Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии шейки матки

В мае 2012 г. в Судаке состоялась очередная международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», организаторами которой являются сотрудники кафедры акушерства и гинекологии № 2 Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского. Участники мероприятия имели возможность ознакомиться с интересными докладами, принять участие в заседаниях тематических секций и посетить мастер-классы.

Вниманию читателей представляется мастер-класс по диагностике и лечению патологии шейки матки (ШМ), проведенный С.И. Роговской, д.мед.н., профессором кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва) при поддержке компании «Сканер».

Реальной профилактикой рака шейки матки (РШМ) является ранняя диагностика и своевременное лечение предраковых процессов, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Новые данные об этиологии и патогенезе РШМ привели к тому, что диагностические и лечебные возможности расширились, и тактика ведения женщин с той или иной патологией ШМ стала более щадящей.

Практическому врачу приходится постоянно пополнять свои знания в области современных технологий и индивидуализировать подходы к ведению пациенток, опираясь на достижения доказательной медицины.

На сегодняшний день хорошо известно, что вирус папилломы человека (ВПЧ) приводит к развитию РШМ. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, в большинстве случаев – в начале половой жизни женщины (18-25 лет). С момента инфицирования до развития инвазивного РШМ проходят годы или десятилетия, поэтому есть определенный промежуток времени, чтобы выявить и эффективно излечить предраковое заболевание. Методов определения ВПЧ в крови не существует, поскольку он поражает исключительно эпителиальную ткань.

Вирус проникает через поврежденные участки в эпителий ШМ и может персистировать там длительное время, после чего начинает активно размножаться, что приводит к дисплазии, а потом и к РШМ.

В зависимости от уровня нарушения в строении эпителия выделяют три степени дисплазии. Чем большее количество слоев имеет нарушенную структуру и морфологию, тем тяжелее заболевание.

В настоящее время существует несколько классификаций дисплазии и цервикального рака (табл. 1).

Таблица 1. Современные морфологические и цитологические классификации дисплазии и РШМ
Морфологические классификации	Цитологические классификации
Морфология	CIN system	Папаниколау	Bethesda (1991)
Норма, изменения отсутствуют	Норма	Класс I	Негатив
Незначительные клеточные изменения	Незначительные клеточные изменения	Класс II	Доброкачественные клеточные изменения, воспаление Признаки различных инфекций Радиационные изменения, преактивные, репаративные
Плоскоклеточная атипия плюс полиморфные изменения (воспаление, инфекция и т.п.)	Плоскоклеточная атипия плюс полиморфные изменения (воспаление, инфекция и т.п.)	Класс II	Атипия плоскоклеточная неопределенной значимости
Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)	Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)	Класс II	LSIL (НПИП)*
Слабая дисплазия	CIN I	Класс III	LSIL (НПИП)
Дисплазия средней степени	CIN II	Класс III	HSIL (ВПИП)**
Дисплазия высокой степени	CIN III	Класс III	HSIL (ВПИП)
Carcinoma in situ (CIS)	CIN III	Класс IV	HSIL (ВПИП)
Инвазивный РШМ	Инвазивный РШМ	Класс IV	Инвазивный РШМ
* LSIL (Low-grade squamous intraepitelial lesions), или НПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности). ** HSIL (High-grade squamous intraepitelial lesions), или ВПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Цитоморфологические признаки инфицированности ВПЧ и наличия CIN следующие:

• выявление койлоцитов;
• увеличение размера ядер эпителиоцитов;
• накопление хроматина;
• полиморфизм ядер многослойного плоского эпителия (МПЭ);
• повышение частоты митозов;
• появление атипичных фигур митоза;
• нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в клетках МПЭ;
• нарушение созревания и дифференцировки клеток МПЭ.

Основными методами диагностики папилломавирусной инфекции (ПВИ) и дисплазии ШМ являются:

• цитологическое исследование (Пап-тест);
• ВПЧ-тестирование (выявление ДНК ВПЧ);
• кольпоскопия;
• биопсия с последующим гистологическим исследованием;
• оптические методы;
• определение биомаркеров.

Каждый из вышеперечисленных методов исследования, к сожалению, не идеален и не может полностью гарантировать выявление заболевания. К примеру, информативность Пап-теста зависит от способа взятия мазка, метода окраски и опыта цитолога, а биопсии – от качества и размера образца. Частота выявления дисплазии или неинвазивного рака также зависит от количества взятых для исследования фрагментов эпителия ШМ. При неадекватном отборе биоптата из зоны умеренной дисплазии и наличии рядом неверифицированных участков преинвазивного или микроинвазивного рака больная подвергается риску деструктивного воздействия без дальнейшего гистологического контроля, что может привести к прогрессированию процесса. Поэтому желательно использовать прицельную множественную биопсию или петлевую эксцизию. Биопсию следует выполнять под кольпоскопическим контролем, отбирая образцы для гистологического исследования из участков с наиболее тяжелыми поражениями. По его результатам будет установлен диагноз, определяющий дальнейшую тактику ведения больной.

Чувствительность цитологического метода в отношении РШМ составляет 60-80%, однако он обладает высокой специфичностью.

ВПЧ-тест имеет высокую чувствительность, но более низкую специфичность. Согласно международным рекомендациям, данный метод входит в программу обследования женщин старше 30 лет вместе с Пап-тестом и может быть рекомендован для определения тактики ведения пациенток при сомнительных результатах цитологического исследования. ВПЧ-тест эффективен в плане осуществления контроля после лечения.

Кольпоскопия – малоспецифический метод, который требует проведения качественных тренингов и наличия достаточного опыта у специалиста. Основные задачи данного исследования заключаются в том, чтобы выявить очаг поражения и отдифференцировать доброкачественное изменение от злокачественного. Среди методик кольпоскопии различают:

• простую кольпоскопию – осмотр ШМ при стандартном увеличении без применения медикаментозных средств;
• расширенную кольпоскопию, которую проводят с применением медикаментов, являющихся эпителиальными и сосудистыми тестерами.

Чаще всего используют пробу с 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (проба Шиллера). При этом оценивают следующие параметры: цвет слизистой оболочки; сосудистый рисунок, ход сосудов, их калибр и способность реагировать на уксус; локализацию стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия; присутствие желез и их форму; реакцию на раствор уксусной кислоты и раствор Люголя; границу образований.

Классификации кольпоскопической картины

Приводим классификацию Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (International federation for cervical pathology and colposcopy, IFCPC), которая была пересмотрена Номенклатурным комитетом IFCPC на Всемирном конгрессе в Барселоне в июне 2002 г.

I. Нормальные кольпоскопические результаты:

• оригинальный сквамозный эпителий;
• цилиндрический эпителий;
• зона трансформации.

II. Анормальные кольпоскопические результаты:

• ацетобелый эпителий;
• пунктация;
• мозаика;
• йоднегативный эпителий;
• атипические сосуды.

III. Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак:

• неоднородная поверхность. Эрозия или язва;
• плотные ацетобелые изменения;
• широкая неоднородная пунктация или мозаика;
• атипические сосуды.

IV. Неудовлетворительная кольпоскопия:

• стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может наблюдаться при травме, воспалительном процессе, атрофии, отсутствии ШМ.

V. Разные кольпоскопические результаты:

• кондилома;
• кератоз;
• эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная эрозия);
• воспаление;
• атрофия (обусловленная гипоэстрогенией);
• децидуоз (образования характерны для беременности);
• полип.

Относительно недавно была представлена новая классификация IFCPC, предложенная Номенклатурным комитетом и одобренная на Всемирном конгрессе в июле 2011 г. в Бразилии (табл. 2). Ее авторы полагают, что эта классификация является более удобной для практического врача.

Таблица 2. Международная классификация кольпоскопических терминов (2011)
Кольпоскопическая картина	Характеристика
Общие положения	Адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина (с указанием причины, например объективная оценка цервикса затруднена из-за воспаления, кровотечения, рубцовых изменений и т.д.) Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием: визуализируется полностью, частично, не визуализируется Зона трансформации: тип I, II, III
Нормальная кольпоскопическая картина	МПЭ: • зрелый • атрофический Цилиндрический эпителий: • эктопия Метапластический эпителий: • наботовы кисты • открытые железы (крипты) Децидуоз (при беременности)
Аномальная кольпоскопическая картина	Общие принципы	Локализация поражения:в пределах или вне зоны трансформации; соответствие с циферблатом Размеры области поражения: в процентном соотношении с цервиксом
Степень I (слабовыраженное поражение)	Тонкий ацетобелый эпителий с неровными, нечеткими краями	Нежная мозаика Нежная пунктация
Степень II (выраженное поражение)	Плотный ацетобелый эпителий с четкими контурами Быстрое побеление Ацетобелый плотный ободок вокруг открытых желез (крипт)	Грубая мозаика Грубая пунктация Четкие границы Возвышение над уровнем слизистой оболочки
Неспецифические признаки	Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз) Эрозия Окрашивание раствором Люголя (проба Шиллера): йодпозитивное/йоднегативное
Подозрение на инвазию	Атипические сосуды Дополнительные признаки: “ломкие” сосуды; неровная поверхность; экзофитные поражения; области некроза, изъязвления
Другие кольпоскопические картины	Врожденная зона трансформации Кондиломы Последствия ранее проведенного лечения Стеноз Врожденные аномалии Воспаление Полипы Эндометриоз

При постановке кольпоскопического диагноза должна быть использована только кольпоскопическая терминология, которую морфолог обязан хорошо понимать. При этом гистологи оперируют другой терминологией. Последнюю кольпоскописту также следует знать, поскольку лишь синтез результатов его исследования и последующего заключения морфолога позволяет установить окончательный клинический диагноз и определить тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае.

В кольпоскопический диагноз вписывается название группы терминов, а далее дается более подробная их расшифровка, например: «Кольпоскопия удовлетворительная. Аномальная кольпоскопическая картина: плотный ацетобелый эпителий, грубая пунктация».

Дата добавления: 2015-05-10