Хронический бронхит

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Хронический бронхит ^l- диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением дыхательных путей, характеризующееся дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями стенок бронхов, перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, что сопровождается гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, появлением или утяжелением одышки. Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение более 2 лет подряд.

В большинстве случаев обструктивный бронхит ведет к прогрессирующему нарушению вентиляции легких, развитию эмфиземы и пневмосклероза. Развитие последних связано с необратимыми изменениями в стенке бронхов и легких. Необратимый компонент связан с тем, что под влиянием длительного воспаления и сужения дыхательных путей нарушаются эластические свойства легких. В них после выдоха начинает оставаться большее количество воздуха, чем в норме, что обусловливает развитие эмфиземы легких. Также в бронхах и в легких начинает прогрессивно увеличиваться количество соединительной ткани, которая как бы "замещает" воздушные участки легочной ткани, а также способствует длительному сужению бронхов уже вне зависимости от существующего воспаления.

Основным проявлением заболевания является кашель с мокротой. При хроническом бронхите периоды затухания болезни (периоды ремиссии) чередуются с периодами обострения, которые чаще всего возникают в холодное время года, связаны с неблагоприятными погодными условиями, переохлаждением, респираторной вирусной инфекцией и нередко сопутствуют другим заболеваниям (например пневмонии). При этом основным симптомом остается кашель с мокротой, который теперь носит постоянный характер. Во время обострений кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, она становится гнойной, отмечается повышение температуры до 37-38 ^oС, появляется чувство озноба, потливость, общее недомогание. Физикальная симптоматика скудна. Чаще всего выслушивается удлиненный выдох, хрипы различного характера преимущественно в нижних отделах легких.

^l В последние годы в клинической практике чаще используют термин «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ; chronic obstructive pиlmonary disease, COPD), который включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Основным признаком ХОБЛ является ограничение воздушного потока воздуха на выдохе. При прогрессировании обструктивных заболеваний может возникать выраженная необратимая бронхиальная обструкция. В таких случаях формулировка диагноза может включать термин ХОБЛ, поскольку на этой стадии нивелируется нозологическая принадлежность болезни. При этом ХОБЛ рассматривается как симптомокомплекс с признакам и терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ₁ < 1,5 л), т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции, легочному сердцу.

ХОБЛ - прогрессирующее заболевание, даже когда способствующие факторы устранены и назначена активная терапия. Хотя у большинства больных отмечаются признаки как бронхита, так и эмфиземы, все же выделяют два различных синдрома (табл. 1).

Таблица 1

Хроническая обструктивная болезнь легких: характерные признаки двух видов

Признак	Преобладает эмфизема	Преобладает бронхит
Возраст при установлении диагноза (лет)	60 +	50 ±
Одышка	Выраженная	Незначительная
Кашель	Начинается после одышки	Начинается раньше одышки
Мокрота	Скудная, слизистая	Обильная, гнойная
Бронхиальная инфекция	Менее часто	Чаще
Эпизоды дыхательной недостаточности	Часто терминальные	Повторяются
Рентгенограмма грудной клетки	Чрезмерное расширение легких, буллезные изменения, малое сердце	Усилен бронхососудистый рисунок в нижних отделах, большое сердце
^рас02	3540 мм рт.ст.	50-60 мм рт.ст.
Ра02	6575 мм рт.ст.	4560 мм рт.ст.
Гематокрит	0,350,45	0,500,55
Легочная гипертензия (ЛГ):
в покое	Отсутствует или мала	От слабой до выраженной
при нагрузке	Умеренная	Повышение
Легочное сердце	Редко, исключая	Характерно
Эластические свойства	терминальную стадию Значительно снижены	Нормальны
Сопротивление	Нормально	Высокое
Диффузионная способность	или слегка увеличено Уменьшена	Нормальна или слегка уменьшена

Предпосылки:

1. Действие полютантов - в первую очередь табачного дыма, пыли, угарного и углекислого газа;

2. Хроническая патология ВДП (носа, носоглотки) - не справляются ВДП со своей кондиционирующей функцией;

3. Действие климатических факторов (холод, влага) - предъявляют повышенные требования к дыхательной системе;

4. Фактор наследственности - предпосылки к дефекту дыхательных путей.

Патогенез:

Как при любом хроническом инфекционном процессе здесь формируется вторичный иммунодефицит, на фоне которого развивается бронхолегочная патология:

1 этап - действие патогенных факторов на организм приводит к гиперфункции иммунных систем;

2 этап - происходит истощение механизмов иммунной защиты, как следствие - хронизация процесса.

Известно, что бронхоассоциированная лимфоидная ткань вырабатывает секреторный IgA. Здесь же имеются неспецифические компоненты иммунного ответа, такие как - лизоцим, лактоферин. В капиллярах бронхов вырабатываются клеточные гормоны - простагландины, которые важны для работы различных органов (сердце, мозг и др.). Практически именно легкие покрывают дефицит простагландинов в организме. Ренин, альдостерон также вырабатываются в капиллярах легких. С учетом вышеизложенного при данной патологии необходимо воздействовать не только на местную иммунную бронхолегочную систему, но и на тимус и на селезенку (существует понятие "физиотерапевтической иммунной реабилитации").

Подходы в терапии зависят от форм течения хронического бронхита:

Исходя из функциональных признаков заболевания выделяют -

- обструктивный;

- необструктивный, под которым понимают продуктивный кашель на протяжении не менее 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении иной бронхолегочной патологии и отсутствии признаков бронхиальной обструкции; может быть реакцией на постоянное раздражение бронхов, исчезающее после устранения факторов риска; может быть дебютом ХОБЛ (появляется обструкция не менее 3 раз на протяжении года наблюдения).

Исходя из характера течения заболевания выделяют -

- катаральный;

- гнойный - всегда имеет место интоксикация (ограничение применения физиотерапевтических методик - числа и дозировок).

Лечение должно быть этиопатогенетическим. Возможно применять комплексные методы физиотерапии:

Ø Экзогенные;

Ø Эндогенные.

Стенки бронхов утолщены (до 2 раз), поражены слизистая, подслизистая, мышечный слой. Они склерозированы. Экзогенная терапия может оказаться неэффективной. Здесь оправданы эндобронхиальные методы, осуществляемые в том числе специалистами эндоскопистами, пульмонологами. С нашей стороны -

1. Аэрозольтерапия (метод эндобронхиального и диффузного воздействия) - является базисной, основной. Используются высоко- и среднедисперсные аэрозоли. На процедуру берется лекарственного вещества в 1 разовой дозе. Объем растворителя определяется возможностями ингалятора. В фазу обострения последовательно выполняется два лечебных этапа.

1 этап - подготовительный (очистительный) - освобождение бронхов от вязкого секрета (серозного или гнойного), наполненного, как правило, вирусно-бактериальными ассоциациями. Назначаются тепловлажные ингаляции (гиперсекреторный эффект - за счет тепла усиливается кровоток, уменьшается бронхоспазм, нормализуется кинетика мерцательного эпителия и бронхов).

Методика:

Катаральный бронхит - ингаляции муколитиков, 4-5 сеансов. Солянощелочные - 1 г соли (хлорида натрия), 2 г соды (бикарбонат натрия), 100 мл воды. Минеральные воды - при серозном секрете, но слабоваты при гнойном. Ацетилцистеин (1-5 мл 20% р-ра на 1-5 мл физиологического р-ра), мукосольвин (20% р-р), бисольвон (жидкий бромгексин - 3 мл 20 % р-ра), мистаброн. нацистеин - при гнойном, это сильные муколитики, которые расщепляют дисульфидные связи макромолекул гликопротеина трахеобронхиальнойй слизи и снижают вязкость слизи. Их можно ингалировать, используя небулайзеры компрессорных ингаляторов. Не стоит увлекаться ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза), так как происходит сенсибилизация организма.

Обструктивный бронхит - сначала ингаляция бронхолитика - эуфиллин в виде 2-3 мл 2,4% раствора (метилксантин, ослабляет тонус мускулатуры бронхов за счет блокады пуриновых рецепторов, угнетения фосфодиэстеразы цАМФ, подавления входа кальция в клетку, усиления синтеза и высвобождения эндогенных катехоламинов в коре надпочечников); холинолитики (атропин - 0,25-0,5 мл 1% р-ра; или 0,3-0,5 мл 0,2 % р-ра платифилина в 5-10 мл физиологического р-ра, метацин - блокируют пре- и постсинаптические М-холинорецепторы и купируют вагусный компонент в патогенезе бронхообструкции; компрессорный ингалятор); миолитики (уменьшают сократимость гладких мышц бронхов - Mg из 6,2% р-ра сульфата магния на 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия), а затем перерыв 15-20 мин. Больной может уйти, отдохнуть. Затем ингаляция муколитика. Всего 5-6 сеансов.

После ингаляций необходимо откашляться. Можно в дренажном положении. Постуральный дренаж.

2 этап - собственно лечебный. Здесь актуальна борьба с инфекцией.

Методика:

Катаральный бронхит - простая ингаляции антисептика. Это травяные ингаляции фитонцидов (настои и отвары сосновых шишек, ромашки, мать-и-мачехи), которые однако могут аллергизировать. Имониемная группа (диоксидин). 6-7 дней.

Обструктивный бронхит - сложные ингаляции: сначала ингаляция бронхолитика; перерыв 15-20 мин; затем ингаляция антисептика (травы неэффективны), сульфаниламидны (сульфазол), антибиотики (с учетом чувствительности), последние могут аллергизировать. 10-14 дней.

3 этап (уже подострый период) - адаптогенно-репаративный. Направлен на восстановление иммунной реактивности; стимуляцию иммунной защиты как местной, так и общей.

Методика:

Катаральный бронхит - 10-12 дней. Гнойный - до 14 дней.

Ингалируют: адаптогены (витаминные смеси и препараты - А, С, В1, никотиновая кислота), репаранты, иммуномодуляторы (биогенные стимуляторы - алоэ; прополис, жень-шень, элеутерококк, грязевые препараты - пелоидин, ФИБС и др.)

На фоне аэрозольтерапии используется "экзогенная" аппаратная физиотерапия.

I. ЭТАП ОБОСТРЕНИЯ:

Гнойный бронхит:

1. УВЧ-терапия э.п.: а) "центрированная" на межлопаточную область, трансторакальная (зазор по 2 см с каждой стороны) - передний электрод (в/3 грудины), задний - межлопаточная область; б) билатеральная методика - заднебоковое расположение электродов (среднеподмышечная - среднелопаточная линии), предпочтительна у астеников. Доза 1, 7-10 мин, Еж, № 5-6.

2. Эритемотерапия (применяют самостоятельно или сочетают с УВЧ-тер. э.п.). При сочетании - сначала эритемотерапия, а затем УВЧ-тер.

Чаще - на область спины "перфорированный локализатор" (фракционная методика), 2-3 био на 1-й сеанс, № 5-6.

Реже - облучение полями (5 - по 400 см² на каждое поле): 1 - спина справа (3 био), 2 - спина слева (3 био), 1 - боковое справа (3 био), 1 - боковое слева (3 био), 1 - переднее поле справа (ниже соска до межреберной дуги) (2 био). Всего - 2 тура (на второй - "+" 1 био до 4 и 3 био соответственно).

3. ДМВ-терапия (СМВ-терапия - стоячие волны, возможна активация процесса) от апп. Волна - 2. Методика: 1 поле - межлопаточная область; 2 поле - область надпочечников. Зазор - 3-4 см.. Излучатель - прямоугольный. 10 мин. 20 Вт. Еж. № до 10.

4. Магнитотерапия низкочастотная. Лучше от апп. Полюс - 1. Методика - 2-х индукторная: Прямоугольные индукторы - межлопаточная область (больной обнимает себя). Между краями электродов расстояние не менее 5 см и не более 15 см, при этом электроды направлены друг к другу противоположными полюсами. Режим непрерывный. Форма МП - синусоидальная. Интенсивность - 35 мТл (4 ступень). 15-20-25 мин. Еж. № 10.

SN - SN

Если добавляется 2-е поле (надпочечники - Th11,12 - L1,2)- при длительном обострении - продолжительность увеличивается до 40-45 мин.

SN - SN

SN - SN

Для проведения МТ используют также Магнитер: сам прибор располагается в межлопаточной области, МП - синусоидальное, 15-20-25 мин.

Эластомагниты - на ночь (1,0 - 1,5 часа) в межлопаточную область.

5. Магнитолазерная терапия. Красный лазер (инфракрасный нежелателен при острой стадии, т.к. может быть обострение процесса). Паравертебрально обл. грудного отдела позвоночника - 2 п. Межреберные промежутки - 3-4 зоны. Всего - до 6 полей. С некоторой прессацией. На 1 п - 2 мин. ППМ - 3-4 мВт/см². Еж. № 10-12.

6. Импульсная электротерапия -

СМТ-терапия (при легочной гипертензии - застойные явления, асоциальные лица - алкоголики, наркоманы и др.). Методика:

1 п - межлопаточная зона (снимается обструкция, симпатикотоническая реакция), СМТ-форез, режим выпрямленный, магний (+) - слева, эуфиллин (-) - справа, I РР - 10 мин, Ч.м. - 100 Гц, Г.м. - 50%;

2 п - боковые поверхности грудной клетки (усиление гемодинамики на фоне застоя), СМТ-терапия, режим невыпрямленный - чаще (выпрямленный - реже, более жестко), II РР - 10 мин, Ч.м. - 80 Гц, Г.м. - 50-75%

Всего - 20 мин. Длительность п.п. - 2-3 с, Еж, № 10-12.

7. Электроимпульсная терапия от апп. Миоритм - по 4 каналам. Методика:

2 электрода - н/шейный и в/грудной отделы, паравертебрально - 1 поле, режим дрейфа,

2 электрода - межлопаточная область - 2-е поле, режим дрейфа,

2 электрода - надпочечная область - 3-е поле, режим дрейфа,

2 электрода - боковые поверхности грудной клетки - 4-е поле, режим электростимуляции.

Период миграции - 16 сек - 1-4 сеанс, 32 - сек - с 5 процедуры,

Продолжительность - 10 мин - первые 1-4 сеанса, 15 мин - 5-6 сеанс, 20 мин - 7 сеанс и более.

Катаральный бронхит:

1. Импульсная электротерапия - СМТ-терапия - при затяжном обострении (происходит стимуляция межреберных мышц, усиление гемодинамики и противовоспалительной функции надпочечников). Методика:

1 п - боковые поверхности грудной клетки (среднеподмышечная - среднелопаточная зоны),

2 п - область надпочечников/

Режим невыпрямленный. III РР - 5 мин, IV РР - 5 мин. Ч.М. - 80 Гц, Гм - 50-75%

2. ДМВ-терапия от апп. Ромашка, Ранет. Методика: Межлопаточная область. Контактно. Излучатель - диаметром 10 см. 10 мин. 8-10 Вт. Еж. № до 10.

Любая форма бронхита (гнойный или катаральный):

Электрофорез. Методика расположения электродов:

а) заднебоковые отделы грудной клетки

б) 4-х электродная методика: 1 раздвоенный электрод - подлопаточная обл., 2-ой - подключичная область (у астеника обычный электрод (не раздвоенный) в правой подключичной области).

Препараты: Если выражена обструкция, при сильном кашле - биполярный электрофорез дионина (+); при затяжном обострении - гепарина (5000-10000 Ед на 1 сеанс); для уменьшения реактивности бронхов, получения седативного эффекта, релаксации бронхов - магний (+); при плохом отделении мокроты - натрий (+), эуфиллин (+/-).

Дата добавления: 2015-05-09