обычном стоянии диафрагмы. Помните, что у конкретного человека размеры колебаться не могут и, следовательно, цифра может быть только одна.

Рис. 26. Размеры сердца

L – длинник (13-15 см); MD+MS – поперечник (11-13 см);

Q – косой размер (9-11 см); АО – сосудистый пучок (5-6 см).

Различают следующие патологические конфигурации сердца (рис. 27).

Митральная конфигурация сердца № 1 - расширение левого председия, правого желудочка при митральном стенозе.

Митральная конфигурация № 2 – сердце (при недостаточ­ности митрального клапана) увеличивается вверх, влево и вправо, увеличиваются MD, Q, возможно, поперечник, длинник. Определяющим в митральной конфи­гурации является увеличение верхней границы сердца за счет левого предсердия и косого размера сердца. У рентгенологов в связи с этим существует понятие о сглаженной «талии» сердца.

а	б	в
г	д	е

Рис. 27. Патологические конфигурации сердца:

а – норма; б – митральная I; в – митральная II; г – аортальная,

д – «бычье сердце»; е – трацепевидная

Аортальная конфигурация сердца - изолированное расширение левого желудочка при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни. При этом увеличивается левая граница относительной тупости сердца, MS, L размеры. Рентгенологи такое сердце называют типа «сидя­чей утки», «сапожка», а «талия» сердца при этом не бывает сглаженной.

«Бычье сердце» - резкое смещение границ сердца во всех направлениях, встречается в далеко зашедших случаях заболеваний сердца.

«Трапециевидная» конфигурация, или «крыша с дымовой трубой» - при наличии жидкости в полости перикарда. Под «крышей» под­разумевается увеличенный контур сердца, а «дымовой трубой» является неизмененный сосудистый пучок.

· Смещение границ относительной тупости сердца вправо, увеличе­ние MD - при расширении правого предсердия или правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца влево, увеличение MS, L - при дилятации и гипертрофии левого желудочка, иногда при выраженном увеличении правого желудочка.

· Смещение границ относительной тупости сердца вверх, увеличение Q - при значительном увеличении левого предсердия.

· Увеличение поперечного размера относительной тупости сердца встречается при гиперстеническом типе телосложения, высоком стоянии диафрагмы: при беременности, метеоризме, асците.

· Уменьшение поперечного размера относительной тупости сердца наблюдается при астеническом типе телосложения, при опущении диафрагмы: при висцероптозе, эмфиземе легких. Такое сердце называется висячим или капельным.

· Расширение тупости в области сосудистого пучка, увеличение АО встречается при расширении (аневрмзме) аорты, расширении легочной ар­терии. Увеличение АО может быть связано и с внесердечными причинами - опухолью средостения.

ОБРАЗЕЦ записи у здорового человека

Дата добавления: 2015-05-09