Лечение пороков клапанов сердца

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА

СОЧЕТАНИЕ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТА­ТОЧНОСТИ И МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Порок встречается приблизительно в 1/3 слу­чаев ревматического поражения клапанов. При этом сочетании периферические признаки аортальной недостаточности могут отсутствовать, так как при выраженном стенозе уменьшается наполнение ле­вого желудочка сердца, а, следовательно, и выброс в аорту. При выраженной аортальной недостаточ­ности пресистолический шум митрального стеноза трудно отличить от шума Флинта.

Стеноз подтверждается обнаружением тона открытия митрального клапана» увеличением ле­вого предсердия, появлением P mitrale на ЭКГ. Ре­шающее значение могут иметь данные эхокардиографии.

Митральный стеноз приводит к уменьшению периферических признаков аортального стеноза и систолического шума в точке аорты вследствие уменьшения наполнения левого желудочка. Распо­знавание аортального порока у этих больных име­ет большое значение при планировании хирурги­ческого вмешательства. При сочетании пороков изолированная митральная комиссуротомия может быть малоэффективной. Для диагностики аорталь­ного порока имеет значение систолическое дрожа­ние в точке аорты, которое иногда определяется лишь в положении больного лежа на животе.

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО ПОРОКОВ СЕРДЦА

Обычно митральный порок у таких больных распознается просто. Труднее определить присо­единение органического повреждения трехствор­чатого клапана к митрального пороку. Об этом сви­детельствует ранний выраженный застой в боль­шом круге кровообращения, а также признаки трикуспидального порока, описанные выше. Следует иметь в виду, что признаки относительной трикуспидальной недостаточности при эффективном ле­чении митрального порока могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть.

Лечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца касаются, в первую очередь, основ­ного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это рев­матизм, и, при подозрении на его активность, про­водится курс противоревматической терапии. Это касается и более редких пороков (вследствие ин­фекционного эндокардита, системной красной вол­чанки и др.).

При уменьшении активности процесса всегда следует ставить вопрос о хирургической коррекции. Возможности хирургического лечения митрально­го стеноза включают митральную комиссуротомию, реже — протезирование митрального клапана. При отсутствии противопоказаний— выраженной сер­дечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний— всем больным с выраженным митральным стенозом показана операция. Проведение операции желательно в молодом возрасте (20— 40 лет), так как позже, особенно у лиц старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного вмешательства при митральном сте­нозе зависит от некоторых морфологических осо­бенностей порока сердца. Так, при выраженном митральном стенозе воронкообразного типа с гру­бой деформацией створок клапана или при мас­сивном отложении солей кальция, проводится не комиссуротомия, а протезирование клапана. Про­тезирование митрального клапана в целом слож­нее и летальность после него выше, чем после комиссуротомии, приблизительно в 2— 4 раза.

При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а также при преобладающей его недостаточности, хирургическое лечение заклю­чается в протезировании клапана. Показнием к опе­рации при недостаточности клапана является по­рок, при котором регургитация в левое предсердие составляет 30— 50% выброса из левого желудочка. Результаты оперативного лечения "чистой" митральной недостаточности зависят от ее происхож­дения: они значительно лучше при ревматическом пороке и хуже у больных митральной недостаточ­ностью в результате ИБС. Применяют клапаны раз­личных конструкций, в частности, шариковые и ле­пестковые, изготовленные из разных материалов. Все чаще используют клапаны— биологический протез, причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты.

При аортальных пороках— как стенозе, так и недостаточности клапана, чаще всего оператив­ное лечение заключается в его протезировании. Лишь у молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальцификации створок и при двустворчатом аортальном клапане, делают простую комиссуротомию, которая дает хорошие результаты при малом риске. Замена клапана по­казана у больных с признаками нарушения гемодинамики при аортальном пороке, в том числе без существенных жалоб, но с выраженной гипертро­фией, нарушением функции левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией. Результаты опе­рации у больных без признаков сердечной недо­статочности приблизительно соответствуют резуль­татам протезирования митрального клапана. При сердечной недостаточности, в том числе острой, по­слеоперационная летальность у больных с аорталь­ным пороком приблизительно в 2— 3 раза выше, чем у больных с митральным пороком.

В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще проводят их одномоментное протезирование. Однако риск операции суще­ственно повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать протезирование двух клапанов с комиссуротомией.

Через 2 — 6 недель после операции на сердце у 10— 25% больных возникает так называемый посткардиотомный синдром: повышается температу­ра тела, ощущаются боли в грудной клетке, часто — за грудиной, связанные с плевритом или перикар­дитом, может выслушиваться шум трения перикар­да, иногда в нем накапливается жидкость. Изме­нения в легких протекают по типу пневмонита с одышкой, кашлем, иногда— отделением мокроты с примесью крови. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие признаки воспалительно­го процесса. Эти проявления не связаны с обостре­нием ревматизма и инфекционного эндокардита. Для исключения этих двух заболеваний исследуют антистрептококковые антитела, делают посев кро­ви. По-видимому, этот синдром, в сущности, бли­зок к постинфарктному синдрому. При нем пока­зано лечение стероидными гормонами— преднизолоном в дозе 30— 40 мг/сут с постепенным ее снижением при улучшении состояния больного; в легких случаях ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств.

Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом лечении пороков сердца у жен­щин, в связи с возможностью беременности или, в крайнем случае, в ранний ее период (в течение пер­вых 3 месяцев). При выраженной сердечной недо­статочности, высокой активности ревматического процесса, токсикозе беременности показано ее пре­рывание. При сохранении беременности у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение ра­ционального режима с умеренной двигательной ак­тивностью без переутомления, полноценное пита­ние с ограничением поваренной соли, при задер­жке жидкости— прием мочегонных, назначение легких седативных средств. При нарастании при­знаков сердечной недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар. Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева сечения. Для предупреждения инфекционного эндокардита жен­щинами с пороком сердца в день родов и 3 дня после них производится терапия антибиотиками.

Больным с пороками сердца, которым хи­рургическое лечение не планируется, при отсут­ствии сердечной недостаточности рекомендуют об­щийрежим с некоторым ограничением физичес­кой нагрузки (избегать физических перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют пол­ноценное питание с достаточным содержанием бел­ков, при задержке жидкости— ограничение пова­ренной соли. Развитие сердечной недостаточности и аритмии требуют лечения по общим правилам.

Профилактика пороков сердца сво­дится, в первую очередь к предупреждению пер­вичного и возвратного ревмокардита, а также ин­фекционного эндокардита. Профилактика сердеч­ной недостаточности при пороках сердца состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической активностью в виде пеших прогулок и лечебной гимнастики. Таким больным нежелатель­ны резкая смена климата, особенно переезд в вы­сокогорье, участие в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки к ним. Больные должны находиться под постоян­ным диспансерным наблюдением с периодическим контролем в плане активности ревматического про­цесса и компенсации сердечной деятельности.

Дата добавления: 2015-05-09