Массивный системный 2 страница

5. Атеросклероз получен у трансгенных мышей, которым пересажен ген аномального апопротеина Е, что еще раз доказывает роль наследственных дислипопротеинемий в генезе данного заболевания.

Ряд авторов разработал модели атеросклероза, основанные на парентеральном введении атерогенных липопротеидов. Эти модели важны как свидетельство определенной роли иммунологических процессов и повреждения липопротеидных частиц в развитии атеросклероза.

6. Отечественные исследователи показали возможность воспроизведения атеросклеротических поражений сосудов у кроликов путем иммунизации их липопротеидами. Оказалось, что атеросклероз возникает и при ежедневном парентеральном введении в течение 6 месяцев липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) больных кроликов, получавших пищевую холестериновую нагрузку, здоровым животным.

7. Существует модель атеросклероза X. Баумгартнера, основанная на ускорении атеросклеротического процесса в сосуде, деэндотелизированном с помощью катетера с надувным резиновым баллоном. Автор считал основным фактором увеличение инфильтрации сосуда липопротеидами при снятии эндотелиального барьера. Впоследствии было установлено, что в ходе таких манипуляций развивается артериит, и освобождаются цитокины, в том числе тромбоцитарные факторы роста, способствующие пролиферативно-склеротическому ответу сосудистой стенки, а максимальное накопление липопротеидов идет как раз не пассивным путем при отсутствующем эндотелии, а в фазу регенерации эндотелиоцитов. Важно отметить, что развитие атеросклероза по данной модели тормозится при введении животному антитромбоцитарной сыворотки.

8. Некоторые другие модели атеросклероза, оттеняющие роль тромбогенных факторов и моноклональных процессов в его развитии представлены в разделе «Патогенез атеросклероза».

Основным результатом моделирования атеросклероза и множества эпидемиологических исследований было выделение факторов риска этой болезни.

В настоящее время установлена связь атеросклероза с 246 различными факторами риска. Некоторые из них практически не подлежат профилактической коррекции или отмене, например, принадлежность к мужскому полу, наличие ряда неизлечимых генетических заболеваний (некоторых дислипопротеинемий, гомоцистинурии, порфирии). Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение атеросклероза с возрастом. Однако многие важные факторы риска поддаются превентивным воздействиям, поэтому для врача важно быть информированным об этиологии и ранних признаках атеросклероза. Главными среди них следует считать (5)

1. Дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные),

2. Гипертензия (особенно, у лиц старше 50 лет),

3. Курение (притом, в первую очередь, сигарет),

4. Сахарный диабет, особенно, инсулинзависимый тип,

5. Принадлежность к мужскому полу.

В списке основных мягких факторов риска значатся ожирение (особенно абдоминального типа), гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности, по Фридману, гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоцистеинемия и фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз D, использование пероральных противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности, связанные с обеспеченностью организма рядом микроэлементов, тромбофилитические состояния и т.д.

Дислипопротеинемии. Главными среди них являются:

1. Высокое содержание апопротеина (а).

2. Генетические аномалии других апопротеинов, в частности, апопротеина Е при гиперлипопротеинемии (ГЛП III), апопротеинов, кодируемых 11-ой хромосомой при гипоальфа-липопротеинемиях.

3. Высокий уровень ЛПНП (при ГЛП IIа и IIb типа), ЛППП (при ГЛП III типа), ЛПОНП (при ГЛП IIb типа, а также, в меньшей степени, ГЛП IV и V типа) и, наконец, остаточных частиц ХМ (при ГЛП III типа).

4. Понижение уровня ЛПВП.

ГЛП с повышением общего и свободного холестерина гораздо атерогеннее, чем те, при которых повышается только уровень триглицеридов, хотя и последние не лишены атерогенного потенциала. Эфиры холестерина неатерогенны. Нельзя недооценивать значение хорошо доказанного положения, что патологические качественные модификации липопротеидных частиц – окисление, гликозилирование, ацетилирование, обогащение лизолецитином и свободным холестерином, присоединение к апопротеинам аутоантител – значительно усиливают атерогенность ЛП, так как способ их взаимодействия с клетками сосудов при этом не меняется. Атерогенность дислипопротеинемий усиливается при недостатке полиеновых w-ненасыщенных жирных кислот, а также антиоксидантов в ЛП, поскольку липиды таких ЛП более подвержены окислительным и иным трансформациям.

Многие факторы риска, перечисленные отдельно, частично опосредуют свой атерогенный потенциал через дислипопротеинемии. Таковы, например, вызывающие ГЛП:

· Сахарный диабет,

· Стресс,

· Ожирение,

· Гиперурикемия,

· Углеводистая диета,

· Противозачаточные средства,

· Гиподинамия,

· Курение.

Все они провоцируют гипо-a-липопротеинемию. Установлена связь между снижением содержания волокон клетчатки в пище и частотой атеросклероза, что объясняется способностью пищевых волокон стимулировать развитие эубактериальной флоры кишечника, снижающей всасывание холестерина и облегчающей его выведение. Все эти факторы обладают, по-видимому, и собственным атерогенным действием, независимым от дислипопротеинемий.

Гипертензию как фактор риска атеросклероза впервые сформулировал А.Л. Мясников. Он расценивал атеросклероз и гипертоническую болезнь как «весьма близкие по своему происхождению заболевания, возможно, даже представляющие собой варианты течения процесса с общей этиологией». В связи с этим, им подчеркивалась роль общих патогенетических звеньев этих болезней (хронический стресс), а также их взаимное влияние. Гипертензия повышает риск развития атеросклероза в связи с усилением инфильтрации сосудистой стенки ЛП при повышенном давлении. Большое значение имеет и повреждение эндотелия гемодинамическими факторами, необходимое для начальной активизации проникновения ЛП в сосудистую стенку и для стимуляции тромбоцитарных факторов атерогенеза. Гипертензия способствует гипертрофии гладкомышечных клеток сосуда (ГМК) и выработке в них соединительно-тканных белков, а, возможно, и гиперплазии ГМК одному из основных событий атерогенеза. С другой стороны, атеросклероз, особенно каротидных и почечных артерий, нарушает работу стабилизирующих механизмов регуляции артериального давления и способствует гипертензии.

Вероятность ИБС растет пропорционально повышению АД, причем какого-либо критического уровня давления нет. При артериальном давлении 160/95 мужчины имеют риск ИБС в 5 раз больше, чем при давлении 140/90. Весьма существенное значение имеет повышение диастолического давления. Гипертензия в возрастных группах старше 45 лет более важна как фактор риска ИБС и инсульта, чем дислипопротеинемия. Доказано, что успешное лечение гипертензии понижает скорость развития атеросклероза и риск его осложнений. В связи с взаимоотношениями гипертензии и атеросклероза большой интерес представляют новые данные о существовании однотипного нарушения – патологии водород-натриевого противопереносчика при ряде атерогенных нарушений – эссенциальной гипертензии, гиперурикемии, андроидном ожирении, инсулинрезистентности, в структуре так называемого Х-синдрома. Очевидно, при нарушении транспорта этих катионов меняется характер взаимодействия клеток сосудистой стенки и ЛП частиц.

Курение как фактор риска атеросклероза опосредует своё пагубное действие несколькими путями.

1. У курящих меньше вырабатывается антиатерогенных ЛПВП.

2. Курение приводит к повреждению эндотелия компонентами дыма.

3. У курящих обнаружены в повышенных титрах аутоантитела к эндотелию.

4. Табачный дым содержит мутагены, вызывающие соматические мутации ГМК.

5. Курение сопровождается гипоксией, связанной с ней карбоксигемоглобинемией.

6. Сопутствующая курению гипоксия снижает скорость деградации ЛПНП.

Комплекс этих механизмов влияет на ситуацию таким образом, что лица, выкуривающие больше 10 сигарет в день, имеют утроенный риск атеросклероза. При выкуривании пачки сигарет в день табачная зависимость увеличивает смертность на 70-100%, а смертность от ИБС – на 200%. Особенно опасным в отношении ускорения развития ИБС является курение сигарет для женщин в возрасте старше 35 лет, применяющих пероральные противозачаточные средства. При курении особенно возрастает скорость развития атеросклероза нижних конечностей, например, подколенных. Частота облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей среди некурящих в сотни раз ниже.

Сахарный диабет. Он является важным комплексным фактором риска атеросклероза. При наличии диабета риск ИБС возрастает в два раза. Вероятность развития ишемических артериопатий нижних конечностей у пациентов, страдающих сахарным диабетом, почти в 150 раз выше, чем у лиц с нормальным обменом глюкозы. Не более 5% лиц без сахарного диабета и целых 75% больных сахарным диабетом страдает от ранних проявлений атеросклероза, начинающегося в возрасте до 40 лет. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более все пациенты имеют выраженный атеросклероз. Атерогенным является любой тип сахарного диабета, но особенно атеросклеротические поражения характерны для инсулиннезависимого сахарного диабета II типа (ИНСД II). Не менее половины больных этой формы болезни умирают от последствий ускоренного атеросклероза, который в диабетологии известен как диабетическая микроангиопатия. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с ИНСД.

Механизмы ускорения сахарного диабета при атеросклерозе множественны.

1. Инсулин способствует отложению жира в жировой ткани и снижению его утилизации. Механизмы этого множественные и не сводятся только к сбереганию жира путем усиления катаболизма экзогенной глюкозы. Поэтому при ИЗСД I из-за дефицита инсулина будет развиваться исхудание, а при ИНСД вследствие избытка инсулина – ожирение.

2. При ИЗСД и ИНСД резко увеличивается скорость липолиза и содержание неэстерифицированных жирных кислот в крови. Жиры, освобождаемые липоцитами, ресинтезируются в гепатоцитах, и поэтому обе формы диабета приводят к стеатозу печени. При ИЗСД наблюдается ожирение печени, несмотря на общее исхудание. Липиды могут составлять до трети веса печени больных диабетом. Вследствие этого диабет, особенно ИНСД, часто сопровождается ГЛП IV типа (с накоплением в крови ЛПОНП). Из-за снижения стимулируемой инсулином активности липопротеиновой липазы при ИЗСД может быть ГЛП I типа (персистирование хиломикронов), равно как и сочетание I и IV типов, классифицируемое как ГЛП V типа. Большое значение имеет обнаруженное при ИЗСД повышение концентрации особо атерогенного ЛП(а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию.

Но гиперлипопротеинемия лишь частично объясняет ускорение развития атеросклероза при диабете. Данный недуг служит фактором риска атеросклероза не только в силу ГЛП, но и из-за присущих ему гипергликемии, особенностей гемостаза, повышенного АД. Определенное значение при ИНСД имеет сам гиперинсулинизм. Атерогенны и некоторые применяемые при диабете лекарства.

В условиях гипергликемии белки, в том числе ЛП плазмы крови и сосудистой стенки, легко подвергаются гликированию. ЛПНП, подвергнутые неэнзиматическому гликированию, по сравнению с нативными ЛПНП гораздо более активно захватываются клетками сосудистой стенки, особенно макрофагами, через «мусорные» рецепторы без должного адаптивного ответа на поступающий избыток холестерина.

Отложение холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоряется. В то же время гликирование ЛПВП приводит к укорочению времени их жизни и снижению их концентрации, соответственно, тормозится дренаж холестерина.

Гликированные молекулы волокнистых белков соединительной ткани сосудистой стенки захватывают и фиксируют ЛПОНП и ЛПНП более активно, чем у индивидуумов без сахарного диабета.

По мнению Стайнера, сама глюкоза может иметь и атерогенное действие, независимое от гликирования компонентов сосудистой стенки: в культуре эндотелиоцитов высокие концентрации глюкозы ингибируют пролиферацию. Не исключено, что это нарушает регенерацию микроповреждений эндотелия у больных сахарным диабетом и способствует инфильтрации артерий липопротеидами и тромбогенезу.

Гиперинсулинемия – важный самостоятельный фактор риска атеросклероза, аддитивной по отношению к гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертензии, и независимо от них. Избыток инсулина ведет к ускорению развития атеросклероза даже при отсутствии гипергликемии и сахарного диабета, например у больных с инсулиномой. Считается, что избыток инсулина ускоряет пролиферацию клеток сосудистой стенки. Инсулин способствует задержке натрия и воды в организме, а, значит, и гипертензии, ускоряющей атерогенез. При гиперинсулинизме увеличивается продукция ЛПОНП и ЛППП, инсулин ускоряет поглощение ЛПНП человеческими фибробластами в культуре клеток. Инсулин оказывает в культуре клеток гонад прямой стероидогенный эффект. Имеются данные, что атерогенное действие присуще, в основном, избытку инсулина при подкожном введении, так как гормон при этом не проходит через печень.

Важным дополнительным фактором, сопрягающим диабет и атеросклероз, может быть своеобразие состояния системы гемостаза при сахарном диабете. Отмечается избыточная склонность к тромбообразованию. Активация тромбоцитов может приводить к появлению в плазме и стенке сосудов медиаторов пролиферации, усиливающих митогенез ГМК и синтез ими компонентов базальных мембран – коллагена и гликозаминогликанов. Все это ускоряет образование атером. Показано, что тромбоциты больных сахарным диабетом, в отличие от тромбоцитов здоровых лиц, способны выделять факторы, вызывающие усиленную пролиферацию ГМК сосудов. Сыворотка крови больных сахарным диабетом содержит эти факторы и усиливает коллагенез в культивируемых ГМК. Уровень ростовых факторов в сыворотке больных ИЗСД пропорционален степени гипергликемии. Хроническая гипергликемия может увеличить синтез тромбоксана А₂ и подавлять продукцию простациклина тромбоцитами и сосудистой стенкой. Это способствует тромбофилическому синдрому, повышенной адгезивности и агрегации тромбоцитов при диабете. В аорте и коронарных артериях животных и людей, страдающих сахарным диабетом, снижена продукция антитромбогенного вазодилататора NO (окиси азота) и увеличен синтез эндотелина-1, оказывающего констрикторный эффект на сосуды и стимулирующего митотическую активность ГМК при атерогенезе. Поэтому атеросклеротические бляшки у больных не только ускоренно формируются, но и чаще приводят к более выраженным сосудистым спазмам, в частности, коронарным приступам. Снижение скорости кровотока и частые резкие перепады уровня сахара при диабете приводят к мобилизации адреналина, спазмированию сосудистых стенок и гипоксии, вносящей свой вклад в патогенез осложнений атеросклероза. Д. Стаут указывает на применение сорбита как на дополнительный фактор риска атеросклероза при ИНСД, поскольку сорбитол усиливает пролиферацию ГМК и их пенистую трансформацию.

Пол. Повсеместно атеросклероз быстрее развивается у мужчин. Принадлежность к сильному полу считается значительным фактором риска во всех возрастных группах до 65 лет. Между 35 и 55 годами мужчины в США, например, в 5 раз чаще умирают от ИБС, чем женщины. Риск несколько выравнивается в группах, соответствующих климактерическому периоду, а после 65 лет он одинаков, причем частота не инфарктных форм ИБС у женщин становится даже чуть выше, чем у их сверстников-мужчин. Несмотря на известный вклад, который вносится в эту «половую асимметрию» атеросклероза несколько большим распространением курения, гипертензии, соревновательно-стрессирующего образа жизни среди мужчин, решающее значение имеет различие в концентрациях половых стероидов. Эстрогены способствуют продукции антиатерогенных ЛПВП, уровень которых у мужчин существенно ниже. Андрогены увеличивают уровень ЛПНП. Кастрация у мужчин и у самцов подопытных животных приводит к снижению коэффициента атерогенности плазменных ЛП. Эстрогены способствуют ускорению окисления холестерина печенью, а андрогены тормозят эти процессы. Под влиянием эстрогенов количество рецепторов ЛПНП в печени растет.

Не совсем ясно, как увязать с данными об антиатерогенности женских половых гормонов свидетельства гинекологов о стимулирующем действии эстрогенов на развитие гладкомышечных опухолей и гиперплазии гладких мышц матки. Известно, что источником таких миом часто бывают именно сосудистые гладкомышечные клетки, а при атеросклерозе большое значение также имеет как раз гиперплазия и пенистая трансформация мигрировавших в интиму гладкомышечных клеток. Возможно, эстрогены и патологические липопротеиды включают различные и, во многом, альтернативные пути пролиферативного ответа этих клеток-мишеней.

Тучность повышает риск развития атеросклероза, особенно у молодых людей, в возрастных группах до 50 лет. Ее действие связывают с ГЛП, гиподинамией, гипертензией и инсулинорезистентностью, которые сопряжены с ожирением.

Низкая жесткость воды способствует активизации кальций-задерживающих и натрий-сберегающих механизмов клеток и известна как фактор риска гипертензии, а через нее – и атеросклероза. В Европе наивысшей частотой ИБС отличаются районы с самой мягкой водой. Среди них – Финляндия, Карелия и Санкт-Петербург.

Диетические особенности как фактор риска атеросклероза по ходу изложения уже неоднократно затрагивались в разрозненном виде. Нет необходимости повторяться, поэтому здесь лишь подытожим, что атеросклерозу способствуют диеты, богатые холестерином, насыщенными жирами и легкоусвояемыми углеводами, а также бедные полиеновыми кислотами, пищевыми волокнами, антиоксидантами и некоторыми незаменимыми факторами.

О важности незаменимых полиеновых кислот уже говорилось. В настоящее время большое внимание привлекает вопрос о гомоцистенемии как эндотелиотоксическом атерогенном факторе. В связи с этим считается, что нормальная пищевая обеспеченность метионином, фолацином, кобаламином, витамином В₆ – то есть факторами, существенными для обмена цистеина и цистина, способствует предупреждению атеросклероза. В то же время, есть данные об атерогенности гипервитаминоза D. Гиполипопротеинемическая активность витамина РР доказана фармакологически и используется в терапии.

Многие специалисты указывают на ускорение окислительной трансформации ЛП и атерогенеза при нехватке пищевых антиоксидантов, особенно, жирорастворимых (токоферолы, ликопен и другие).

Наконец, к темпам атерогенеза, определенно, имеют отношение некоторые микроэлементы. Приводятся убедительные данные об атерогенности дефицита ванадия. Известно, что районы с биогеохимической нехваткой селена, входящего в активный центр супероксиддисмутазы (ключевого элемента антиоксидантной системы клеток) характеризуются высокий пораженностью атеросклерозом и низкой средней продолжительностью жизни. На первом месте и в отношении низкого содержания селена, и по пораженности атеросклерозом стоит в частности Восточная Финляндия. Есть сведения о роли избытка свинца и недостатка хрома в повышении риски развития атеросклероза. Но, в целом, роль микроэлементов в атерогенезе изучена еще недостаточно.

Патогенез атеросклероза. Еще в XVIII веке А. Галлер обнаружил «жировые отложения в стенке артерий», которые назвал атеромами. Задолго до выделения атеросклероза как самостоятельной нозологической формы К. Рокитанский, описав атеросклеротические поражения интимы аорты, истолковал их как результат их «инкрустации» фибрина и компонентов тромбов в сосудистую стенку из крови – теория дискразии. Замечательными догадками венского патолога были идеи о плазменном, а не сосудистом происхождении «наслоений», которые он обнаружил (и доселе важнейшим звеном атерогенеза считается именно плазменная инфильтрация сосудистой стенки липопротеидами), а также мысль о связи между свертыванием крови и генезом этих образований. До известной степени, это было предвосхищение разработанной позже и вошедшей в современную интегральную концепцию тромбогенной теории атерогенеза.

Р. Вирхов, напротив, придерживался мнения, что атеросклеротические изменения вызываются внутренними процессами в самой сосудистой стенке и считал важными для их возникновения механизмы воспаления. Он даже дал процессу название «деформирующий узловой артериит». По его теории, происходит нутритивное раздражение клеток интимы, а затем – дистрофия и жировая дегенерация. Ю. Конгейм, развивая эти взгляды, трактовал атеросклероз как медленно протекающее хроническое воспаление сосудистой стенки, с исходом в склероз, жировую дистрофию и кальциноз. В своей последующей эволюции учение об атеросклерозе унаследовало вполне обоснованную мысль основателя целлюлярной патологии о решающем вкладе самих клеток сосудистой стенки в происхождение атером, а также о большой роли воспалительных цитокинов, активированных макрофагов и факторах роста при атерогенезе. И поныне существует взгляд на атеросклероз как особую форму хронического продуктивного воспаления, сопровождаемого отложением ЛП или же индуцированного ЛП.

Таким образом, время показало, что в чем-то были правы оба непримиримых полемиста, и современные концепции трансформировали элементы и взглядов К. Рокитанского и теории Р. Вирхова.

Большое значение в становлении теоретических представлений о механизмах атеросклероза имели представления Р. Тома, придававшего решающую роль в атерогенезе гладким мышцам сосудов, и А. Йореса, верно определившего интиму как место локализации начальных поражений и ключевых событий при атеросклерозе. После выделения Ф. Маршаном атеросклероза как формы артериосклероза, связанной с накоплением липидов, центр исследований переместился в область установления природы липидных отложений в атеромах. Как уже отмечалось, при обсуждении экспериментальных моделей атеросклероза доказано, что основным липидом, участвующим в атерогенезе, является холестерин. С.С. Халатов и Н.Н. Аничков экспериментально доказали, что пищевой холестерин может играть центральную патогенетическую роль в развитии атеросклероза. В результате этого появилась инфильтрационная теория атерогенезаН.Н. Аничкова. Согласно этой концепции, атеросклероз развивается в результате превышения поступления пищевого холестерина, используемого для энергетических целей бессосудистой зоной артерии (интимой и внутренней третью медии), над его утилизацией, при недостаточности дренажной функции vasa vasorum и лимфатических сосудов. Это ведет сначала к «липоидозу», а затем к реакции на него. Морфогенез атеросклероза был детально изучен с позиций данной теории В.Д. Цинзерлингом и другими авторами, в результате чего сложилось применявшееся много лет классическое деление атеросклеротических поражений на последовательно сменяющие друг друга стадии: липидные пятна, атеросклеротические бляшки (липидные и фиброзные) и осложненные поражения, включая атерокальциноз, и изъязвление бляшек. Впоследствии появились представления, развитые А.Л. Мясниковым, А. М. Вихертом, о существовании еще и ранней, долипидной стадии, включающей изменения эндотелия и предшествующей липоидозу. Сложилось деление микроскопической картины атеросклеротических поражений на долипидные изменения, липосклероз, атероматоз и атерокальциноз.

Уже в ранний период развития инфильтрационной теории ее авторы писали о важности для атерогенеза не столько самой концентрации холестерина, сколько его соотношений с лецитином и белками плазмы, предвосхищая открытие роли ЛП в судьбе холестерина. Позже Н. Н. Аничков и, в первую очередь, С. С. Халатов трансформировали инфильтративную теорию в инфильтративно-комбинационную, придающую решающее значение в атерогенезе не пищевому холестерину, а судьбе эндогенного холестерина, которая нарушается в зависимости от белок-липидных взаимоотношений в крови и от расстройства действия нейроэндокринных регуляторных механизмов. В дальнейшем, после выделения различных классов ЛП и открытий Д.С. Фредериксона (данные Таблицы 6), описавшего атерогенные и неатерогенные гиперлипопротеинемии, стало ясно, что инфильтрация сосудистой стенки холестерином происходит в составе ЛП, которые и определяют метаболический результат действия холестерина на клетки сосудистой стенки. Инфильтративно-комбинационную теорию атерогенеза, применительно к представлениям о ЛП, дополнил и развил Дж. Пейдж. Благодаря исследованиям М.Д. Хост, которая определила происхождение характерных для атеросклеротических поражений пенистых клеток, стало ясно, что, ответ гладкомышечных элементов артерий на ЛП, их миграция, пролиферация, осуществление ими эндоцитоза ЛП и их синтетическая активность имеют центральное значение для морфогенеза атеросклероза.

Таблица 6

Классификация гиперлипопротеидемий

Тип	Холестерин	Холестерин	Триглицериды	Нарушения
	плазмы	ЛПНП	плазмы	Липопротеидов
I	>N	≤N	>N	Избыток хиломикронов
IIa	≥N	>N	N	Избыток ЛПНП
IIб	>N	>N	>N	Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III	>N	≤N	>N	Избыток ремнантов
				хиломикронов и ЛПНП
IV	≥N	N	>N	Избыток ЛПОНП
V	>N	N	>N	Избыток хиломикронов
				и ЛПОНП

В конце 40-х годов Ж.Б. Дьюгид (1946) выступил с точкой зрения, возрождающей тромбогенную теорию атерогенеза. Он считал эволюцию атером процессом инкрустации и организации микротромбов и фибриновых масс. Автор опирался на данные об изменениях эндотелия на ранних стадиях развития атеросклероза, предшествующих липоидозу. Впоследствии ряд новых открытий подтвердили право тромбогенной теории на актуальность и показал, что тромботические факторы, по крайней мере, должны расцениваться как неотъемлемое патогенетическое звено атерогенеза, даже при признании примата патологических ЛП как пускового фактора всего процесса. Здесь громадное значение имели наблюдения за реципиентами внутрисердечных аутотрансплантатов v. saphenae magnae, в которых повреждение эндотелия высоким коронарным давлением и последующий атеросклероз развиваются безо всякой ГЛП. Более того, сторонникам тромбогенной теории удалось показать, что у карликовых лабораторные свиней, вообще говоря, подверженных атеросклерозу по модели Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова, процесс тормозится, и успешного моделирования не получается, если имеется болезнь фон Виллебранда и нарушение функций тромбоцитов. Развитие экспериментального атеросклероза тормозится также лекарствами, ингибирующими тромбоцитарные функции. В 70-х годах было установлено, что тромбоциты при взаимодействии с ЛП больных атеросклерозом могут выделять факторы роста для гладкомышечных клеток и, таким образом, нашелся мост, связывающий воедино две, до этого непримиримые, казалось бы, альтернативные теории атерогенеза.

Современный (синтетический) вариант инфильтративно-комбинационной теории атеросклероза появился из-за необходимости учесть факты, добытые в русле развития тромбогенной теории, а также сведения о долипидных изменениях в интиме, не отказываясь от краеугольного положения «безатерогенных ЛП не будет атеросклероза», которое было с новой силой подтверждено благодаря работам, раскрывших механизмы рецепторно-эндоцитотических взаимодействий ЛП и клеток сосудистой стенки. Эту концепцию впервые в развернутом виде сформулировали Р. Росс, А. Гломтсет, А. Готто и Р. Джексон и охарактеризовали ее как теорию ответа на повреждение.

Предваряя ее подробную характеристику, приводим современную классификацию атеросклеротических поражений у человека.

Тип I – начальные поражения, характеризуются изменениями в эндотелии и наличием отдельных пенистых клеток макрофагального происхождения.

Тип II – липидные полоски характеризуются, преимущественно, внутриклеточным депонированием липидов в скоплениях пенистых клеток макрофагального и гладкомышечного генеза.

Тип III – переходные поражения, сходные с II, но имеющие некоторое количество внеклеточных липидных депозитов.

Тип IV – атеромы располагают значительным ядром внеклеточных липидов.

Тип V – фиброатеромы, отличаются наличием фиброзной «крышки» над липидным ядром, могут кальцифицироваться или бывают, преимущественно, фиброзными. Фиброатеромы растут за счет пролиферации гладкомышечных элементов и синтеза ими коллагена, эластина и гликозаминогликанов.

Тип VI – осложненные поражения, имеют поверхностные дефекты, вторичное тромбообразование, растут при участии механизмов кровоизлияний и интрамурального тромбоза, часто проникают в медию. Возникают не только из поражений типа V, но и типа IV.

Клинические симптомы осложнений атеросклероза характерны только для V-VI типов, а иногда могут быть при богатых липидами и активными макрофагами поражениях типа IV. I-III типы поражений, как правило, протекают субклинически.

Морфологические основы теории ответа на повреждение и стоящие за морфогенезом поражений механизмы в настоящее время представляются следующим образом.

Атеросклероз охватывает в наибольшей степени ряд артериальных сосудов, в которых сильнее всего выражена механическая нагрузка на стенку. В первую очередь, это абдоминальная аорта, находящаяся, по меткому выражению В. Кумара, «между молотом пульса и наковальней позвоночника». Затем, по убывающей степени, идут артерии коронарные, подколенная, бедренная и тибиальные, грудная аорта и ее дуга, сонные артерии и артерии виллизиева круга.

В пораженных артериях могут быть выделены долипидная, ранняя липидная, поздняя и осложненная стадии атерогенеза.

Дата добавления: 2015-05-09