Ситуационные задачи по теме

Задача № 1. Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, голово­кружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. Получает лечение по поводу аутоиммунного тироидита. Объективно: пониженного питания, рост- 176 см, вес - 61 кг. Кожа цвета загара, в области передней поверхности грудной клетки, на спине беспигментные пятна. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. При осмотре области шеи щитовидная железа увеличена, при пальпации неравномерной струк-туры, безболезненная, подвижная при глотании. Пульс 66 в мин., АД - 85/60 мм рт. ст. Глюкозотолерантный тест натощак: - 3,6 ммоль/л, через 2 ч. - 3,0 ммоль/л. Объем щитовидной железы по данным УЗИ – 48 мл. 1.Какой предварительный диагноз?

2.Этиология заболевания? Как ее подтвердить?

3.Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликеми- ческая кривая, снижается артериальное давление?

4.Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

5. Какая информация может быть получена при эхографии надпочечников?

Ответ: 1.Хроническая надпочечниковая недостаточность, учитывая наличие гиперпигментации, первичная.

2.Надпочечниковая недостаточность аутоиммунного генеза, для подтверждения необходимо исследовать антитела к ферменту надпочечникового стероидогенеза (р450с21). 3.Гиперпигментация развивается вследствие гиперсекреции предшественника АКТГ (ПОМК – проопиомеланокортин), из которого также в избытке образуется мелано-цитстимулирующий гормон. Вследствие дефицита кортизола и альдостерона развивается гипогликемия и низкое АД.

4.Глюко- и минералокортикоиды.

5.При аутоиммунной болезни Аддисона практически всегда выявляется двусто-ронняя атрофия надпочечников.

Задача № 2.

Больная, 49 лет, поступила в стационар с 2-х летним анамнезом артериальной гипертонии, почечными и нервно-мышечными проявлениями гипокалиемии. В биохимическом анализе крови К – 2,5 ммоль/л.

1.Наметьте план обследования

2.Назовите заболевание, сопровождающееся гипертонией у больной.

3.Расскажите как проводится проба с альдактоном (спиролонактоном).

Ответ:

1.УЗИ и КТ надпочечников, исследование уровня альдостерона, ренина плазмы, электро-литы крови, фармакологическая проба с применением спиронолактона.

2.Первичный гиперальдостеронизм.

3.Прием спиронолактона по 100 мг 4 раза в день в течение 3 –х дней. Повышение уровня К⁺ более чем на 1 ммоль/л указывает на зависимость гипокалиемии от избытка альдостерона.

Задача № 3.

Больная С., 25 лет. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, особенно к концу дня, снижение аппетита, исхудание, периодическую ноющую боль в надчревной области. Временами отмечает обморочные состояния, часто бывает головокруже-ние, мель-кание «мушек» перед глазами. Болеет около двух лет. В возрасте 23 лет были роды, ослож-нившиеся массивным кровотечением, месячные отсутствуют. Объективно. Рост - 169 см, масса тела - 58 кг. Кожа обычной окраски. Сухая. Выпадение волос в подмышечных ямках, на лобке. Пульс - 68 в 1 мин, АД - 90/55 мм рт ст. Границы сердца в норме, тоны ослаблены. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные. Печень не увеличена. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Дополнительные исследова-ния. ТТГ: 3,6-3,4 ммоль/л; суточная экскреция с мочой 17-OKS - 4,0мкмоль,17–KS2,3мкмоль. 1.Предполагаемыйдиагноз.

2.Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза.

3.Назначьте лечение.

Ответ: 1. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Учитывая отсутствие гиперпигментации, аменорею, кровотечение в родах - вторичная.

2.Исследовать уровень АКТГ, кортизола, ТТГ, ЛГ, ФСГ. Провести обзорную R – графию черепа, МРТ – гипофиза.

3.Показано назначение глюкокортикостероидов, необходимости в назначении минералокортикоидов при вторичной надпочечниковой недостаточности нет.

Задача № 4.

Больной Л, 58 лет жалуется на похудание, общую слабость, особенно мышечную, снижение аппетита, тошноту, ноющую боль в надчревной области без четкой связи с характером принимаемой пищи, потемнение кожи, особенно лица, кистей. В прошлом болел туберкулезом легких. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью (АД 200-220/120-130 мм рт ст). принимал клофелин, гипотиазид. Выраженная общая слабость, в том числе мышечная, прогрессирующее исхудание появились 2 года назад. Снизилось до нормы артериальное давление, в связи с чем гипотензивные средства практически не принимает. Объективно. Рост - 170см, масса тела - 64,5кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела. Аспидно-серые пятна на слизистой оболочке губ. Пульс - 68 в 1 мин, ритмичный, средней ве-личины. АД - 145/80 мм рт ст. левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см, тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой, усиление П то-на над аортой. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в над-чревной области. Дополнительные исследования: общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы, глюкоза крови натощак - 4,55 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусо-вый,правильный,снижениевольтажазубцов 1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Объясните вероятную причину нормализации артериального давления. 3.Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза. 4.Какая информация может быть получена при эхографии надпочечников?

Ответ:

1.Хроническая надпочечниковая недостаточность, первичная, вероятно туберкулезной этиологии. 2.

2.Дефицит кортизола и альдостерона.

3. Клиническая диагностика (на основании данных клинической картины можно думать о наличии надпочечниковой недостаточности, первичной). Лабораторное подтверждение синдрома гипокортицизма (определение уровня кортизола крови, суточной экскреции кортизола с мочой, при сомнительных результатах - проведение теста с синактен – депо для определения наличных и потенциальных резервов коры надпочечников). Электролиты крови, гликемия крови, глюкозотолерантный тест. Этиологическая диагностика (под-тверждение туберкулезного генеза: R-логическое исследование органов грудной клетки, проба Манту, посев мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза, эхография и КТ надпочечников, по показаниям тонкоигольная аспирационная биопсия надпочечников). 4.Эхографическая картина может быть разная в зависимости от давности туберкулез-ного процесса. В начале заболевания надпочечники могут быть увеличены в 2 – 3 раза, ассиметричны. При длительно течении – атрофичны с участками некроза и каль-цификации.

Задача № 5.

Больная Н., 30 лет, страдает аддисоновой болезнью в течение 13 лет, постоянно принимает по утрам по 5 мг преднизолона, соблюдает диету. В сутки добавляет к пище по 10 г натрия хлорида. Четыре дня тому назад заболела гриппом с высокой температурой (39,8 С), принимала аспирин по 0,5 3 раза в день. Температура тела снизилась, однако состояние значительно ухудшилось: появились тошнота, резкая боль в животе, частая рвота, не приносящая облегчения. В тяжелом состоянии доставлена в больницу. Объективно: сознание затемнено, кожа гиперпигментирована с характерным для аддисоновой болезни усилением, сухая, холодная. Пульс 56 в минуту, нитевидный, АД 60/20 мм рт.ст. Тоны сердца резко ослаблены, живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации болезненный.

1.Поставьте и обоснуйте диагноз

2.Укажите, какие исследования необходимо срочно произвести для подтверждения диагноза

3. Какую неотложную медицинскую помощь необходимо оказать больной?

Дата добавления: 2015-05-09