Клинические проявления

Жажда - один из ранних признаков дефицита воды, зависит от повышения осмотического давления плазмы и последующей клеточной де­гидратации. Однако жажда не всегда может быть критерием общего обезвоживания. Она закономерна и при гипергидратации, если концентрация ионов солей в плазме повышена (что зависит от сопутствующего клеточного обезвоживания). Сухость языка, слизистых оболочек и кожных покровов - признаки обезвоживания организма.

Отеки чаще всего обусловлены избытком интерстициальной жид­кости и задержкой натрия в организме. Отечная жидкость, снижая осмолярность внеклеточной жидкости, даже может попасть и в клет­ки (т.е. в область относительно высокой осмолярности), формируя внутриклеточный отек.

Общие и неврологические расстройства: слабость, вялость, апатия, сонливость, повышение температуры тела, беспокойство, возбуждение, затемнение сознания, галлюцинации, судороги, кома могут отмечаться как при дегидратации, так и при гипергидратации (особенно внутриклеточных).

Циркуляторные проявления при дегидратации во многом соответ­ствуют проявлениям гиповолемии; гипергидратации более характерно повышение АД, брадикардия.

Контрольные вопросы и задачи

1. Укажите примерные величины, характеризующие нормальный водный баланс организма.

А. Выделяется из организма за сутки (в литрах):	Б. Поступает в организм за сутки (в литрах).
– с мочой – с потом – с выдыхаемым воздухом – с экскрементами	В. Образуется в организме в (литре).
Итого:	Итого:

2. Укажите примерные величины, характеризующие нормальное распределение воды во внутренней среде организма (в %): А) кровь, Б) тканевая жидкость, В) клетки

3. Перечислите основные виды нарушений водно-солевого об­мена (дизгидрий):

Характер нарушений

Распространение нарушений по секторам

Осмотическая характеристика

4. Какие нарушения внутриклеточной гидратации развиваются при: А) водном голодании, Б) избыточном поступлении воды («водное отравление»), В) питье морской воды, Г) избыточной потере электролитов?

5. Укажите, в каком случае гипогидратация не сопровождается ощущением жажды?

6. В каких случаях гипергидратация не сопровождается ощущением жажды?

7. Чем обусловлена задержка воды в организме в послеоперационном периоде?

8. Какое осложнение может возникнуть в послеоперационном периоде при введении больному большого количества 5 % раствора глюкозы?

9. Какое осложнение может возникнуть при проведении детоксикационной терапии посредством введения 5 % раствора глюкозы больным с неукротимой рвотой или диффузным поносом?

10. Каков механизм гиперволемии при увеличении секреции альдостерона?

11. Как влияет стресс на секрецию АДГ?

12. Какие факторы определяют чувство жажды и связанное с этим повышенное введение волы в организм?

13. Укажите, в каких случаях развивается гипогидратация с избыточным выведением натрия из организма?

14. Подберите для каждого вида дизгидрий соответствующие лабораторные данные:

А) Дегидратация внеклеточная Б) Дегидратация клеточная В) Дегидратация общая Г) Гипогидратация внеклеточная Д) Гипергидратация клеточная Е) Гипергидратация общая

а) снижение гемоглобина б) гипопротеинемия в) гипонатриемия г) гиперкалиемия д) гипернатриемия е) гемоконцентрация

15. Укажите гемодинамические и основные клинические проявления гипергидратации.

16. У ребёнка выявлено острое нарушение пищеварения, сопровождающееся большой потерей жидкости. С лечебной целью назначено обильное питьё, введение изотонического раствора хлористого натрия, раствор Рингера, дезоксикортикостерон (минералокортикоид). Через некоторое время развилась выраженная мышечная слабость. При этом содержание Na⁺ в плазме составило 210 ммоль/л, K⁺ 3,4 ммоль/л (в норме 180 и 3,8-5,2 ммоль/л соотв).

17. При работе в горячем цехе развивается усиленное потоотделение и гипервентиляция лёгких. К какому нарушению водно-электролитного обмена это может привести? Какое нарушение водно-электролитного обмена при этом может возникнуть, если жажда утоляется питьём воды без соли?

Особенности нарушения водно-электролитного обмена у детей

В тканях новорожденного содержится относительно большее количество воды, чем у взрослых. Это создаёт впечатление, что ребёнок должен быть более устойчив к обезвоживанию. Однако это не соответствует действительности.

Чем меньше возраст, тем большая поверхность тела приходится на единицу веса, а, следовательно, тем выше внеклеточные потери воды. Известно также, что чувствительность волюменрецепторов и осморецепторов у маленьких детей низкая; практически не функционирует концентрационный механизм почек, что обусловливает физиологическую полиурию и гипостенурию. Таким образом, конечные потери воды у маленьких детей выше, чем у взрослых. Всё это способствует более лёгкому развитию дегидратации. Обезвоживание у детей может развиться при гипервентиляции, сопутствующей многим инфекциям, приводящим к развитию лихорадки; при спазме и стенозе привратника; диспепсиях. Обезвоживанию способствует и тот факт, что на ранних этапах онтогенеза внеклеточная жидкость обладает большой лабильностью, что зависит от малого развития соединительнотканных структур, поэтому вода в них почти не фиксируется и легко перемещается из интерстициального пространства.

Вместе с тем, новорождённые не могут быстро выводить избыток соли, поэтому у них легко возникают нарушения осмотического равновесия и вторичная задержка жидкости.

Таким образом, чем моложе организм, тем легче в соответствующих случаях развивается как гипергидратация, так и олигогидратация. Гипергидратация у детей (как и у взрослых) проявляется развитием отёков, в патогенезе которых большую роль играет снижение онкотического давления. Гипоонкия чаще всего является результатом нарушения питания, связанного с голоданием детского организма.

Однако патогенез отёков при голодании у детей не вполне ясен. Обычно такие отёки характеризуются увеличением жидкости как во внеклеточном, так и внутриклеточном секторах. Причём, это сопровождается увеличением натрия в клетках и снижением его во внеклеточной жидкости. У взрослых, страдающих «голодной болезнью», гораздо реже развивается гипонатриемия, что связано с большим потреблением поваренной соли.

Если содержание Na⁺ во внеклеточной жидкости не снижается, то нарастает объём лишь внеклеточной жидкости.

Ликвидация дефицита жидкости введением 5 % (изотоического) раствора глюкозы, содержащей большое количество сводбодной воды. Глюкоза поддерживает клеточный метаболизм и является источником эндогенной воды. В тяжёлых случаях проводят дополнительные противошоковые мероприятия.

В начале снижения объёма внеклеточной жидкости, гипернатриемия. Концентрационные: увеличение белка, эритроцитов, гематокрита. Увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости, дегидратация клеток, уменьшение внутриклеточного сектора, жажда, сухость слизистых, гиповолемические и реологические нарушения.

Обезвоживание с увеличением концентрации электролитов во внеклеточной жидкости (гиперосмолярная гипогидратация)

Ограничение поступления воды в организм. Потери воды через кожу, лёгкие, слюнные железы Потери жидкости через желудок, кишечник, почки при условии ограниченного поступления воды

Отрицательный водный баланс (гипогидратация, гипогидрия, дегидратация, эксикоз)

Восполнение объёма внеклеточной жидкости введением изотонических растворов (в условиях шока вместе с плазмозамещающими растворами), удерживающими жидкость в сосудистом русле. В тяжёлых случаях проводят дополнительные противошоковые мероприятия.

Снижение объёма внеклеточного сектора (исключая кровопотерю, концентрационные: увеличение белка, эритроцитов, гематокрита); умеренная жажда, гиповолемические и реологические нарушения.

Эквивалентная потеря воды и электролитов (изоосмолярная гипогидратация)

Потери жидкости через кишечник, желудок. Потери жидкости через почки (диуретики, полиурия, изостенурия). Острая кровопотеря (ранняя стадия).

Восполнение объёма внеклеточной жидкости введением многокомпонентных солевых растворов с концентрацией натрия, превышающей концентрацию его в плазме. тяжёлых случаях проводят дополнительные противошоковые мероприятия.

Недостаточность минералокор-тикоидов. Полиурия при ХПН и стадия полиурии при ОПН на фоне бедной солями диеты. Потеря воды через кожу, лёг-кие, слюнные железы при возмещении водой без соли. Абсолютное голодание, усили-вающее образование эндоген-ной воды без электролитов. Усиленное выведение кетоновых тел в виде солей (сахарный диабет)

Обезвоживание с уменьшением концентрации электролитов во внеклеточном пространстве (гипоосмолярная гипогидратация)

Снижение объёма внеклеточной жидкости; (кроме патологии почек, концентрационные: увеличение белка, эритроцитов, гематокрита); гиповолемические и реологические нарушения, гипонатриемия, снижение осмотического давления внеклеточной жидкости, переход воды в клетки, развитие внутриклеточного отёка; отсутствие жажды и даже отвращение к воде; увеличение объёма внутриклеточного сектора.

Ограничение введения натрия в сочетании со стимуляцией диуреза применением салуретиков. Повторный контроль концентрации электролитов, осмолярности плазмы, ЦВД и диуреза. В случае ОПН – использование аппарата «искусственная почка».

В начале увеличения объёма внеклеточной жидкости. Гемодилюционные: снижение эритроцитов, гематокрита и белка; проявления гиперволемии, отёков. Гипернатриемия, повышение осмотического давления внеклеточной жидкости, снижение объёма внутриклеточной жидкости, внутриклеточная дегидратация, жажда, потеря клетками калия, гиперкалиемия.

Увеличение жидкости с преимущественным увеличением электролитов (гиперосмолярная гипергидратация).

Опухоли надпочечников, вто-ричный гиперальдостеронизм. Избыточное введение насыщенных солевых растворов (питьё морской воды). Олиго-анурическая стадия ОПН с последующим выведением воды через кожу, лёгкие. Введение изотонических раст-воров при ограничении выдели-тельной способности почек (послеоперационный период)

Положительный водный баланс (гипергидратация, гидремия).

При сохранении функции почек ограничение введения воды в сочетании со стимуляцией диуреза. Осторожное введение натрия в целях коррекции гипонатриемии. При нарушении функции почек использование аппарата «искусственная почка».

В начале увеличение объёма внеклеточной жидкости, проявление гиперволемии, отёков. Гемодилюционные: снижение белка, эритроцитов и гематокрита. Гипонатриемия, снижение осмотического давления внеклеточной жидкости, внутриклеточный отёк, увеличение объёма всех секторов.

Увеличение жидкости в сочетании со снижением в ней электролитов (гипоосмолярная гипогидратация).

Избыточное введение воды. Избыточное введение вазопрессина (АДГ), опухоли мозга. Почечная олигурия на фоне введения салуретиков и ограничения введения солей. Голодание при чрезмерном введении воды.

Требует коррекции только почечная форма. В тяжёлых случаях использование аппарата «искусственная почка» (с учётом возможной трансформации с гипер- или гипоосмолярную форму).

Увеличение объёма внеклеточной жидкости, проявления гиперволемии, отёков. Гемодилюционные: снижение эритроцитов, гематокрита и белка. Изоосмия внеклеточной жидкости, при поччной патологии в зависимости от дополнительных условий может приобретать проявления гипер- или гипоосмолярной гипергидратации.

«Водное отравление», т.е. эквивалентное увеличение жидкости и электролитов (изоосмолярная гипергидратация).

Избыточное введение изотонических растворов. Острое нарушение выделительной функции почек.

Принципы коррекции

Общие клинические и лабораторные проявления

ПАТОГЕНЕЗ (сущность основного патогенетического фактора)

ЭТИОЛОГИЯ

Дата добавления: 2015-05-10