Осложнения аборта

При производстве амниоцентеза целесообразно применение ви­зуального ультразвукового контроля. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения раз­личных осложнений.

Прерывание беременности данным методом должно произво­диться только в условиях стационара, в малой операционной с со­блюдением всех правил асептики и антисептики. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гине­кологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию произво­дят параллельно цервикальному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед введением раствора целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке бере­менности до 20 нед — 150 мл, в 21—24 нед — 200 мл, в 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна зна­чительная вариабельность количества воду разных женщин при од­ном и том же сроке беременности.

Вводить интраамниально 20% раствор натрия хлорида следует медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем эвакуировано около­плодных вод. Латентный период от момента инстилляции раствора До появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большин­ства женщин (90—95%) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.

Противопоказания. Интраамниальное введение натрия хлорида противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях гестозе, наличии рубца на матке после ранее перенесенной операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

III. Метод дилатации и эвакуации.

При сроке беременности 13 - 16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение расширения шейки матки, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом.

Операция включает два этапа:

1. расширение канала шейки матки

2. удаление плодного яйца.

Вся процедура может осуществляться в течение двух или трех дней в зависимости от примененной методики дилатации. Операция одномо­ментного расширения цервикального канала и эвакуации содержимо­го полости матки производится под внутривенным обезболиванием - иногда после предварительно осуществленной дилатации, местная анестезия и применение обезболивающих препаратов бывают доста­точными для обеспечения необходимой аналгезии.

Расширение канала шейки матки расширителями Гегара должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаля­ют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание матки кюреткой с обязательным выскаб­ливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться зна­чительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается, и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится харак­терный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.

Несмотря на совершенствование существующих методов преры­вания беременности основная часть нарушений репродуктивного здо­ровья происходит за счет осложнений абортов. По данным научных исследований, осложнения после аборта имеют место у каждой тре­тьей женщины, причем у первобеременных они встречаются в 3 раза чаще. Так, если частота гинекологических заболеваний в популяции составляет 48,1% при отсутствии абортов в анамнезе, то при нали­чии одного искусственного аборта она возрастает до 58,7%. Ослож­нения после аборта определяют высокую частоту нарушения менст­руальной и детородной функции.

Основными отдаленными осложнениями являются беспло­дие, невынашивание беременности, воспалительные процессы ге­ниталий, эндокринные нарушения, эндометриоз. Так, вторичное бес­плодие развивается в 60—68% случаев, другие репродуктивные нарушения имеют место в 20—30% случаев после искусственного прерывания беременности.

Частота отсроченных осложнений колеблется от 16 до 52%. Установлено, что в течение только одного года после аборта у 5—7% женщин развиваются воспалительные заболевания, в течение 4—5 лет до 40% имеют нарушения менструальной функции и процессов репродукции.

Значительная роль в возникновении воспалительных осложнений после медицинского аборта отводится микрофлоре влагалища и цер­викального канала. В последнее время большое значение в возник­новении воспалительных процессов придается Chlamidia trachomatis. Выявлена роль хламидий в возникновении сальпингита и пельвиоперитонита после абортов по медицинским показаниям. По данным некоторых авторов у 11,5% женщин, у которых до аборта были обнаружены Chlamidia trachomatis, возникли послеабортные воспалительные заболевания, в то время как у 3,6% женщин без этого возбудителя осложнения отсутствовали.

Развитие послеабортного эндометрита установлено у 10,3% жен­щин с бактериальным вагинозом до аборта, в то время как среди жен­щин с нормальным биоценозом влагалища эндометрит после аборта диагностирован лишь у 5,4%.

Риск осложнений после медицинского аборта обусловлен также наличием опухолевидных образований. После аборта, осуществлен­ного методом вакуум-аспирации, нарушение трофики миоматозного узла отмечено у 7,06% женщин, эндометрит — у 5,88%, обострение сальпингоофорита — у 2,35%. Частота осложнений при миоме матки в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.

Частота осложнений зависит также от срока прерывания беремен­ности и от используемого метода. По данным ВОЗ, общее количество осложнений при вакуум-аспирации составляет 5,0%, при выскабли­вании полости матки — 10,6%, частота серьезных осложнений равна соответственно — 0,4 и 0,9%.

Одной из самых частых проблем, возникающих после аборта, яв­ляется неполная эвакуация плодного яйца.

К другим осложнениям, наблюдаемым во время прерывания бе­ременности (3,24—4%), относятся гипотонические кровотечения (1,5%), повреждения шейки матки (0,3—2,2%), перфорация матки (0,13-0,7%).

Одним из тяжелых осложнений аборта является кровотечение, час­то наблюдаемое при внебольничных вмешательствах. Массивные кро­вотечения, как правило, завершаются хирургическим лечением, при­водящим в ряде случаев к инвалидизации. Редкой причиной тяжелой кровопотери служит коагулопатия. Она развивается с частотой около 8 на 100 000 вакуумных аспирации, 191 на 100 000 процедур расши­рения шейки матки и эвакуации плода и 658 на 100 000 абортов, инду­цированных внутриамниотическим введением гипертонического соле­вого раствора и, вероятно, обусловлена попаданием амниотической жидкости или фрагментов плода в кровоток матери.

Критические состояния, определяемые токсико-септическими осложнениями и «послешоковыми» кровопотерями с нарушением ге­мостаза, возникают, как правило, после вмешательства с целью пре­рывания беременности во внебольничных условиях. Перечисленные осложнения имеют место и при прерывании беременности по меди­цинским и социальным показаниям. Они бывают обусловлены техни­ческими трудностями, длительностью процесса прерывания беремен­ности (выкидыша), наличием сопутствующих тяжелых заболеваний, иммунодефицитным состоянием, сопровождающим гестационный процесс и нарушающим адаптацию к беременности.

К наиболее грозному осложнению аборта относится материнская смертность. По материалам ВОЗ, одна треть искусственных абортов в мире выполняется в опасных условиях при враждебном обществен­ном мнении и неблагоприятном законодательстве, приводят каждый день к 135—275 случаям смерти (приблизительно 50 000—100 000 ежегодно). На долю связанных с абортом смертей приходится до 20% от 500 000—600 000 случаев материнской смерти, регистрируемых ежегодно во всем мире. Большинство их относится к развивающимся странам, где аборт, либо не всем доступен, либо не разрешен зако­ном. Гораздо больше женщин являются жертвами непосредственных или отдаленных осложнений небезопасного аборта. По определению ВОЗ, «...небезопасный аборт — одна из самых запущенных проблем здравоохранения в развивающихся странах и серьезная забота для женщин в период их репродуктивной жизни».

Смерть женщин при нелегальном аборте связана с инфекцией, кровотечением, повреждением матки и токсическим действием пре­паратов, принимаемых перорально или вводимых в матку при попыт­ке индуцировать аборт. По расчетным данным, показатель смертности колеблется от 1,4 до 1450 на 100 000 абортов.

Легальный аборт при условии его выполнения в безопасных условиях опытным персоналом отличается очень низким риском смертности. Показатель смертности в таких странах, как Великобритания и Уэльс, Венгрия, Дания, Канада, США и Франция, сохраняется в последние годы постоянно на уровне 1 на 100 000 абортов.

Уровень материнской смертности от аборта находится в прямой зависимости от существующего в стране законодательства в отношении абортa. При ослаблении запретов на аборт в некоторых странах число смертей после прерывания беременности существенно уменьшается. Так в США уровень смертности от аборта снизился на 85% через 5 лет после его легализации, в Румынии — на 67% в течение первого года.

Очень характерна структура летальности при внебольничных абор­тах: 80% составляет сепсис, 14% — кровотечение, 6% — перитонит. Кровотечения при сепсисе, обусловленном внебольничным абортом, имеют особый характер. Они относятся к «послешоковым» кровотече­ниям вследствие нарушения гемостаза после проявлений бактериаль­ного шока.

Дата добавления: 2015-05-10